作者：爱·多多
编辑：清修 禅定 爱·多多 自娱自楽🙄️
今天给大家讲一个很久远的警示案例吧，大概十几年前的事情。2006年我刚刚进入血透这个行业半年，好像独立上班没几天，科里那时候有三台这样的挂袋血滤机（非在线血滤机），当时没有成品的碳酸氢盐置换液，只有乳酸盐配方的，那时候科里用的比较多的是改良port配方，护士需要在营养袋内加入盐水、葡萄糖、钾、钙、镁和碳酸氢钠这些溶液进行混合配制，每天要自配置换液，早班护士很忙很忙，尤其是三台全开的时候。
在透析室里上班和打仗一样，配液的早班护士6:30上班准备，恨不得长出八只手来撕外包装袋、开盐水瓶、抽药、加药、早上的治疗室一片狼藉......
在治疗室把置换液混合配置好后就抱出去挂在机器上准备治疗，待所有治疗都开始后我再跑回治疗室收拾早上配液时遗留的“烂摊子”【不得不说这个流程是错的，如果不是抢这点“破”时间也就没有后面的事情】
于是我把钾抽到注射器里，走到肾友身边，这里暂停⏸️说一下正确加药的操作：停置换液泵，消毒给药口，加入药物，摇匀置换液，开置换液泵，但......如果这么做的话，肾友是一定要问你在干嘛，加的什么药？我猜想护士老师们谁也不愿意回答这个问题吧？我当时也是这样的想法，于是就做了一个让我记住一辈子的错误决定。想要神不知鬼不觉的加药，就得先调离患者的关注，于是我边检查管路情况边说：“我给您检查一遍，检查好了，您安心休息一会儿吧。”很信任我的肾友闭上了眼睛休息，【辜负了肾友的信任】我偷偷摸摸地把药从置换液的加药口加了进去，当我自认为完成的神不知鬼不觉的时候，还没等我离开患者床边，肾友就出现了意识丧失，呼之不应，心脏骤停......
当时其实没有想到是因为自己注射药物的原因，这个病人平时病情也不是特别稳定的那种，所以快速判断后就开始紧急心肺复苏，同事去呼叫医生及其他医护成员，当我在进行胸外心脏按压的过程中，脑子里也在不断的进行分析，意识到是肯定是因为氯化钾......置换液泵没有停，钾加进去的瞬间，一部分或者一大部分就被吸入进了肾友体内......
这个肾友最终是救回来了，后来还一直透了七八年，这期间一直对我很好，一直感激我把她救了回来……当然，我对她也很好，其中原因只有我自己最清楚，当时的心情和这十几年的心情也许只有当事人才能体会到。【这里也是因为怕惩罚和......所以没有上报，强烈建议各单位建立无惩罚性不良事件上报制度，国家卫健委发布的一个文件也是鼓励主动上报不良事件】
为什么现在敢讲出来，讲出来其实是一种压力的缓解，这可能是对自己的一种保护，这么多年一直在自责中渡过【关注护理人员遭遇不良事件的心理状态】，讲出来也是想要大家都能够警惕，不要再犯这样的错误来惩罚自己，且伤害别人。
大家可能觉得现在已经没有挂袋血滤机了，这种错误应该不存在了，但是，虽然透析室这样的机器占比比较少了，但是别忘记，在CRRT领域里离不开置换液，而置换液大多是不含钾的......
文章发到群里进行审核......引来东东的一个案例，同样也是关于“钾”这里也分享给大家
透析室里一般不会常规补液，也没有病房里常用的输液贴，偶尔遇见一个补液的，会直接在瓶子上的标签上写上加了什么药...有一次，一个老人家在透中输注5%GS250ml➕7.5ml钾....透析过程中突然说头晕，我初步判断应该是低血压了，然后给他快速补液...补液的过程中老人家说胸痛...我这时候一看补的液体中原来加了钾。如果在输注特殊液体的时候有提示牌，如果补液前我按规范要求给予严格查对，大概就不会发生这样的事情。好多错误发生的原因，现在想一想，其实都很“低级”。
两个案例中的当事人：一个是新护士（东东，毕业后进入血透）一个是老资格的新护士（多多，其他科室工作后调入血透），代表了透析室里的重点关注人群，新护士群体。这部分护士需要格外关注，需要严格考核才能单飞，需要把基础打牢，透析室的护士更需要了解设备工作原理，科室也需要从细节中营造安全的环境。
稿 件 征 集
不是俺们多爱八卦
也不是想别的啥
我们欢迎有类似案例的小伙伴
来倾诉，可匿名，可减压
希望这些案例的汇集
可以
给目前从业的大家一些提醒
把自己的教训，让别人吸取
减少损害患者安全的事件
您可以选择文字分享发送
我们的邮箱是
tougao@wmspfr.com
也可以语音在后台留言
说出您的故事
患者安全
是我们管理的核心
是永恒的话题
—THE END—
作者丨爱·多多
【我们是平凡人】用心写文，欢迎大家转发，如需转载请联系我们，并请注明出处。图片来源于网络，不做商业用途，向图片原作者致谢。