解读《湖南省医疗保障信用管理办法》

为推动医疗保障领域信用体系建设，促进医疗保障基金安全、高效、合理使用，切实保障公民医疗保障合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《湖南省社会信用条例》《湖南省社会保险基金监管条例》等有关规定，结合我省实际，湖南省医疗保障局印发了《湖南省医疗保障信用管理办法》（湘医保发〔2024〕12号）（以下简称《办法》）。

一、为什么要出台《办法》

（一）国家有要求

1.《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确“建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒”。

2.党的二十大报告提出，“弘扬诚信文化，健全诚信长效机制”“展现可信、可爱、可敬的中国形象，推动中华文化更好走向世界”。

3.《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确规定，“县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒”。

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，“国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒”。

5.《关于推进社会信用体系建设高质量发展促进形成新发展格局的意见》要求，“立足经济社会发展全局，整体布局、突出重点，有序推进各地区各行业各领域信用建设。积极探索创新，运用信用理念和方式解决制约经济社会运行的难点、堵点、痛点问题”。

6.《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）强调，“建立健全信用管理制度。推进定点医药机构、医药企业、人员信用分级分类管理，探索建立医保基金监管告知承诺制，将履行承诺情况纳入信用记录，与监督检查频次、处罚裁量等挂钩，推动定点医药机构通过自查自纠规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。根据信用评级，对失信定点医药机构，可通过协议管理在资金结算等方面采取惩戒措施；对相关责任人员，可按照医保协议中止医保支付资格；对失信医药企业，可按规定在医保目录准入、价格招采信用评价、医药集中采购、挂网资格等方面采取处置措施；对失信参保人员，可按规定采取暂停医疗费用联网结算等措施。强化跨行业、跨领域、跨部门守信联合激励和失信联合惩戒，探索建立信用修复、异议申诉等机制。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，促进行业规范和自我约束”。

（二）省里有部署

1.《湖南省社会信用条例》要求，“县级以上人民政府公安、人力资源社会保障、自然资源、市场监管、生态环境、住房城乡建设、政务等有关部门按照各自职责，做好社会信用体系建设相关工作，共同推进社会信用体系建设”。

2.《湖南省社会保险基金监管条例》要求，“县级以上人民政府社会保险行政等部门以及税务机关应当建立健全社会保险领域信用信息管理制度，将被监管单位、个人的信用信息归集到社会信用信息共享平台，并按照不同情况依法采取激励、监管、失信惩戒措施”。

（三）现实有需要

自2018年底省医保局单独组建以来，至2022年底，全省共检查定点医药机构11.12万家，处理5.56万家，追回基金损失（含处罚）35.5亿元。监管成效看似明显，但与全省参保人员的医药费用猛涨相比（同期增加253.17亿元），监管效能有待提高，监管方式有待创新。

医保信用主体对医保部门的罚款不太在乎，但对行政处罚、信用评价结果等信息上传信用中国感到压力巨大。一方面，大型公立医院是社会重点关注对象，这些负面消息容易被媒体盯上和传播，加之部分自媒体的片面解读和炒作，可能会产生很大负面影响；另一方面，不良信用记录还会直接影响到医保信用主体一些重大项目的申请、贷款、绩效考核、职称评定等。这些因素，为推进医保信用体系建设、创新监管机制、提升监管效能创造了有利条件和工作基础。充分运用信用管理的理念和方式，聚焦医保基金监管工作中的难点、堵点和痛点问题，不断健全医保信用管理体系，建立健全守信激励、失信约束部门联动机制，逐步促使医保信用主体增强自我约束力，让不敢失信、不能失信、不想失信成为医保各类信用主体的新常态，不断提升医保监管效能，不断提升医保基金保障绩效。

二、《办法》包含哪些主要内容

《办法》共7章37条。

第一章 总则共8条，主要是对立法目的、适用范围、信用信息定义、信用主体、管理原则、部门职责、信用信息共建共享进行了明确。

第二章 信用承诺共4条，主要是对信用承诺的目的意义、定义、内容、方式等进行了规定。

第三章 信用信息归集共5条，主要是对信用档案、信用信息分类、信用信息归集途径和责任进行了明确。

第四章 信用评价共6条，主要是对信用主体的信用评分规则、评价方式、信用等级、结果查询等内容进行了规范。

第五章 信用信息异议与信用修复共4条，主要是对信用信息异议与信用修复的定义、原则、条件、程序进行了规定。

第六章 结果应用共8条，主要是对信用评价结果信息如何共享与应用进行了原则性规定，对信用等级为A、B、C的医保信用主体如何激励，对D级信用主体如何惩戒等进行了比较详细的规定。

第七章 附则2条，主要是对工作人员的法律责任和生效日期进行了规定。

三、《办法》有哪些特点

《办法》根据近年来颁布的法规规章，结合本省医保信用体系建设工作实际，对《湖南省医疗保障信用管理暂行办法》进行了全面系统的修订、完善。

（一）医保信用体系建设目的更清晰

推动医保信用体系建设，不仅要助推社会信用体系建设高质量发展，而且要促进医保基金安全高效、合理使用，最终达到切实保障好公民医疗保障合法权益的目的。

（二）医保信用评价结果应用范围更广、效果更好

为了把医保信用评价结果的应用范围扩大至绩效考核和职称评定，增强其应用效果，湖南省医疗保障局联合湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生健康委员会共同发文，并且在《办法》第七条、第二十一条、第三十条，对医保、人社、卫健等部门共建共享机制给予了明确规定。

（三）自我规范意识更浓

为创新事前环节信用监管，《办法》专门写了一章，对信用承诺的目的意义、定义、内容、方式等进行了明确规定，全力推动定点医药机构建立健全信用承诺制度，通过签署承诺书、自查自纠等方式，自我规范医保基金使用行为，主动履行医保基金使用主体责任。

（四）医保信用信息归集范围更加齐全

医保信用信息按照国家、省对公共信用信息目录的规定进行分类，包括12大类别，特别明确了把维护良好安全的医疗卫生服务秩序和参保缴费有关信息纳入归集范围。

（五）医保信用评价更加科学规范

为确保医保信用评价结果更加科学、客观公正，在全省范围内具有可比性，《办法》规定，由省医疗保障局负责制定全省不同信用主体的信用评价指标和评分规则、评价方式、信用等级等内容，并负责建设全省统一的医疗保障信用信息系统。