围观台湾这家中心预防内瘘穿刺针脱出的方法
作者：爱·多多
编辑：清修 禅定 爱·多多
“坚持原创的公众号不到7%，感激遇到你”
这是【我们是平凡人】第237篇原创文章
全文阅读约大概需4分
听说，又有透析中心发生了严重严重严重严重狠狠狠严重的脱针事件......
小编听说时，也只能一声叹息......
前些日子有老师联系我，问：多多老师，请问您有穿刺针脱出的照片么？
呃......
我当时的回复是：“貌似手机里没有，发生穿刺针脱出应该都忙着去处理了吧，应该不会第一时间掏出手机拍照......”
回复完这位老师后的几个月间，我，竟然，真的真的有收集到一些图片，只不过场面过于惨烈，不便展示，大家可以脑补一下......图片多是地面或透析设备上大摊的血迹......
就如同我刚刚说的那样，第一时间，作为护士，我们很难拿起手机先拍摄留念，而是仓皇失措地应对所发生的紧急事件。
可是，
面对仓皇这个词，总觉得很贴切
面对应对这个词，总觉得缺点什么
面对护理风险（不良事件），因为发生相关风险的复杂和多变性，我们很难做到完全避免，可是有些风险事件的发生，我们真的要好好反思，到底是完全不可控还是我们有哪些环节没有做到位。
之前我们曾经发过一篇文章《预防内瘘穿刺针脱出的12条建议》阅读量也很高，建议新关注的朋友去搜索一下，也看看，重复的内容我这里就不再多说。
点击图片可直接跳转到上文
多多本来想从12个中选择一下个人认为临床欠缺的环节进行标红，结果发现基本都会被选红，于是默默还原成蓝色，只选择了一个全员培训掌握。然后轻叹一口气，任重道远，同志仍需努力。
细数这些条，有哪些没有做到？如果有很多都还有缺陷...那么“恭喜”你，你负责的肾友脱针发生风险机会大大滴......
有老师说，咱们不是还有机器的压力监测嘛......但，平心而论，目前的透析机器设备从厂家角度来说很难对微小压力波动给予及时的报警，虽然有些透析机品牌目前设计了诸如静脉压的“不对称报警界限”等策略，但从临床反馈来说，依然不敢说可以完全信赖机器，等待报警的出现......临床上出现大的脱针也依然是相对延迟的反应，小的渗漏或者似断非断也不一定会有报警出现，即便出现了报警，仍极有可能被忽略（可能报警了，护士一按消音键就没有了）关于此话题，本篇不进行深入讨论，后续会专题展开讨论。
这里强调一句，发生了这个“血溅四方”的事件，别习惯性让机器背锅！
其实该多反省：每小时巡视的过程是否敷衍了事，只是记录一下数值甚至连看都不看照抄前面的数值？是否真的理解了重视压力趋势变化的意义以及记录肝素剩余量的意义，是否能再每次巡视的时候去认真查看管路各接口连接处是否紧密......有多少护士老师会每小时巡视的时候再去触摸一下胶布给予与皮肤贴合的辅助......
我们还要思考：巡视的频率是否达到？甚至有的护士老师从上机到下机中间从不再看通路及体外循环的情况......想一想，有多少次直到下机掀开治疗巾才发现内瘘渗血一塌糊涂？又有多少次是患者在大喊：“护士，这里渗血了！！！”
护士心中是否意识到治疗过程中的每个环节都很重要？为什么要全程可视化？那个用治疗巾的覆盖胳膊这一多年亘古不变的陋习为啥就不能改改？有时候在埋怨胶布不粘的时候，有没有先想一想穿刺贴胶布的受，消毒液待干的环节有没有被习惯性的省略掉了？？那么着急着穿刺急着粘贴？抢那几秒的时间能干嘛？
还需要思考：对肾友心理行为是否评估到？那些躁动的、那些抑郁的、那些经济困难的、那些久病亲情正在接受考验的、那些通路受阻的......可能他们在某一个时间段，都或多或少会有钻牛角尖的时候，也有或暴躁（自我拔针）或平静（偷偷剪断）选择这样“离开”得到赔偿不拖累家里的......
本图片来源于聊天群，向图片摄制者表示感谢！
好多个为什么，我知道答案，但我不能理解。
不要真等到事情发生才说后悔，也不要让别人从你的身上吸取教训......
前段时间，有一个很可爱的女孩子和我聊天，因为帽帽的脱落导致......
这种清单管理的方式其实在很多地方可以应用，把流程细化量化，
清晰明细管理内容
清单执行检查考核
追溯整个管理过程
今年年初的时候，我们公众平台曾经分享过几期“台湾游”，其实我们在后台看见的数据，点击率并不高......在和很多老师聊天的时候也发现，即便点击进去看那几篇推文了，她们也忽略了里面很多的内容，比如：【血管通路护照】、【水处理间的灭火设施】、【对于火灾预防的管理】、【透析肾友入科指导内容的分期落实】、【预防穿刺针脱落的临床办法】、【双高通治疗模式在台湾的应用】......
很多老师读文章其实有点囫囵吞枣，台湾行并不是游记，里面很多内容细细琢磨其实都可以给我们的工作带来帮助。
我们就穿刺针脱出这个话题来还原一下台湾中山大学附设医院护理组的做法：
因为该院曾发生多起脱针事故，其他医院也不断有类似情况的报道，所以该科室的护理长组织护理人员进行分析。最终，大家的目光聚焦在巡视环节【说明一下，很多事情的发生不能单一的认为是人的问题，人为因素只是在不良事件中占很小的一部分，大多数不良事件是因为管理流程问题所致，当然，这里的人员执行力是另一方面问题】
黑猫白猫，能抓住耗子的就是好猫
清单管理，能够不再脱针的方法就是好方法
自从该中心启用图片清单管理模式后，未再发生穿刺针脱出事件。这就是流程优化执行后的获益......
参照这个模版，我们进行了还原：感谢乐无忧老师的鼎力支持
图片拍摄：乐无忧 图片文字：爱·多多
导管患者进行同样处理，拍照并标注
护理人员需每小时巡视时按照表单进行逐项核对，每小时巡视单上进行签字确认。
记不住，没关系，
清单管理来提醒，你如图照做即可，
事情虽繁琐，但总比出了事情出了人命再后悔强！
—THE END—
作者丨爱·多多
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