编辑：清修 禅定 自娱自乐 我是泡芙
平凡的世界一群平凡的人，
用心认真讲述血透的故事。
想把护理工作做好，仅靠经验和感觉是不行的。
在行业飞速发展的今天，越来越多曾经流传的经验已经被质疑、否定，这就是循证护理在中国的深入和发展。
比如：
CVC导管口可不可以酒精消毒？
CVC导管口是用棉签还是棉片消毒更好？
CVC导管采血是弃血2ml还是5ml还是10ml？
这些问题的提出，都需要我们寻求一定的证据来支持，可以更规范和安全地进行我们的日常护理行为，这也就是循证护理存在的意义。
通俗一点说：“就是凡事不能随意做，要有事实、有依据地进行”。
透析过程中穿刺针脱出在临床并不常见，但也绝不罕见，一旦出现就是非常严重甚至是致命的事件。
预见性护理也是我们目前所提倡的，设想到每一项操作及环节可能出现的所有问题，并且针对性制定措施并监督落实，以期减少不良事件发生，提高护理质量，保护患者医疗安全，这是我们最最基础的目标！
有幸听了北京大学第一医院血透室陶珍晖护士长的两次课，受益匪浅，截取授课内容其中的一段【如何预防内瘘穿刺针脱出的12条建议】，经平台推送给大家。
在陶老师授课基础上，我们对关键点进行解读，并加入了一些个人临床体会，希望大家能够和多多一样有所收获！
在此，特别感谢陶老师的授权及分享。
01
关于第一、二条建议：
知信行，一件事情推行，首先要全员重视，全员掌握。
碘伏消毒穿刺点后，按照操作要求一定要待干后再进行穿刺（消毒液待干的目的最主要是有效杀灭病原菌，不可使用干棉签将穿刺区域擦干）。
穿刺后粘贴胶布固定，如果未待干就穿刺固定，沾有消毒液的皮肤会导致胶布的粘性下降。
粘贴的胶布要足够长及宽，范围要足够大。粘贴胶布时，边缘应紧贴皮肤，不应翘起，以免与治疗巾粘连，打开治疗巾时导致意外。
强调消毒区域待干后固定。
02
关于第三、四条建议：
附图：
关于这幅图片，并不是指蝶形固定是错误的，而是图片中蝶形固定交叉的那一条胶布不够长（交叉固定在了胶布上），导致整个固定存在问题。
提倡“环臂”固定法，夹子统一位置，管路疏松固定。
一定明确夹子统一放在固定的位置，避免问题发生时（需紧急阻断时）现找夹子，同时更应该明确告知患者，治疗过程中穿刺手臂的注意事项，避免随意、过度移动导致意外（血肿、渗血、脱针等）。
03
关于第五条建议：
这一条，是我们常常忽视的。
当治疗过程中，出现需要调针（动脉流量不佳、静脉回路高压），我们会分析是否是穿刺针位置的原因，那么如果进行穿刺针调整后，请一定记得更换胶布。
因为，此时胶布（使用后再揭开）的粘性会大大下降。
强调胶布不可重复粘贴使用。
04
关于第六、七条建议：
全程可视范围进行监测。
当治疗过程中，护士一般每半小时或一小时巡视一次，而这半小时之间可能会发生任何问题。
当患者的通路在我们视线可见范围时，有情况（渗血、针脱出等）护士可以立刻反应，同时患者也可观察到自己的情况有无变化而及时通知。
同时，每半小时或一小时的巡视，也绝不仅仅是抄抄机器上的数据那么简单。
要根据记录的压力趋势来分析体外循环的凝血和通畅情况，要查看穿刺部位的情况是否良好（有无渗血、胶布固定是否松动、针是否有部分脱出现象等），所以，通路情况也是我们巡视的重点。
当然，确实会有患者要盖得严严实实，因为怕冷，那么我们就需要加大巡视的频率及力度。可以做通工作的，那么还是尽量讲清楚，患者如果理解一定会积极配合的。
强调定时巡视不是形式，不能敷衍。
05
关于第八条建议：
推荐使用风险评估表。
除了基础的措施做到以外，可对照量表来评估患者是否存在高危风险。
高龄患者往往不能意识到自身发生的问题，需要加强巡视力度及护理措施。
意识障碍的患者（躁动）大大增加了针脱出的风险。
透析中出现急性并发症（低血压、低血糖）等事件时，患者往往会大汗淋漓，此时应关注胶布粘性的丧失、固定能力的下降等情况导致的风险。
强调按照科室统一固定方法进行有效固定。
06
关于第九、十条建议：
当静脉压力报警时，部分临床护士不是第一事件查找报警原因（血管通路是否在位良好），而是消音-复位-血泵运转。
正确的报警处理步骤是：消音-检查-复位-继续治疗，故障或报警不能排除时应终止治疗或采取其他对应措施。
当按start键时，机器会默认目前为正常状态，那么如果此时穿刺针稍微脱出一点，斜面外移，根据针位移不同状态可能会有血肿或失血风险。
所以，建议正确设置静脉压报警范围，这样一旦压力超出报警限值，就会报警提醒护理人员检查通路，及早发现脱针的风险。
强调不可人为调整扩大报警界限！
07
关于第十一条建议：
穿刺针的脱出（包括完全脱出或部分脱出），要明确的一件事是：机器的静脉压监测系统不一定会立刻出现报警。
因为各种原因导致干扰警报（如回路阻力增加，压力下降未达到报警阈值时），机器可能就不报警。那么根据血泵速度，一分钟可能会失血200m以上，因此，护理人员不可以过分依赖机器的监测而忽略巡视。
强调不可过分依赖机器报警提示！
08
关于第十二条建议：
在穿刺针周围可使用漏血相关的探测仪器。
类似于婴儿嘘嘘提醒，当探测到湿度变化时可发出悦耳音乐，提示更换尿布。
渗液、渗血都会触发报警，如果出汗多可能也会出现误报警。
所以，还是强调不要依赖仪器设备的警报。
全员培训不可少，资料齐备做宣教，
胶布粘贴范围大，待干穿刺再粘好，
环臂固定要宽松，蝶形固定翼牢靠，
两种方法都可行，选择一种来仿效。
中途调针有可能，更换胶布别忘掉，
通路遮盖藏隐患，全程可视风险小，
巡视不可是形式，通路检查也重要，
量表评估查隐患，提前干预不可少。
压力报警先查看，排除原因再治疗，
报警设置要合理，趋势分析须尽早，
脱针也许不报警，不可全靠机器报，
穿刺周围测漏血，貌似费用不会少。
细节管理来预防，规范操作质量高，
我给建议您思考，有用就给赞个好。
文：爱多多、小安心
—THE END—
作者丨爱多多
作者 | Terry Tao
☀️来源：爱多多，喜欢咖啡喜欢猫，喜欢以讲故事的方式聊专业。
Terry Tao ，陶珍晖，北京大学第一医院血液透析室护士长。
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