“日照暖心保”第三期，今天正式上线！

11月16日

市新闻办举行新闻发布会

日照市普惠型商业补充医疗保险

“日照暖心保”（第三期）

今天正式上线

每人每年109元最高赔付限额为350万元

参保无门槛

不设年龄、性别、职业、既往病史等限制条件，实行无差别保障，执行相同的保费标准、报销比例。

保障内容

紧密衔接基本医疗保险，将基本医疗保险统筹范围外的住院费用、特定高额药品和罕见病药品（特殊食品）纳入保障范围，实现医保目录内、外保障广覆盖。

医保个账全家共济

参保职工可使用医保个人账户资金为自己和直系亲属投保缴费，最多可为11人投保缴费。

五大重点升级

一是投保人群更广。除我市基本医疗保险参保人员可购买外，今年将投保人群放宽到参加山东省内其他统筹区基本医疗保险，在日照市工作的单位职工或在校学生，实行无差别保障。保障期的退役军人及新生儿可在参加我市基本医疗保险时同步投保。二是投保更加优惠。保障期间的新生儿，其父母均已参保“日照暖心保”（第三期）且按时参加我市城乡居民基本医疗保险的，自出生之日起免参保自动享受“日照暖心保”（第三期）保险待遇。三是免赔额更低。责任一和责任二的免赔额由之前的2万元降为1.5万元，预计获得理赔的人数将实现翻番。四是报销比例更优化。考虑免赔额降低、获得理赔的人数增加等因素，责任一的报销比例调整为60%，责任二调整为分段报销，既保障了费用较低的参保人群，实现受益面扩大，也重点保障了重大疾病患者。

五是特定高额药品和罕见病药品（特殊食品）目录扩增。由之前的31种扩充至33种，并将根据国家药品目录调整适时动态调整。

问

刚才提到了第三期“日照暖心保”的方案升级，能详细介绍一下有哪些待遇保障内容吗？

答

“日照暖心保”作为政府指导的惠民保险项目，旨在有效发挥商业医疗保险的补充保障作用，进一步减轻群众就医负担。第三期保费仍为109元，最高赔付限额为350万元，主要有以下四大保障内容：

一是基本医疗保险政策范围内的住院及门诊慢特病费用，保障经基本医疗保险、大病保险、医疗救助等相关政策报销后由个人负担的部分（不含异地个人首先自负部分），年度累计起付线为1.5万元，报销比例为60%，上年度未超过免赔额且本年度续保的参保人员提高2个百分点。每人每年限额100万元。二是基本医疗保险政策范围外的住院费用，保障住院发生的合理治疗所需乙类自付及全额自费费用。其中，住院发生的药品、医用耗材、医疗服务项目费用，最高纳入额为我市医保支付标准的3倍；我市无医保支付标准或异地就医无医疗费用明细的，按照个人负担费用的60%纳入保障。年度累计起付线为1.5万元，超出起付线部分实行分段报销，最高报销比例达50%。每人每年限额100万元。三是特定高额药品费用，保障21个用于治疗恶性肿瘤及白血病等疾病的高额药品费用，年度累计起付线为1.5万元，报销比例为60%，每人每年限额100万元。

四是部分罕见病的指定药品（特殊食品）费用，保障12个用于治疗罕见病的药品（特殊食品）费用，年度累计起付线为1万元，报销比例为70%，每人每年限额50万元。

问

“日照暖心保”（第三期）运行进入了新阶段，监管部门将如何强化监管引领，推动保险公司进一步提升服务质量？

答
作为保险业监督管理部门，始终坚持“稳增保障、控降风险、保险为民”监管理念，着力开展“保险增量、风险减量”行动，坚定不移地推动保险行业服务多样化健康保障需求。经过两年的运作，“日照暖心保”已取得初步成效。下一步，将从三方面进一步提升保险机构服务质效：一是规范市场行为。指导承保机构依法合规开展“日照暖心保”的宣传和销售，持续营造“日照暖心保”产品良好的发展环境，推动承保机构自觉维护市场秩序，切实维护消费者合法权益。二是强化日常监测。加强对“日照暖心保”运行情况的监督监测和分析研判，定期对承保机构进行评估，指导承保机构加快形成并落实基本服务标准，提高人民群众的获得感和满意度。

三是提升理赔服务。督导承保机构不断提升“日照暖心保”理赔服务水平，畅通纠纷调处渠道，对于参保人的合理诉求，本着从实、从严、从快的原则依法进行处理，对于承保机构不担责、不作为的情况将依法查处。

问

能否简要介绍一下“日照暖心保”（第三期）具体由哪些保险公司承保，接下来共保体公司将怎么样在“日照暖心保”（第三期）工作中协同发挥作用？

答
“日照暖心保”（第三期）是在市医保局的指导和国家金融监督管理总局日照监管分局的监督下设计发布的，具体由人保财险日照市分公司首席承保，同时联合太平财险、国寿财险、阳光财险、中国人寿、太平洋财险、平安财险和大地财险、渤海财险共9家保险公司共同承保。一是发挥优势，合理分工。在认真总结前两期“日照暖心保”推广工作中成效与问题的基础上，按照突出重点、全员参与的原则，各共保体公司积极发挥网点优势和员工直面客户的优势，每家单位都将配足配齐服务团队，耐心为市民做好问题解答和宣传参保等服务。二是沟通常态，措施到位。共保体成员将定期、不定期组织开展沟通会、协调会、研讨会，及时发现问题、解决问题、总结教训、推广经验，日照暖心保工作专班已经成立了项目的舆情组、统计组、宣传组等功能小组，明确了各功能组的工作职责，从而保证项目推进的同步性、规范性。共保体公司将积极组织开展“进乡村（社区）、进机关、进企业、进医院、进学校”的五进活动，确保将“日照暖心保”的推广工作落到实处，抓出成效。

三是全程追踪，督导跟进。为保证共保体各方共同做好“日照暖心保”（第三期）参保工作，共保体将全程追踪，按照推广分工及时通报推广进度，并进行相应督导帮扶。

来源：日照日报

记者：吴昊

编辑：王晓菡

审校：丁晓丽‍‍

责编：王宗敏
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