透析中吃还是不吃，这是一个问题......
作者：清修 禅定
编辑：清修 禅定 爱多多
平凡的世界一群平凡的人，
用心认真讲述血透的故事。
01
吃与不吃如何“选”
在接受血液透析治疗的患者中，低营养状况和蛋白质-能量营养不良（PEW）是常见的问题，营养不良往往也意味着预后不良。
但是，如何改善营养状况？
患者在透析治疗期间，吃与不吃的问题，似乎一直困扰着各地的血透医护们......
我们中心不允许患者吃饭，因为会低血压
我们中心鼓励患者适当吃饭，因为血糖维持好，不容易低血压
......
针对这些问题，国际肾脏营养与代谢学会的工作组总结了一些正方与反方的证据，也许，一些治疗策略与护理措施的改善，将更有利于血透的患者......
一般来说，
大家讨论的主要观点就如这张表中所描述的内容。
02
笑看正方如何“言”
1、治疗期间的营养支持可以提高饮食的摄入量。
首先， HD是一种分解代谢过程，每次HD治疗过程大约会造成10~12克氨基酸和几克肽类物质被移除。反复暴露于这种刺激中可能会导致蛋白质质量和功能的损失。
其次，低蛋白血症可能是蛋白质能量摄入不足或炎症反应的结果。
在透析患者中，因为治疗本身的分解代谢的性质，矛盾将更为突出，因此，患者对于蛋白质以及能量有着更高的需求。
美国一项针对36757名患者为期5年的临床研究提示，随着时间推移，膳食蛋白质摄入量（以nPCR表示）与血清白蛋白增加的可能性呈正相关（如图）。
因此，我们可以认为，通过提供更高的蛋白质摄入量可以改善患者的PEW并纠正低蛋白血症。
但是，尽管我们认识到了PEW与透析患者死亡率之间有很强的相关性，但许多HD患者并没有达到蛋白质摄入量为1.2g / kg / day的建议。
最常见的原因可能是缺乏 / 错过进食时间以及过度的限制性的肾脏饮食。
所以在HD治疗期间提供适合的膳食将可能增加患者的总体摄入量（但不是替代在透析治疗之外的饮食摄入），对于容易有早期饱腹感的患者可能将更加适用，从而更好的达到蛋白质摄入的要求。如果我们能有效的提高透析患者的血清白蛋白水平（达到4.0g/dL以上），可能会挽救更多患者的生命。
2、在HD治疗期间提供营养可以改善营养指标和生活质量
在HD治疗中，存在着与之相关的急性蛋白质分解代谢。因此，在治疗期间提供的膳食和其他营养支持，在提高了总摄入量的基础上，可以在HD治疗中维持循环和细胞内的氨基酸水平，阻止蛋白质氨基甲酰化，避免因此导致的蛋白质破坏及合并症（特别是与心血管疾病相关的疾病）的发生。
给予长期的透析治疗中的营养支持，可以增加患者的脂肪和瘦体重，可改善机体功能、炎症因子、生化指标等（如白蛋白和前白蛋白水平），综合的主观状况评估将有更好的表现。因此可能会因此而改善患者的生活质量。
3、透析食物摄取的额外好处
在HD治疗期间提供营养支持还有更多的获益。
如果透析中心在允许患者治疗中进食的基础上，配备营养师进行指导，那么患者将在这样的教育指导中获益，他们的血糖控制、水钠控制等将更加规范，可以选择更加适当的食物，提高蛋白质摄入时相关的磷结合剂使用将更加规范等。
这里，有了营养师的支持，我们还要考虑多一些，比如正氮平衡与负氮平衡的问题：
根据透析患者蛋白摄入，我们将之分为四类患者。
那给予患者足够的蛋白摄入就可以天下太平万事大吉了么？
答案是非也，非也。
这里还有两项关键的因素在内：
第一个因素，是在蛋白质摄入合理下，还要注意热量的摄入，大卡与千焦，我们要给患者算食物摄入的热量，从而达到正氮平衡，有些患者蛋白摄入够了，但是热量不够，患者营养情况改善不明显，反而热量及蛋白质同样的达标下，营养是正氮平衡的，可是单纯蛋白摄入量够热量不够，还是有负氮平衡的可能。
第二个因素，是血磷的变化，往往营养不良的患者又一大因素，有文献提出，低血磷的死亡率远远比血磷正常的患者的死亡率低。
综合的主观状况评估将有更好的表现，从而获得更好的透析治疗依从性，进一步将减少住院率、增加患者对透析治疗的满意度。
4、在HD治疗期间提供营养补充剂与降低死亡率相关
多项针对透析中口服营养（IDON）的观察性研究及回顾性研究均提示，接受口服营养的患者具有较低的死亡率。
03
听听反方如何“辩”
1、血流动力学不稳定
限制透析中进食最常见理由是可能造成血液动力学不稳定。
进食会导致总外周阻力（TPR）降低以及内脏和肝脏血流的增加。
在健康的成年人，TPR的这种降低会被心输出量的增加所抵消，这种增加主要由胃和其他升压反应导致。
血液透析对血压的潜在影响（BP） 随着总外周阻力（TPR）的降低，相对血容量（RBV）降低导致血压下降。注意同时摄入咖啡因的假设情景，例如通过喝咖啡，维持或甚至增加血压。
但在某些人群中，如老年人，糖尿病患者、有自主神经功能障碍患者，这种增加可能不足以抵消TPR下降导致血压下降。同时由于血容量的不足可能会恶化TPR降低与心脏补偿之间的平衡，这在透析清除水分的过程中更容易出现。
所以，对于透析中进食的担忧，是因为伴随进食而来的血压的任何额外的下降，血压下降可能加剧患者在HD治疗期间的常见不良事件，包括肌肉痉挛、头痛和恶心。如果这些症状足够严重，则可能导致治疗时间缩短，导致透析剂量的减少......
同时，随着血压下降，即使患者没有明显症状，也可能会加重包括心脏、大脑和小肠在内的易感器官的缺血状况。由于同时出现的心率增加以及舒张压下降的可能性，心脏可能对餐后缺血更加敏感。
Meyring-Wosten等人也报告透析中低氧血症及炎症与全因住院和死亡率有较高的相关性。因此目前的欧洲最佳实践指南建议，在HD治疗期间进食的好处和风险应该与病人的营养状况相权衡。
2、透析中进食在胃肠并发症发生中的作用
限制透析中进食的第二个常见原因是出现胃肠道症状的风险。
一些胃肠道并发症，特别是腹痛可能是因为肠道血流量减少以及对消化道的供氧减少所致。
但是，在一些针对其他血流动力学不稳定的患者群体的研究中，有证据表明提供营养支持可能改善肠道组织氧合、维持其屏障功能......
所以目前并不认为透析过程中的进食应该被放弃或被限制。而且在临床工作中，大多数患者在治疗时进食期间，不会因此导致腹部症状加重。
3、透析中进食可能会减少溶质去除
也有人提出，允许患者在HD治疗期间进食，可能因为消化道中的血液再分布或者由于相关症状的发生而治疗时间缩短，导致溶质清除的效率下降。
在国外的2项研究中，作者发现在治疗过程中患者进食，会造成该次治疗的尿素清除降低。
也有学者认为，单纯用尿素清除率来评价透析效率，是否真的合理呢？所以有必要进行进一步的研究，以确定治疗过程中进食在溶质去除中的影响。
4、与透析中进食有关的其他顾虑
当然还有一些额外的担心：
如高血糖和反应性低血糖
因为血流动力学改变导致的潜在的通路损害
工作人员工作量的增加
食材受微生物污染的卫生问题
增加治疗成本的财务限制等......
曾经有报道在透析期间进食时会引起窒息或误吸，并因此导致诉讼的发生......但是应该认识到，在透析中心发生误吸的风险并不高于住院患者进食时的风险。
04
给点进食“小”建议
1、治疗中的进食应该个体化
现在是一个个性化或精准医学的时代，患者在HD治疗期间进食的风险和益处可能因人而异。
因此，我们作为临床工作者，需要认识到个体化的重要性，比如患者本身的血流动力学状况，是否存在植物神经功能受损......评估患者，了解患者是个花时间的过程......
但很遗憾，许多透析中心的默认做法是采取“一种方法适合所有人”的政策......所以，这是我们需要改变的地方......
2、应该说，“吃”是一个笼统的术语。
关于“吃”，小编认为，应该至少包含三个方面：
什么时候吃？
吃什么？
怎么吃？
在HD治疗过程中进食，一个很重要的关注点是，什么时间吃。透析的第一或第二小时提供膳食，与透析治疗后半程进食所带来的对血流动力学的影响程度是不一样的，这更多的应该与进食时已经完成的超滤量相关。同时，患者治疗前最后一次进食的时间，也可能会有一定的影响。
关于吃什么，这与食物本身的性质相关，包括它的分量大小、所含的营养成分、食材的温度等相关......总之应该合理选择，尽可能使这些营养来源能最大限度的发挥作用，不能因为吃的东西选择不当，而增加风险......
关于怎么吃，就是进食时候的体位、是否自己能完成、是否需要磷结合剂等等问题。
关于“吃”这个问题，
国际肾脏营养与代谢学会做出了一些建议：
3、与HD治疗相关的情况
影响HD过程中血流动力学反应的因素很多，除了食物相关因素外，超滤率、是否因进食而调整了超滤量等都相关；在处方设置及调整的时候应该合理对患者进行评估，尽量减少血液动力学不稳定性或其他不良事件的可能性。
应该说，在HD治疗期间提供膳食或营养补充剂是改善营养的有效策略，透析过程中的营养补充应被视为血液动力学稳定患者的标准护理实践的一部分。从卫生经济学的角度分析，如果患者营养状况得以改善，那么将会降低基本治疗的成本。
05
评估学习清晰“判”
在实际工作中，我们需要不断评估与学习：
在治疗期间和之外的营养支持之间的比较
对不良事件的实际发生率的理解
这种治疗的临床益处
膳食/补充剂组合物的益处和风险的影响
以及可能影响安全的患者特征
......
通过个体化的回答这些问题，系统地收集有关透析期间饮食相关不良事件发生频率的数据，帮助组织制定以证据为基础的策略，用以改善患者预后。
—THE END—
作者丨清修 禅定
✨来源：清修 禅定 ：佛系转业小军医
✨参考文献：Eating During Hemodialysis Treatment：A Consensus Statement From the International Society of Renal Nutrition and Metabolism. Journal of Renal Nutrition, Vol 28, No 1 (January), 2018: pp 4-12
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