编辑：清修 禅定 爱·多多
嗨，亲爱的小伙伴，你好呀～
又到每年的11月，美国肾脏数据系统（USRDS）也如期发布发布了2023年数据度的报告，包含截至2021年底美国CKD和ESRD人群的最新信息，提供了有关新冠肺炎疫情第二年（也是传染性更强的德尔塔变种占主导地位的疫情年份）ESRD发病率、流行率和结果的一些信息。在2023年度数据报告中，也继续分析比较了截止2021年底全球已治疗的ESRD发病率和患病率，以及2011年至2021年间全球已治疗的ESRD发病率和患病率的变化（2023年，共有51个国家或地区贡献了本地区的肾脏病登记的数据，因此，目前有80个国家或地区的当前或遗留数据出现在USRDS2023的数据分析中）。数据登记的核心目的是支持旨在改善肾脏疾病患者护理的研究和政策举措。同样的，目前缺乏关于非透析依赖性CKD（例如4期和5期）的全面注册数据，其实很少有国家可能拥有这些数据，USRDS ADR的数据只包括中心血透、家庭血透、腹透和肾脏移植。报告中也指出，全球仍有大量进入ESRD期的患者可能无法获得肾脏替代治疗，特别是在发展中国家或地区，这除了为ESRD提供透析或肾脏移植的能力在各地区各不相同外，不同国家和地区在地理、经济、文化、历史、宗教上也占很大的影响因素。今天我们将这部分地区之间比较的内容分享给大家，一起学习，作为我们工作的一个参考。01
关于ESRD发病率数据的比较
（此处经治疗ESRD发病率地理差异的比较图因为公众号审核原因无法呈现，大家可以移步USRDS官网查看）
2021年，全球经治疗的终末期肾病(ESRD)发病率最高的是墨西哥的哈利斯科州和阿瓜斯卡连特斯州（603pmp）、中国台湾（522pmp）、文莱（507pmp）、美国（410 pmp）、新加坡（380 pmp）和印度尼西亚（314pmp）（图11.1）。
ESRD发病率<100 pmp的地区是挪威（99 pmp）、冰岛（86 pmp）、瑞士（83 pmp）、芬兰（82pmp）、黑山（79 pmp）、爱沙尼亚（77 pmp）、白俄罗斯（76 pmp）、哥伦比亚（75 pmp）、塞尔维亚（66 pmp）、孟加拉国（60 pmp）、意大利（56 pmp）、南非（14 pmp）。
我们看到，2021年度以墨西哥哈利斯科州治疗的ESRD发病率为世界最高，达到646pmp，中国台湾治疗ESRD的发病率较2020年相比略有降低（525pmp VS 522pmp）；在8个报告发病率最高的国家或地区中，有5个在亚洲。在提交报告的欧洲国家中，发病率最高的是希腊，为279 pmp；在提交报告的南美洲国家中，发病率最高的是巴西，为203 pmp。非洲唯一的报告国是南非，发病率为14 pmp。在一些国家，特别低的比率可能反映了当地的ESRD治疗的可及性非常有限。
与2011年相比，2021年，孟加拉国经治疗的ESRD发病率增高近1.9倍以上，韩国与俄罗斯都增加了1.7倍以上（两国数据为2020年），希腊、新加坡和马来西亚增加了1.7倍以上。美国的发病率增加了约14%。
2011年至2021年间，墨西哥哈利斯科州（18.7 pmp）、韩国（18.6 pmp）、印度尼西亚（18.3 pmp）的经治疗ESRD发病率年均增幅最大。中国台湾每年增长10.4 pmp。每年增长>5 pmp的其他国家或地区是新加坡（9.6 pmp）、希腊（7.6 pmp）、泰国（7.1 pmp）、马来西亚（6.9 pmp）、匈牙利（6.3 pmp）、美国(5.3 pmp)。而在全球，仍有13个国家或地区经治疗ESRD的发病率下降，最明显的是奥地利（-2.3 pmp）、土耳其（-3.6 pmp）、塞尔维亚（-7.2 pmp）和意大利（-12.1 pmp）。
02
归因为糖尿病肾病的ESRD数据比较
02-1 糖尿病肾病ESRD的百分比
从USRDS ADR2021的数量来看，全球经治疗的ESRD归因于糖尿病的病例百分比差异很大。在文莱，所有治疗的ESRD病例中，近四分之三（72.9%）归因于糖尿病；在新加坡，也有近三分之二（65.8%）的ESRD病例归因于糖尿病。在马来西亚（53.1%）和中国香港（50.5%），略多于一半的病例归因于糖尿病。在40%至50%之间的有：中国台湾、哥伦比亚、哈利斯科（墨西哥）、美国、以色列、巴西和泰国。而归因于糖尿病病例<20%的国家或地区包括瑞士（18.8%）、立陶宛（16.8%）、比利时法语区（16.7%）、立陶宛（16.7%）、挪威（16.4%）、塞尔维亚（15.9%）、中国大陆（15.7%）、南非（13.5%）、墨西哥的阿瓜斯卡连特斯（12.9%）、意大利（12.4%）、萨尔瓦多（12.3%）和罗马尼亚（10.1%）。
02-2 糖尿病肾病ESRD的发病率
2021年，经治疗的糖尿病肾病ESRD发病率最高的地区有：文莱（370 pmp）、墨西哥哈利斯科（297 pmp）、新加坡（250 pmp）和中国台湾（249 pmp），其次是美国（181 pmp）和马来西亚（149 pmp）。
发病率≤20 pmp的国家是中国大陆（20 pmp）、冰岛（19 pmp）、罗马尼亚（18 pmp）、立陶宛（16 pmp）、挪威（16 pmp）、白俄罗斯（16 pmp）、瑞士（16 pmp）、爱沙尼亚（13 pmp）、塞尔维亚（11 pmp）、意大利（7 pmp）和南非（2 pmp）。
2011年至2021年期间，韩国（9.4 pmp）、新加坡（7.6 pmp）、中国台湾（5.9 pmp）的经治疗的糖尿病ESRD发病率年均增长最高。而瑞典、阿根廷、波黑、日本、以色列、奥地利、冰岛、塞尔维亚是负增长的，其中意大利，因糖尿病而治疗的ESRD发病率平均每年下降2.7 pmp。
从下图可以看出，在大多数国家/地区，经治疗的 ESRD 发病率最高的是年龄在 75 岁以上的人群。中国香港、马来西亚、萨尔瓦多则以65~74岁的群体发病率最高。
综合全球的数据，我们可以看出，除印尼、科威特以外的每个国家或地区，男性经治疗的ESRD发病率都高于女性。甚至，这个比率为>2:1。
截止2021年底，在报告的国家及地区中，经治疗的ESRD患病率差异甚至达到了35倍。经治疗ESRD患病率最高的国家或地区是中国台湾（3839 pmp）、新加坡（2577 pmp）、美国（2436 pmp）、墨西哥的阿瓜斯卡连特斯（2231 pmp）、文莱（2077 pmp）、葡萄牙2004（pmp）、马来西亚（1584 pmp）和中国香港（1506 pmp）。患病率<500 pmp的国家或地区是黑山（434 pmp）、白俄罗斯（429 pmp）、意大利（424 pmp）、萨尔瓦多（370 pmp）、南非（147 pmp）和孟加拉国（110 pmp）。
2021年，全球各国及地区的65岁以上的经治疗的ESRD的患病率普遍高于年轻人。
同样的，在所有报告国家或地区，男性经治疗的ESRD的流行率高于女性。在希腊（2.0:1）、萨尔瓦多（2.7:1）的男女比例特别的高。
2011年至2021年间，印度尼西亚的经治疗的ESRD患病率增幅最大，其患病率从40 pmp上升到514 pmp，大约增加了12倍。俄罗斯和韩国（截止2020年的数据）的患病率大致翻了一番。罗马尼亚、泰国、马来西亚、哥伦比亚、新加坡和巴西的患病率增加幅度>50%。而在此期间，美国的百分比仅增加了31%。
2011年至2021年期间，接受治疗的ESRD患病率年均增长最大的6个国家或地区在亚洲：韩国（每年141.7 pmp）、泰国（122.9 pmp）、中国台湾（90.5 pmp）、新加坡（88.9 pmp）、印度尼西亚（79.4 pmp）和马来西亚（62.1 pmp）；美国排名第七（58.2 pmp）。而匈牙利（-10.4 pmp）、意大利（-89.5 pmp）的国家是负增长的。
冰岛（70.5%）、挪威（67.5%）、荷兰（65%）、爱沙尼亚（62.9%）、芬兰（62.7%）、瑞典（60.3%）、英格兰/威尔士/北爱尔兰（56.9%）、丹麦（55.4%）、瑞士（55.0%）和西班牙（54.6%）等国家和地区接受肾移植治疗的占经治疗的ESRD患者的一半以上（图11.13）。
肾移植在各国的开展情况有很大的差别：冰岛（71.0%）、挪威（66.9%）、荷兰（65.0%）、芬兰（63.9%）、爱沙尼亚（63.1%）、苏格兰（61.3%）、瑞典（60.1%）、瑞士（56.5%）、英格兰/威尔士/北爱尔兰（56.4%）、丹麦（55.8%）、白俄罗斯（53.7%）和爱尔兰（53.2%）接受肾脏移植治疗的占ESRD患者的一半以上。而马来西亚、黑山和萨尔瓦多，分别只有3.6%、2.2%和1.5%的患者接受了肾脏移植治疗。
在全球范围内，血液透析仍是ESRD的主要治疗方式。各地区按照中心血液透析模式的选择，进行的排名情况如下图所示：
腹膜透析在全球来看并不被常用，只有萨尔瓦多（64.8%）和中国香港（45.6%）接受腹膜透析（PD）治疗的患者比例超过40%。哥伦比亚（22.6%）和墨西哥阿瓜斯卡连特斯（21.7%）接受PD治疗的患者比例超过20%。
接受家庭血液透析治疗的仍不常见，治疗占比超过2%的国家和地区包括丹麦（2.8%）、加拿大（2.8%）、芬兰（2.1%）、英格兰/威尔士/北爱尔兰（2.1%）和中国香港（2.0%）。
2021年，中国台湾人群中接受血液透析的人的患病率最高（3546pmp）。患病率超过1000 pmp的其他国家或地区包括：新加坡（2174 pmp）、文莱（1967 pmp）、美国（1677 pmp）、墨西哥的阿瓜斯卡连特斯（1561 pmp）、马来西亚（1528 pmp）、葡萄牙（1304 pmp）、泰国（1270 pmp）、希腊（1179 pmp）、罗马尼亚（1083 pmp）和中国香港（1010 pmp）。
患病率低于300 pmp的国家包括：意大利（255 pmp）、冰岛（244 pmp）、白俄罗斯（199 pmp）、南非（119 pmp）和孟加拉国（100 pmp）。
2011年至2021年间，印度尼西亚接受血液透析的患者患病率增幅最大：增长了>13倍。在韩国和俄罗斯，患病率分别增长了1.4倍和1.2倍。相比之下，在此期间美国透析治疗患病率增加了22%。泰国2021年数据有快速的下降，其原因并未进行分析。
2011年至2021年透析患病率年均增长率超过50.0 pmp的所有国家或地区都在亚洲：泰国（124.2 pmp）、韩国（122.4 pmp）、新加坡（85.1 pmp）、印度尼西亚（80.7 pmp）、中国台湾（67.1 pmp）和马来西亚（63.0 pmp）。
美国年平均增长为35.5 pmp。奥地利、瑞典、孟加拉国、苏格兰、南非和荷兰的降幅很小；波黑的降幅为-9.0 pmp，意大利的降幅最显著的是-55.8pmp。
截至2021年，中国香港（68%PD，3.2%HHD）和萨尔瓦多（64.5%PD，无HHD）有一半以上的透析患者接受家庭治疗。
其他接受家庭治疗比较多的地区是墨西哥哈利斯科州（41%PD，无HHD）和阿瓜斯卡连特斯州（31%PD，无HHD）、哥伦比亚（28%PD，无HHD）、丹麦（20%PD和6%的HHD）、加拿大（21%PD，5%HHD）、挪威（22%PD，3%HHD）和瑞典（22%PD，3.00%HHD）。
而≤5%的患者接受家庭治疗的地区是罗马尼亚、希腊、立陶宛、波兰、波黑、孟加拉国、北马其顿和黑山。
2021年，全球各地区肾脏移植的发生率最高差异达到2个数量级。文莱最高（109 pmp），其次是美国（77 pmp）、墨西哥哈利斯科（58 pmp）和阿瓜斯卡连特斯（57 pmp）、以色列（56 pmp）。欧洲国家大多数为30~40 pmp。
肾移植发生率≤10 pmp的地区是意大利、中国香港、爱尔兰、泰国、萨尔瓦多、波黑、黑山、马来西亚、南非、罗马尼亚、塞尔维亚、孟加拉国和秘鲁。
2021年，在接受透析的患者中肾移植发生率最高的是芬兰（139‰）、荷兰（139‰）、挪威（128‰）、苏格兰（126‰）、爱沙尼亚（118‰）、白俄罗斯（113‰）和瑞典（105‰）。发生率≤10‰的地区是中国香港、新加坡、黑山、波黑、泰国、中国台湾、塞尔维亚、秘鲁、马来西亚和罗马尼亚。
2011年至2021年间，孟加拉国肾脏移植发生率增幅最大，在此期间增加了63%。以色列增长了52%，沙特阿拉伯增长了50%，科威特增长了49%，芬兰增长了46%，韩国增长了39%，美国增长了35%。
肾移植发生率年均增长率 ≥1.0 pmp的国家或地区是以色列（2.6 pmp）、美国。（2.2 pmp）、西班牙（1.7 pmp）、芬兰（1.6 pmp）和韩国（1.5 pmp）。21个国家或地区的肾脏移植年均发生率有所下降，最明显的是比利时法语区（-1.2 pmp）、挪威（-1.6 pmp）和奥地利（-1.7 pmp）。
在使用已故捐赠者肾和活体供体进行移植方面存在很大地域差异。在白俄罗斯、立陶宛、葡萄牙、爱沙尼亚、波兰等国家，≥90%的肾脏移植来自已故捐赠者。活体捐赠肾脏占比较高的国家和地区有波黑（75.0%）、马来西亚（80.8%）、塞尔维亚（81.8%）、墨西哥哈利斯科（88.1%）、土耳其（91.2%）、沙特阿拉伯（91.3%）、孟加拉国（100%）、文莱（100%）、萨尔瓦多（100%）、爱尔兰（100%）和黑山（100%）。
2021年肾脏移植患病率最高的国家或地区是美国（759 pmp）和葡萄牙（700 pmp）。而肾移植患病率低于100 pmp的国家或地区是泰国（97 pmp）、马来西亚（57 pmp）、南非（28 pmp）、黑山（10 pmp）、孟加拉国（8 pmp）、萨尔瓦多（6 pmp）。
在上述的内容中可以看出，全球ESRD的发病率很高，而且还在不断上升。历年来的数据显示，亚洲的发病情况尤为突出：2021年治疗ESRD发病率最高的8个国家或地区中，有5个在亚洲；在治疗ESRD患病率超过1500 pmp的8个国家或地区中，5个在亚洲。在ESRD发病率增长最快的地区中，亚洲国家或地区的代表性也相对较高。亚洲ESRD的大部分增长可以归因于糖尿病，这可能是过去几十年亚洲国家日益富裕和相关生活方式变化的结果。
墨西哥是一个快速发展的中上收入国家，该国哈利斯科州和阿瓜斯卡连特斯州的调查结果提示其ESRD的发病率和患病率以及ESRD发病率和患病率的增长率极高，可能预示着具有类似经济和社会轨迹的其他国家或地区的ESRD的负担较重。
上述的数据只是经过治疗的ESRD的统计。但是，在全球范围内，还有大量达到ESRD诊断标准的人无法获得肾脏替代疗法，特别是在发展中国家或地区。这可能也是南非作为非洲唯一向USRDS提供数据的国家或地区，其治疗的ESRD率如此之低的原因：在南非，患者必须直接自掏腰包支付维持透析费用，因为没有普遍的政府肾脏替代疗法保险计划。
事实上，如果肾脏替代疗法能被普及，那么，qua全球的透析人群可能会翻一倍、三倍甚至四倍（Liyanage等人，2015年）。随着各国经济和社会的发展，对透析（以及在较小程度上提供肾移植）的需求和能力几乎肯定会变得越来越普遍。亚洲（如印度尼西亚、文莱和孟加拉国）、墨西哥的哈利斯科州和阿瓜斯卡连特斯以及其他发展中国家和地区的趋势表明，随着它们继续变得更富有，接受治疗的ESRD的发生率可能会急剧上升（Thomas等人，2015年）。
另一个趋势ESRD的保守护理被逐渐接受。保守护理是患者选择性地放弃透析治疗。当然，理想的情况是透析甚至肾脏移植是普遍可用的，但患者在护理提供者的协助下，就启动肾脏替代疗法与保守护理的相对优点进行知情的共享决策也是很重要的。
全球ESRD患者的增长主要受两个因素决定：新发的ESRD患者的增长和透析患者生存时间的延长。关于新冠肺炎疫情是否以及如何改变全球治疗的ESRD的发病率和流行率还有待观察。在未来，如果没有重大技术进步，世界各地的国家在为患有ESRD和伴随重大共病条件的老龄化人群提供医疗保健方面仍可能面临巨大挑战。
在很大程度上，中心血液透析治疗仍然是全球ESRD最常见的治疗方式。而从长期来看，家庭透析治疗也可能会获得更广泛的使用，因为从成本上看，这个更有优势。
总之，在世界各地区，无论发展状况如何，都必须管理不断增长的ESRD人口的巨大经济和社会成本。我们必须改善患者获得CKD医疗及护理的机会，任重道远。
✨来源：USRDS 2023
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