编辑：清修 禅定 爱·多多 净化堂主
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2019年11月28日
“临床实践指南包括旨在优化病人护理的建议，这些建议是通过对证据的系统审查和对替代护理方法的利弊进行评估而得出的。”📚 📚
美国国家肾脏基金会（NKF）和营养与饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics）合作完成了为慢性肾脏疾病患者制定的临床实践营养指南。该指南是对于2010版的KDOQI营养指南进行了更新，以评估、预防和治疗蛋白质能量消耗、矿物质和电解质紊乱以及其他与慢性肾脏疾病相关的代谢并发症。目前，该指南还属于“征求意见”阶段，小编们将摘要部分翻译，分享给大家。
这份临床实践指南的文件基于截至2017年4月的最佳证据（证据审查包括截至2017年4月发表的文章。共识意见声明使用了2018年8月之前发表的文献。）指南编辑委员会指出：该指南的目的是提供信息和协助决策。它并非用来定义一种护理标准，也不应该被解释为一种标准，也不应该被解释为一种排他性的治疗方法。临床医生应考虑实践中的不可避免的一些变化，评估在任何特定临床情况下应用这些建议的适宜性。
1 营养评估
1.0.1 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，应考虑至少每两年进行一次常规营养筛查，目的是识别那些有蛋白能量消耗风险的人群。（观点）1.0.2 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，有限的证据表明，应使用一种工具来识别那些有蛋白能量消耗风险的人群。（2D）1.0.3 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，应由注册营养师（RDN）或有同等资质的人，每年或按照营养筛查的建议频率进行一个全面的营养评估（包括但不限于食欲、饮食摄入史、生化数据、人体测量、和以营养为重点的全身体检），这项评估至少应在开始透析的前90天进行。（观点）
1.1.1 对于维持性血液透析的成年患者，我们建议使用生物阻抗，最好是多频生物阻抗（MF-BIA）来评估身体成分。理想情况下，生物阻抗评估应在血液透析结束后至少30分钟或更长时间后进行，以便机体体液的平衡。（2C）1.1.2 非透析或进行腹膜透析（PD）的成年CKD患者，没有足够的证据建议使用生物电阻抗来评估身体组成。（2D）1.1.3 在CKD 1-5D期及肾移植后的成年患者中，在可行的情况下使用双能X线骨密度仪（DEXA）是合理的，尽管受到体积状态的影响，但它仍然是测量身体组成的黄金标准。（观点）
1.1.4 对于CKD 1-5D期和肾移植后的成年患者，合理的做法是在第一次就诊时就考虑结合体重/BMI来评估身体成分，并定期监测整体营养状况。（观点）体重/体重指数的监测频率和身体成分评估
1.1.5 对于临床稳定的CKD 1-5D期和肾移植后的成年患者，定期测量体重和BMI，并根据需要监测体重/BMI和身体成分的变化是合理的。（观点）
体重的评估
1.1.6 在CKD 1-5D期和肾移植后的成年患者中，由于缺乏标准的规范，因此由营养师或医生根据临床判断来确定测量体重的方法是合理的（如实际测量的体重、体重变化的历史、连续的体重测量、对可疑的水肿、腹水等进行调整等）。（观点）
身体质量指数（BMI）是预测死亡率的指标
1.1.7 在接受PD治疗的CKD成年患者中，我们认为体重不足（基于BMI）可以作为较高死亡率的预测指标。（2C）
1.1.8 在接受MHD治疗的CKD成年患者中，我们建议使用超重/肥胖状态（基于BMI）作为较低死亡率的预测因子，而使用体重不足状态和病态肥胖（基于BMI）作为较高死亡率的预测因子。（2B）1.1.9 在CKD 1-5期的成年患者中，使用体重不足状态（基于BMI）作为较高死亡率的预测指标是合理的。与超重或肥胖状态（基于BMI）相关的死亡率风险并不明确。（观点）1.1.10 在CKD肾移植后的成年患者中，将体重不足和超重/肥胖状态（基于BMI）作为较高死亡率的预测指标是合理的。（观点）1.1.11 在CKD 1-5D期和肾移植后的成年患者中，除非BMI非常低（<18 kg/m2），否则仅靠BMI，不足以诊断为PEW。（观点）
1.1.12 在CKD 1-5D期（1B）和肾移植后的成年患者（意见）中，在无水肿的情况下，我们建议使用皮褶厚度的测量来评估体脂情况。
1.1.13 在CKD 5D期的成年患者中，我们建议可以用腰围来评估腹部肥胖，但这个评估随时间变化的可靠性较低。（2C）1.1.14 在患有慢性肾病进行MHD的成年患者中，我们建议使用锥度指数来评估营养状况，并作为死亡率的预测指标。（2C）
1.1.15 在CKD 5D期的成年患者中，虽然从饮食中摄入非常高或非常低的肉类和/或肌酐补充剂将影响测量的准确性，我们仍建议使用肌酐动力学来估计肌肉质量。（2C）1.2.1 在CKD 1-5D期和肾s移植后的成年患者中，标准化蛋白分解代谢率(nPCR)、血清白蛋白和/或血清前白蛋白等生物标志物被认为是评估营养状况的辅助工具。但是，由于它们受到非营养因素的影响，它们不应单独作为评估营养状况的指标解读。（观点）1.2.2 在进行维持性透析的成年患者中，血清白蛋白可作为住院和死亡率的预测因子，其低水平与高风险相关。（1A）1.3.1 在CKD 1-5D期的成年患者中，当基线数据（先前的测量）可用于比较时，我们建议将握力作为一种治疗措施实施后的蛋白质能量状态和功能状态的指标。（2B）1.4.1 在CKD 1-5D期和肾移植后的成年患者中，在可行和有意义的情况下，使用间接量热法测量静息状态下的能量消耗是合理的，因为它仍然是确定静息状态能量消耗的金标准。（观点）
1.4.2 在代谢稳定的CKD 5D期的成年患者中，我们建议在没有使用间接量热法的情况下，疾病特异性预测能量方程可用于评估静息状态的能量消耗，因为它们包括了可能影响该人群代谢率的一些因素。（2C）1.5.1 对于CKD 5D期的成年患者，我们建议使用7点主观整体评估（SGA）作为评估营养状况的有效和可靠的工具。（1B）1.5.2 在MHD和肾移植后的成年患者中，营养不良炎症评分可用于评估营养状况。（2C）1.6.1 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，对饮食摄入以外的因素进行评估（如药物使用、知识、信念、态度、行为和获得食物的途径、抑郁、认知功能等），以有效规划营养干预措施是合理的。（观点）1.6.2 对于CKD 3-5D期的成年患者，我们建议在透析和非透析治疗期间（在适用时）进行3天的食物记录，作为评估饮食摄入的首选方法。（2C）1.6.3 在CKD 3-5D期的成年患者中，24小时食品回顾、食品频次问卷和标准化蛋白分解代谢率(nPCR)可被认为是评估膳食能量和蛋白质摄入量的替代方法。（2D）
2.1.1 对于CKD 1-5D期的成年患者，我们建议注册营养师与医师或其他治疗的提供者（执业护士或医师助理）密切合作，为患者提供医学营养治疗(MNT)。目标是优化营养状况，尽量减少并发症和代谢改变对肾脏疾病进展和不良临床结果的影响。（观点）
2.1.2 对于CKD 1-5D期及肾移植后的成年患者，应根据其个人需要、营养状况及合并症情况，合理地进行MNT治疗。（观点）2.1.3 对于CKD 3-5D期及肾移植后的成年患者，由营养师或相等同的医师来监测和评估食欲、饮食摄入、生化数据、人体成分测量和以营养为重点的物理诊断发现，以评估医学营养治疗的有效性是合理的。（观点）3.0.1 对于CKD 1-5D期（1C）和肾移植后（观点）的新陈代谢稳定的成年患者，我们建议根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体重目标、CKD分期、并发症情况、炎症状态等，每日能量摄入25~35千卡/公斤理想体重，以维持正常的营养状况。
3.1.1 在代谢稳定的CKD 3-5期的成年患者中，我们建议使用或不使用酮酸类似物进行蛋白限制，以降低ESRD/死亡的风险（1A），并改善生活质量（1C）。
维持性血液透析和腹膜透析患者的蛋白质摄入
3.1.2 在代谢稳定的MHD（1C）和PD（观点）的CKD成年患者中，我们建议规定每日摄入1.0~1.2克/公斤理想体重的膳食蛋白，以维持稳定的营养状态。
3.1.3 在CKD 3-5期的成年糖尿病患者中，为保持稳定的营养状态和优化血糖控制，建议每日摄入0.8 - 0.9克/公斤理想体重的膳食蛋白。（观点）
3.1.4 对于进行MHD和PD的成年糖尿病患者，建议每天摄入1.0~1.2克/公斤理想体重的膳食蛋白，以维持稳定的营养状态。对于有高血糖和/或低血糖风险的患者，可能需要考虑更高水平的饮食蛋白摄入以维持血糖控制。（观点）
3.2.1 在患有CKD 1-5D期（1B）和肾移植后（观点）的成年患者中，从对营养状况、钙/磷水平、血脂产生的影响的角度，目前没有足够的证据推荐一种特定的蛋白质类型（植物vs动物）。3.3.1 在患有CKD 1-5期（非透析）和肾移植后的成年患者，无论有无血脂异常，我们建议地中海饮食可以改善血脂状况。（2C）
3.3.2 在患有CKD 1-4期的成年患者中，我们建议增加水果和蔬菜的摄入量，可以降低体重、血压以及净酸产生（NEAP）。（2C）4.4.1 患有CKD 3-5D期（2D）和肾移植后（观点）的成年患者，存在蛋白质能量消耗的风险，我们建议，如果单靠膳食指导并不能达到足够的能量和蛋白质摄入来满足营养需求，那么应至少进行3个月的口服营养补充剂试验，以改善营养状况。4.1.2 CKD 1-5D期的成年患者，因长期摄入不足，通过饮食指导和口服营养补充剂仍不能满足蛋白质和能量需求，考虑给与肠管喂养试验是合理的。（观点）4.1.3 CKD、MHD、PD等成年患者，如果蛋白质能量消耗严重，口服及肠内营养补充仍无法满足营养需求，我们建议进行对MHD患者进行IDPN试验，CKD患者进行TPN，PD患者给予氨基酸腹透液试验，以改善和维持营养状态。（2C）4.2.1 腹膜透析的成年患者，存在蛋白质能量消耗，我们建议不以氨基酸透析液代替常规的葡萄糖透析液作为改善营养状况的一般策略（2C）。在某些蛋白质消耗的情况下，如果在能量摄入充足的情况下，1.1%的氨基酸透析液加碱可改善蛋白质缺乏。（观点）4.3 关于长链Ω-3多不饱和脂肪酸（LC n-3 PUFA）LC n-3 PUFA营养补充剂与死亡率和心血管疾病
4.3.1 患有CKD的成年患者在维持性血液透析或肾移植后，我们建议不要常规使用LC n-3 PUFA来降低死亡风险（2C）或心血管事件（2B），包括那些从鱼或亚麻籽和其他油中提取的不饱和脂肪酸。
4.3.2 在患有CKD进行腹膜透析的成年患者中，不常规使用LC n-3 PUFA来降低死亡或心血管事件的风险是合理的，包括那些从鱼或亚麻籽和其他油中提取的。（观点）4.3.3 对于维持性血液透析患者，我们建议使用1.3-4g/d的LC n-3 PUFA来降低甘油三酯和低密度脂蛋白（2C），并提高高密度脂蛋白水平（2D）。4.3.4 对于腹膜透析的患者，可以考虑使用1.3-4g/d的LC n-3 PUFA来改善血脂状况。（观点）4.3.5 对于CKD 3-5期的成年患者，我们建议使用大约2g/d的LC n-3 PUFA来降低血清甘油三酯水平。（2C）LC n-3 PUFA营养补充品与AV移植物和内瘘的通畅4.3.6 对于维持性血液透析患者，我们建议不要常规使用鱼油来提高患者的AV移植物（2B）或内瘘（2A）的初次通畅率。
4.3.7 对于肾移植的患者，我们建议不要常规使用LC n-3 PUFA来减少排斥反应的发生或提高移植肾的存活率。（2D）5.0.1 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，营养师或有同等资质的医生应鼓励其饮食符合所有维生素和矿物质达到膳食指南（RDA）推荐的摄入量。（观点）5.0.2 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，营养师与医生紧密合作，定期评估膳食维生素的摄入量，并考虑对维生素摄入不足的人进行补充是合理的。（观点）5.0.3 在CKD 5D期的成年患者中，如果持续一段时间饮食摄入不足，可以考虑补充多种维生素，包括所有的水溶性维生素和必要的微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏。（观点）5.1.1 在CKD 3-5D期和肾移植后的成年患者中，如果伴有与肾脏疾病相关的高同型半胱氨酸血症，我们建议不要常规补充叶酸与复合维生素B，因为没有证据表明这样能降低心血管结局。（1A）5.1.2 对于CKD 1-5 D（2B）和肾移植后（观点）的成人，我们建议根据临床症状和体征，使用叶酸、维生素B12和/或复合维生素B补充剂来纠正叶酸或维生素B12缺乏/不足。（2B）5.2.1 在CKD 1-5D和肾移植后且存在维生素C缺乏风险的成人中，可以考虑补充维生素C，以满足男性90mg/d和女性75mg/d的最低推荐摄入量。（观点）5.3.1 对于CKD 1-5 D期（2C）及肾移植后（观点）的成年患者，我们建议以胆骨化醇或麦角骨化醇的形式补充维生素D，以纠正25(OH)D的缺乏/不足。5.3.2 在CKD肾病范围蛋白尿的成年患者中，应合理考虑补充胆骨化醇、麦角钙化醇或其他安全有效的25(OH)D前体类制剂。（观点）5.4.1 对于慢性肾病透析的成年患者中，不应常规补充维生素A或E，因为它们可能存在潜在的维生素毒性。如果需要补充的话，应监测患者的毒性指标。（观点）5.5.1 在CKD 1-5D期及肾移植后的成年患者中，服用抗凝药物用来抑制维生素K活性（如华法林化合物等）的患者，不服用维生素K补充剂是合理的。（观点）5.6.1 对于CKD 1-5D期的成年患者，我们建议不要常规补充硒或锌，因为几乎没有证据表明硒或锌可以改善营养、炎症或微量营养物质的状态。（2C）6.1.1 在CKD 1-4期的成年患者中，我们建议通过增加水果和蔬菜的饮食摄入来减少净酸的产生（NEAP），以降低残余肾功能的下降率。（2C）
6.1.2 对于CKD 3-5D期的成年患者，我们建议通过增加碳酸氢盐补充来减少净酸的产生（NEAP），以降低残余肾功能的下降率。（1C）6.1.3 在CKD 3-5D期的成年患者中，血清碳酸氢盐维持在24~26mmol/L是合理的。（观点）6.2.1 在患有CKD 3-4期的成年患者中，如果未服用活性维生素D类似物，我们建议总元素钙摄入量为800~1000mg/d，（包括饮食中的钙、钙补充剂和钙基磷酸盐结合剂），以维持中性钙平衡。（2B）
6.2.2 在患有CKD 5D期的成年患者中，在同时使用维生素D类似物和拟钙剂的情况下，应合理调整钙的摄入量（包括饮食中的钙、钙补充剂或钙基结合剂），以避免出现高钙血症。（观点）6.3.1 在患有CKD 3-5期和MHD的成年患者中，我们建议调整膳食中磷摄入，以将血清磷酸盐水平维持在正常范围。（1B）6.3.2 CKD 1-5D期及肾移植后的成年患者，在进行限磷措施时，应考虑磷的来源（如动物、蔬菜、食品添加剂等）以及它们的生物利用度。（观点）6.3.3 对于成人肾移植受者的低磷血症，应合理考虑提高磷摄入（饮食或磷补充剂）以补充血清磷酸盐。（观点）6.4.1 CKD 3-5D期及肾移植后的成年患者，应合理调整膳食钾摄入量，使血清钾维持在正常范围。（观点）6.4.2 在CKD 3-5D期及肾移植后出现高钾血症的成年患者中，将降低膳食中钾摄入量作为一种治疗策略是合理的。（观点）6.4.3 在CKD 3-5期进行维持性血液透析（2D）和移植后（观点）有高钾血症或低钾血症的成年患者中，我们建议根据患者的个人需要和临床医生的判断，调整饮食或钾补充剂的摄入。6.5.1 对于患有CKD 3-5期（非透析）（1B）、维持性透析（1C）、移植后（1C）的成年患者，我们建议将钠的摄入量限制在100mmol/d以下(或<2.3g/d)，以降低血压和改善容量控制。6.5.2 对于CKD 3-5期（非透析）的成年患者，我们建议减少钠的摄入量(＜100 mmol/天或＜2.3 g/天)，以减少蛋白尿。（2A）6.5.3 在患有CKD 3-5D期的成年患者中，我们建议将减少钠摄入量作为一种辅助的生活方式改变策略，以实现更好的容量控制和更理想的体重。（2B）
✨来源：CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR NUTRITION IN CHRONIC KIDNEY DISEASE: 2019 UPDATE
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