数字强省宣传月·我们的头条 | 日照市医保局：数智赋能开启双通道药品待遇“智治”新模式
为认真贯彻落实2024山东数字强省宣传月活动要求，全面营造数字强市建设浓厚氛围，日照市组织开展“我们的头条”数字化典型案例宣传推介活动，聚焦数字政府、数字经济、数字社会、数字基建、数据要素等领域，征集各级各有关单位最具特色、最有特点、最具代表性的数字化应用案例、智慧场景，打造“一单位一个头条案例”“一区县一批亮点场景”，推介展示数字日照建设成果。
一起来看看吧
↓↓↓
日照市医保局：数智赋能开启双通道药品待遇“智治”新模式
为了进一步优化双通道待遇审批流程，方便广大患者，日照医保率先在省内启动了国家谈判双通道药品管理系统建设工作，探索国家谈判药品“双通道”管理政策，强化监管，防范风险。以保障医保待遇享受为主线，建立保障参保人全要素协同的闭环服务管理体系，通过医生端、医院端、药店端和医保端的四端协同，全场景业务覆盖从参保人的“双通道”待遇备案到处方开具再到药店结算购药，实现管理规范化、流程标准化、监管数字化、服务精细化。
“双通道药品管理信息系统”（以下简称“双通道系统”）提供了一个体系、三个子系统、五套核心业务流程的“135”全新数字化治理提升解决方案。构建一个由双通道药品责任医生、定点医疗机构、医保经办机构，定点零售药店共同参与，各方紧密协作的一个全流程体系。制定“待遇经办管理医保经办子系统”“智能监管审核医院端子系统”“用药跟踪药店端子系统”三个子系统。以“双通道药品待遇申请”“精准控费”“处方审核流转”“病人用药结算”“防药品二次销售”为主的五套业务流程。建立全流程信息支撑的国家谈判“双通道”药品“三精”管控体系，实现对药品的精细管理，患者的便民高效精益服务，基金的精准控费。
在既往手工模式下，参保人在特药待遇申请和用药上存在“多头跑、来回跑”等问题。“双通道系统”上线后，实现了待遇申请档案电子化及全流程信息化支撑，参保人在就诊医院即可由责任医生发起用药申请，系统智能审核材料合规性，实现线上审批，患者不再需要前往医保经办机构办理，通过信息化“让数据多跑路，百姓少跑腿”，实现了“不见面审批”，大大提升了参保人在医疗保障公共服务上的体验感和满意度。
“双通道系统”上线后，处方可实时流转至患者指定的特药定点药房，患者至定点药房购药时，不再需要核实纸质处方医生签名和纸质待遇证，医院端子系统首次审核、复核流转至药房端子系统，零售药店药师一键调出患者待遇情况、电子处方、用法用量等，通过患者身份验证、人脸识别，验证是否为本人，再选择流转至药房的电子处方副本自动生成订单，用药过程更加透明，处方查验更加便捷，进一步压缩了各方违规空间，保障用药真实性问题。
“双通道系统”为每类双通道待遇设置了相应的适应症准入条件并需逐一确认符合，同时为每一位患者建立个性化用药模型，以此进行全程的用药追踪，通过规则计算引擎和数据的动态评估，判断患者用药合理性，实施用药限制，避免不符合规则的处方开具和药品流转，从而在封顶控制的基础上，更加精细化的管控每一位个体用药行为，实现了差异化、精准化的医保费用管控。
截至目前，该系统已成功覆盖了日照市13家定点医疗机构，348名责任医师、36家定点零售药店，有效管理296个高值谈判药品，累计建立待遇4.59万人次，累计报销26.91万人次，医保基金累计支出金额8.49亿元，触发规则2.57万次。
更多精彩，未完待续