编辑：清修 禅定 爱·多多
2022年02月17日
介绍
随着慢性肾脏疾病（CKD）的进展，肾友们对不同营养素的需求和利用发生了巨大变化。在各项研究中均观察发现在连续的肾脏疾病发展中伴随着多种营养和代谢异常。如果我们想要为肾友提供最佳的慢性肾脏病的护理，必须了解肾友们适用的营养原则和方法，通过对营养状况的评估，建立一个患者特定的饮食需求，这对于预防或治疗潜在的或持续的营养缺乏和紊乱是至关重要的。AJKD肾病学核心课程--肾脏疾病的营养，为我们提供了有关这些问题的最新信息，并提供了一些肾脏疾病患者营养因素的流行病学、评估、病因学以及营养因素的预防和管理的基本而实用的信息。在课程之中，特别强调肾友饮食摄入量，并就他们的饮食模式以及宏观和微量营养素提出了建议。需要学习的内容较多，我们分期分享，和伙伴们一起去学习这些知识。
流行病学
CKD患者面临一系列营养紊乱的风险，包括营养不足、蛋白质能量消耗（PEW）和电解质紊乱。他们还面临其他的一些挑战，如肥胖、心血管疾病的二次预防，以及在肾小球过滤下降对饮食摄入的一些限制下同时还要维持高质量的饮食（图1）。
图1 每个阶段，慢性肾病谱与营养紊乱的营养干预对策
营养不足包括蛋白质-能量营养不良和微量营养素缺乏。因为蛋白质和能量摄入不足引起的蛋白质-能量营养不良，会导致肌肉和脂肪的流失，如果严重到一定程度，会导致身体更加虚弱，容易生病，甚至过早死亡。营养不良与蛋白质能量消耗（ PEW ）不同，因为除了营养摄入不足外，疾病、炎症、酸中毒和胰岛素抵抗等情况也会导致肌肉和脂肪的流失。临床上，要正确诊断蛋白质能量消耗（ PEW ）是具有挑战性的，因为营养建议中的标准是广泛的，而在临床环境中准确评估并不容易。研究表明，CKD3-5阶段患者的PEW流行率约11%~54%，而需要透析的患者PEW更高一些，约28%~54%。CKD患者蛋白质能量营养不良的流行率很难估计，它因区域和国家而异，并且缺乏一种在临床环境中高度准确、可复制和易于执行的单一诊断测试。因此，医生们作出诊断通常是基于病史和临床检查的结合。
有证据表明，CKD患者由于饮食摄入量不足、吸收减少、遵守可能限制富含微量营养素的食物的饮食处方，以及在进行会导致微量营养元素流失的透析治疗，就存在有微量营养元素（维生素、微量元素、电解质）缺乏的风险。不同的肾友，这些因素还可能会因某些疾病或使用特定药物而加剧。然而，该领域缺乏高质量证据，并且对未进行透析的CKD患者几乎完全没有此类研究，因此很难确定个体微量营养素缺乏症的真实流行率。营养过剩，是营养不良谱系的另一端，包括肥胖和（很少）因微量营养素摄入过多而产生的毒性。通常来说，尿毒症和肾衰竭患者所发生的主要是蛋白质-能量营养不良，但现况是：肥胖目前在肾脏病的所有阶段都更加常见。肥胖是CKD和AKI发展和进展的主要风险因素，也是CKD患者最佳护理的障碍。2011-2014年，在美国有超过44%的CKD3-5期的患者患有肥胖，甚至是其中一半患有严重肥胖症（即体重指数[BMI]>35Kg/㎡）。在肾移植接受者和开始透析的患者中可以也看到类似的上升趋势。随着肥胖症在总人口中的流行率继续上升，这些趋势在很长时间内还会持续。关于营养储备的评价
张女士是一名 62 岁的妇女，定期到CKD诊所就诊，估计的肾小球滤过率（ eGFR ）为 14 mL / min /1.73 m 2。她的体重， 95 kg ，近 2 个月来，体重稳定在 92~94 kg 之间。经检查，你发现她呼吸短促，双侧踝部水肿。她说，由于身体虚弱和疲劳，她一直比平时吃得少，不太爱活动。
关于答案选项：
选项四省略介绍，哈哈哈
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伴随肾功能衰退而发生的代谢改变，常常会导致肾友食欲改变和食物摄入量的改变。随着时间的推移，这将会导致营养储备的损失，而我们的营养储备就是身体储存的肌肉和脂肪组织。随着CKD的进展，尿毒症及其相关的炎症、激素改变、代谢性酸中毒和肠道动力改变将进一步导致饮食摄入量的减少。肾友们发生了味觉改变，食欲不振，营养摄入减少或限制将导致脂肪和瘦组织的损失，如果再加上肾友们发生的水肿可能无法被察觉。因此，监测体重本身是不足以评估营养储备的变化。因此，肾友如果同时发生水肿，体重将可能会在负能量平衡或营养不足的状态下保持稳定。在透析人群中， PEW可能很常见，分解代谢状态通常由摄入量减少和炎症相结合，就会导致肌肉和脂肪组织损失。2012 年营养与饮食学会和美国肠内肠外营养学会的共识声明建议，诊断营养不良需要确定以下 2 项或 2 项以上的因素：能量摄入不足，体重减轻，肌肉质量下降、脂肪质量下降，液体积聚（可能掩盖体重减轻），功能状态下降。而评估所有这些特征——包括评估肌肉质量、身体脂肪和液体积累在内的营养储备——是对CKD患者进行的全面营养评估的一部分。简单来讲，如果体重无意下降或液体积累以及食物摄入量减少，营养状况就可能会受到影响。肾友如果发生了肌肉萎缩和皮下脂肪减少可以在特定的解剖部位通过体格检查确定，即需要进行营养状况评估SGA 。肾脏科医生、营养师、营养助理和护士都可以承担 SGA 作为常规护理的一部分，许多营养师都接受过这样的培训。这里附两张图片，咱们2021版SOP中的营养状况SAG
在进行评价时，关于体检，具体来说就是当发生了太阳穴（颞肌）、锁骨（胸大肌、斜方肌、三角肌等部位）、肩部（三角肌）的肌肉损失，肩胛骨（三角肌、斜方肌、冈下肌、背阔肌）、拇指和食指之间的肌肉缺失（骨间）、腿部（股四头肌）和小腿（腓肠肌）等部位的肌肉损失时，可以通过骨突或凹陷来识别，两者都可以识别肌肉组织的缺失。脂肪储存的耗竭很容易在眼睛（眼眶脂肪垫）和上臂（三头肌和二头肌皮褶皱）中检测到。如果仅通过体重评估，肢体集聚的积液或腹水将可能会掩盖体重减轻。如果在接受透析的个体中没有定期评估干体重，则肌肉和脂肪储存的减少可能在临床确定液体积聚之前仍未被发现。使用一个经过校准的握力计，在一个人身上连续测量握力可以检测到他的身体机能的下降。而血清白蛋白、前白蛋白或体重指数等目前不再被认为是一项有用的营养状态的单一标志物。在进行营养评估时，我们可能还需要运用专业设备和/或技术方面的方法，比如通过 DEXA 或皮褶测量评估体脂，通常并非常规使用。DEXA是测量成年CKD患者（包括移植后患者）身体成分的有效技术。虽然DEXA也受到维持性血液透析（HD）和腹膜透析（PD）患者的液体蓄积状态的影响，但它仍被认为是金标准。
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