关于印发《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》的通知

湘医保发〔2022〕55号

长沙、株洲、湘潭、衡阳市医疗保障局、财政局、卫生健康委员会，省医疗生育保险服务中心：

为深化医保支付方式改革，促进长株潭区域基本医保一体化发展，根据《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）和《关于印发〈长株潭区域基本医疗保险和生育保险统筹管理实施方案〉的通知》（湘医保发〔2021〕48号）等文件要求，我们制定了《湖南省区域DRG付费管理暂行办法》，现印发你们，请遵照执行。

湖南省医疗保障局

湖南省财政厅

湖南省卫生健康委员会

2022年11月17日

（主动公开）

湖南省区域DRG付费管理暂行办法

第一章　总　则

    第一条　根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），结合实际，制定本办法。

    第二条　本办法所指区域涵盖省本级、长沙市、株洲市、湘潭市和衡阳市五个统筹区。区域内基本医疗保险定点医疗机构的住院医疗服务，在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（简称DRG）付费，适用本办法。

    第三条　纳入DRG付费范围为职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）中短期住院医疗费用。

    第四条　医保部门与医疗机构之间按DRG付费进行结算，参保患者出院时以医疗费用实际发生额为基础、按照参保地待遇政策结算个人自付部分。

    第五条　医疗保障、财政、卫生健康等部门共同推动DRG付费平稳运行。省医保局牵头颁布统一的分组和初始权重，明确权重调整规则，制定统一的相关政策体系。各市医保局负责DRG付费组织实施，对相关政策制度进行细化完善，持续深化DRG支付制度改革。各级经办机构应建立与医疗机构的协商谈判机制，负责确定并及时发布本地区权重、费率等关键要素，形成动态调整机制，抓好基金区域总额预算、数据治理、费用结算、绩效监测评价等经办管理，推进相关政策制度落实落地。财政部门主要会同医保部门对医保基金收支、管理情况实施监督。卫生健康部门主要负责健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，指导医疗机构加强临床路径管理、提高病案首页质量、加强病案人员培养配备，推动医疗机构开展内部精细化管理和运营机制转换，以适应DRG付费需要。

第二章　DRG总额预算

    第六条　各统筹地区要按市级统筹相关要求，以市为单位强化DRG总额预算管理。DRG总额预算要按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以本统筹地区基本医疗保险年度基金收支预算为基础合理确定。职工和城乡居民基本医疗保险基金在DRG总额预算、风险金提取、年度清算等方面均单独计算。

    第七条　本年度DRG基金预算总额一般按照统筹区上年度DRG实际付费医疗机构医保基金清算总额和医保基金收入增长率，结合本年度开展DRG付费的医疗机构规模和医保政策调整等因素合理确定。

    第八条　DRG基金预算总额中设立风险金，用于调节年度清算时特殊情况的支付，包括特殊病例支付、应对可能存在的基金平衡问题等。风险金计提比例由各统筹区自行确定，原则上不高于10%。

第三章　DRG分组与权重

    第九条　统一执行国家医保部门颁布的DRG技术规范和相关技术标准，执行国家统一的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等业务标准。

    第十条　DRG分组是按照国家相关技术标准，采集医保部门和医疗机构历史数据，根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者疾病诊断划分为若干组。

    第十一条　DRG病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数较少或组内变异系数（CV）>1的为不稳定病组，其他为稳定病组。

    第十二条　DRG权重反映了各DRG组之间的资源消耗程度或医疗服务成本差异。初始权重的计算按照尊重历史原则，采集近3年医保住院病例费用历史数据进行加权计算。

    某DRG初始权重=该DRG中病例的加权例均费用÷所有病例的加权例均费用。

    各统筹区应成立DRG权重调整专家委员会，在省级颁布初始权重的基础上，可组织专家进行权重谈判，确定本统筹区权重体系，并适时进行动态调整。

    第十三条　差异系数体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，由各统筹地区根据医疗资源分布和医疗机构功能定位、医院等级、收费类别、历史医疗费用、诊疗服务能力以及支持中医药发展等因素合理设定。

    第十四条　为促进分级诊疗，选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构普遍开展的DRG组作为基础病组。本办法的统筹区域执行统一的基础病组，各统筹区应取消相应病组医疗机构间差异系数，实行统筹区内同病同价结算，可根据情况调整病组权重，鼓励对适宜基础病组实施年度基金总额控制，以减少不必要住院行为。

    第十五条　建立考核评估制度。考核指标体现对定点医疗机构的医保支付杠杆作用与DRG付费运行情况，包括人次人头比、每权重次均费用增长率、非计划再住院率、参保人员费用负担增长率、住院率、病案首页质量填写、时间和费用消耗指数、病例组合指数等指标，考核结果与质量保证金返还挂钩。

    第十六条　全省建立统一的DRG付费结算信息平台，各统筹区实行本地化应用，全省DRG付费结算信息数据集中管理。

第四章　DRG费率与结算

    第十七条　费率是分配到每一权重上可能消耗的住院医疗费用，由统筹地区根据各DRG组预测例数、预测总权重、预测住院总费用确定。

    1.当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1＋前三年住院人次的平均增长率）。

    2.当年各DRG组预测例数=当年预测住院人次×（上年各DRG组例数÷上年住院总人次）。

    3.预测总权重=∑（各DRG组预测例数×各DRG组权重）。

    4.预测住院总费用=DRG总基金预算总额×（1－风险金提取率）÷上年度医保住院平均实际补偿比。

    5.费率=预测住院总费用÷预测总权重。

    职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两个险种基金应分别计算费率，但各统筹区要统筹考虑，尽可能缩小费率差异，有条件的应实行相同费率。

    各统筹区应建立基金风险预警机制，对于当年基金支出明显超出年度预算，造成基金当期收不抵支，可适当调整费率，形成风险共担。

    第十八条　各统筹区权重调整和费率测算应充分考虑区域政策协同性和待遇公平性。省本级、长沙市权重和费率保持一致。

    第十九条　住院病例经DRG分组后，综合以下情况，确定其支付标准：

    1.正常病例支付标准=DRG权重×费率×差异系数。

    2.特殊病例支付视具体情况确定。其中特殊病例主要包括低倍率病例、规定比例范围内因病施治的高倍率病例、不稳定病组相关病例、开展新技术项目病例、住院过程不完整的病例、现行DRG分组方案暂未包括的住院病例、QY组和0000组等，具体情形和支付标准由经办规程另行明确。

    第二十条　医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付1—2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

    第二十一条　医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数进行月度结算。月度结算比例原则上不低于月度应结算金额的95%，其余作为质量保证金。

月结算金额=∑（各DRG组病例支付标准×病例数－出院结算时参保人员应支付费用－其他资金应支付费用）×月度结算比例－审核稽核扣款。其他资金应支付费用指居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

    第二十二条　医保经办机构根据DRG总额预算、年度总权重、费率、年度基金收入、特殊病例支付等进行年度清算。

    第二十三条　在执行本办法的定点医疗机构住院治疗的区域内异地就医直接结算参照就医地DRG付费政策，执行就医地DRG结算相关标准，患者结算部分仍执行参保地相关待遇和结算政策，具体办法另行制定。

    第二十四条　可探索开展预约住院管理，择期手术的术前7天内检查相关费用应一并纳入DRG结算范围。

    第二十五条　鼓励符合条件的医疗机构按程序报备后开展日间手术，在保证医疗服务质量的前提下，参照相应DRG组结算标准进行支付。

第五章　DRG监督与管理

    第二十六条　各级医保部门要进一步完善定点医疗机构行政监督和协议管理，建立DRG付费监管考核与绩效评价机制，完善DRG绩效评价指标体系，将病例组合指数、费用和时间消耗指数、再住院率、参保人员负担与满意度、中低风险死亡率等重点指标纳入评价范围，要充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点关注医疗费用、门诊和住院量、病种权重结构、MCC和CC患者比例、CMI等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断高套分组、服务提供不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处罚。

    第二十七条　定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，严格控制医保政策范围外费用，不得转嫁医疗成本增加参保人员的个人负担。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快转变与医保支付改革相适应的内部运营机制，改革既往以按项目付费为主的绩效考核办法，形成以临床路径管理、成本管控和医疗质量为主的绩效考核机制，增强医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

    第二十八条　各统筹地区应建立DRG管理专家库，专家成员由医保部门、卫健部门、医疗机构临床、医疗管理、信息统计、科研院所等人员组成，参与DRG分组、权重计算、差异系数设定、特殊病例单议等评审评议相关工作。建立各级医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，充分发挥行业协（学）会的作用，促进医疗机构之间公平竞争。

第六章　附　则

    第二十九条　恶性肿瘤门诊放化疗费用逐步纳入DRG结算；住院期间使用“双通道”单行支付管理药品，相关药品费用暂不纳入DRG结算，探索建立区域内统一的新技术项目单行支付目录库；集采中选产品落地首年不调整DRG权重，后续应综合考虑医疗机构人力成本等合理调整。各统筹区医保部门应统筹考虑双通道药品报销、药品耗材集采等与DRG改革的关系，对医疗机构不重复给予报销或补助。

    第三十条　探索适合中医药发展的医保支付方式，纳入DRG付费、且中医药治疗费用占比较大的中医优势病种，经医疗机构申报可提高相应病例付费标准。各统筹区可适当提高中医医疗机构差异系数，鼓励遴选有手术指征但采用中医保守治疗的适宜病种实行同病同效同价，充分体现中医药服务特点和优势。

    第三十一条　对启动DRG实际付费的定点医疗机构，同步取消住院单病种收付费管理。

    第三十二条　省内区域外其他执行DRG付费市州可参照执行。对于执行本办法过程中其他具体未尽问题，各统筹区可结合本地实际制定相应解决措施，及时报省局备案。

    第三十三条　本办法自下发之日起施行，有效期2年。

（2022年11月17日印发）