成人慢性气道炎症性疾病急症诊疗急诊专家共识2021（附PDF）

浪花一朵朵淋床医学 2023-11-22

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一、慢性气道炎症性疾病急症的定义

慢性气道炎症性疾病急症是指慢性气道炎症性疾病短期内由于各种诱因导致新出现的呼吸困难、咳嗽、咳痰或稳定期症状急性加重，需要调整原有治疗方案，以防止病情进一步恶化的急性状态。

1支气管哮喘急症

支气管哮喘急症，即哮喘急性发作，是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或原有症状加重，伴有以呼气相气流量降低为特征的呼吸困难，通常需要调整药物治疗。支气管哮喘急症多数发生在既往已确诊的患者，也可以是哮喘患者首次就诊的原因。

2COPD急症

COPD急症，即慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD)，是指呼吸道症状急性加重的变化程度超出了日常变异范围，并导致需要调整药物治疗，典型表现为呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多和(或)痰液变脓。

二、慢性气道炎症性疾病急症的诊断

慢性气道炎症性疾病急症的临床表现相似，但急症的诊断并不相同。

支气管哮喘急症的急诊诊断依据有：

①既往有或无支气管哮喘病史；

②存在与症状有关的接触变应原、理化刺激或上呼吸道感染等，部分哮喘急症患者也可能无显著诱因；

③主要的早期表现为咳嗽、胸闷及气促，夜间及晨间多发；

④可闻及以呼气相为主的弥漫性哮鸣音，严重者可能出现“寂静胸”；

⑤以呼气流量降低为特征的肺功能恶化；

⑥应用平喘药物治疗后缓解或自行缓解。

AECOPD是一种临床除外性诊断，急诊的诊断依据有：

①既往有COPD病史；

②通常存在细菌、病毒感染及空气污染等加重因素；

③主要表现为气道腺体高分泌，咳嗽、胸闷、低氧血症、呼吸困难等气道症状，发热、乏力等感染症状；

④临床和实验室检查没有发现其他可以解释的特异性疾病(如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等)。

三、慢性气道炎症性疾病急症的诊治

初始治疗

慢性气道炎症性疾病急症治疗目标是稳定生命体征，尽快缓解急性期症状(呼吸困难、气喘、咳嗽、咳痰等)，纠正缺氧状态，改善肺功能，减少并发症，改善预后。

呼吸心跳骤停者，要立即实施心肺复苏；通气和换气功能严重障碍者，应当采取积极的气道管理和呼吸支持。几乎所有慢性气道炎症性疾病急症的患者在初始评估后均需调整原有的治疗方案，积极控制和改善低氧血症，包括氧气治疗、支气管扩张剂药物治疗、糖皮质激素治疗、呼吸支持等。

1 氧气治疗

慢性气道炎症性疾病急症患者适当吸氧可以缓解缺氧症状，减轻心肺负担。氧气治疗以纠正危及生命的低氧血症为初始目的，最初的给氧方式和给氧浓度以Sp02为导向，随后根据动脉血气分析和疾病类型调整给氧方案以达到目标Sp02。支气管哮喘急症患者的目标Sp02为93%~95%。有二氧化碳潴留风险AECOPD患者的目标Sp02 为88%~93%，无二氧化碳潴留风险AECOPD患者的目标Sp02为94%~98%。

初始氧疗获得满意的Sp02后，可继续使用该方案进行维持性氧疗。由于普通面罩和储氧面罩可能导致重复吸人二氧化碳及吸人氧浓度过高等因素，不推荐使用。可考虑使用高流量装置，如经鼻高流量湿化氧疗(high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC) 或文丘里面罩。无意识障碍的急性低氧血症合并高碳酸血症患者，可在密切监测下尝试HFNC治疗1h，若出现病情加重，立即更换无创呼吸机或气管插管治疗。

2 雾化吸入治疗

雾化吸入治疗具有操作简便、起效快、疗效确切、无创伤、安全性好等优点。目前可用于急诊雾化吸人治疗的药物主要有支气管扩张剂、吸人用糖皮质激素(inhaled glucocorticoids，ICS) 、黏液溶解剂等。

1 支气管扩张剂

①β2受体激动剂：

短效β2受体激动剂(short-acting beta2 agonist， SABA) 是目前临床优先选择的扩张支气管药物，通常局部雾化吸人给药。迅速起效的SABA是中重度支气管哮喘急症的首选用药，如沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂每20分钟间断给药，或其溶液剂型的连续雾化给药，随后根据治疗反应调整用药。最新的全球哮喘防治倡议(the global initiative for asthma， GINA) 指出，对于支气管哮喘急症高风险的成年患者，推荐使用SABA和ICS联合治疗。

②抗胆碱能药物：

短效抗胆碱能药物(short-acting muse arinic antagonists， SAMA) 一般有气雾剂和雾化溶液两种剂型，扩张支气管效果较慢，对于慢性气道炎症性疾病急症的治疗，建议与SABA联合使用。对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。

2 ICS

ICS是目前最强的气道局部抗炎药物。ICS所需剂量较小，全身不良反应少，是治疗慢性气道炎症性疾病急症的重要内容。ICS是支气管哮喘急性发作的首选用药，也是AECOPD患者的起始治疗用药.

3 黏液溶解剂

祛痰治疗可减轻气道狭窄，避免反复感染，延缓肺功能下降，是治疗慢性气道炎症性疾病及其急症的有效措施。吸人用黏液溶解剂可降低痰液黏滞性，溶解脓性痰，通常与支气管扩张剂、ICS联合应用。

4 复合制剂

急诊通常采用联合雾化方案控制气道炎症和扩张支气管，复合制剂常作为缓解期维持用药。最新GINA指南指出，ICS+福莫特罗复合制剂可用于缓解治疗。对于按需使用低剂量ICS+福莫特罗的哮喘患者，可在急症早期增加ICS+福莫特罗用药剂量。

3 其他药物治疗

1 糖皮质激素

在中重度AECOPD的治疗中，口服或静脉全身应用糖皮质激素可改善肺功能和氧合状态，降低早期反复和治疗失败的风险。SABA初始治疗反应不佳或在控制药物治疗基础上发生的轻中度支气管哮喘急症患者，可口服糖皮质激素治疗。对于危重度支气管哮喘急症患者，应静脉使用糖皮质激素治疗。

①口服给药：口服给药的起效时间、疗效与静脉给药相近。轻中度支气管哮喘急症的患者可以口服泼尼松0.5~1.0mg/kg或等效剂量的其他全身激素5~7d。AECOPD患者考虑使用泼尼松30~40mg/d，疗程5~14d。

②静脉给药：严重的急症发作患者或不宜口服给药的患者应及时经静脉注射或滴注糖皮质激素。中重度支气管哮喘患者可以静脉使用甲泼尼龙40~80mg/d或等效剂量的其他全身激素。

2 茶碱类药物

茶碱类药物主要适用于支气管哮喘急症且近24h内未用过茶碱类药物者；AECOPD患者在使用β2受体激动剂和抗胆碱能药物治疗12~24h后病情改善不理想者。需要注意茶碱与糖皮质激素、抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，与β2受体激动剂联合应用易出现心率增快或心律失常。

3 肾上腺素

肾上腺素不常规推荐用于支气管哮喘的治疗，但对速发型过敏反应和血管性水肿导致的哮喘急症要及时应用。急性过敏反应导致出现呼吸系统症状和血压下降，应于大腿中部外侧肌肉注射肾上腺素0.3~0.5mg，5~15min后效果不理想者可重复给药。

4 呼吸兴奋剂

支气管喘患者不推荐使用呼吸兴奋剂。AECOPD患者发生呼吸衰竭时也不推荐使用呼吸兴奋剂。只有在无条件使用或不适合使用机械通气时，可使用呼吸兴奋剂。

4 无创通气

慢性气道炎症性疾病急症患者的重度急性发作症状经上述吸氧及药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时给予机械通气。AECOPD患者推荐使用无创通气(noninvasive ventilation， NIV) 治疗，支气管哮喘急症患者不推荐使用NIV治疗。

鉴于NIV对COPD患者机械通气的成功治疗，对于满足下列情况之一的患者要考虑NIV治疗：

①呼吸性酸中毒，动脉血pH≤7.35和(或)动脉二氧化碳分压(PaCO2 ) >45mmHg；

②严重呼吸困难伴呼吸肌疲劳；

③虽然持续氧疗，但仍有低氧血症。

NIV常选用双水平正压通气模式。

参数调节采取适应性调节方式：呼气相压力(expiratory positive airway pressure， EPAP) 从2~4cmH2O开始，逐渐上调压力水平；吸气相压力(inspiratory positive airway pressure， IPAP) 从4~8cmH20开始，待患者耐受后再逐渐上调(一般不超过25~30cmH20) 。使用NIV治疗后应评估患者氧合和酸碱平衡状态，直到内环境稳定。

5 有创通气

重度支气管哮喘急症或意识障碍的患者宜选用气管插管的途径进行有创通气。

具体指征：

①重度低氧血症和(或)二氧化碳潴留；

②呼吸性酸中毒时，动脉血pH低于7.20~7.25或伴发严重代谢性酸中毒；

③意识障碍；

④呼吸肌疲劳；

⑤自主呼吸微弱。

使用NIV通气的AE COPD患者出现以下情况时要及早插管改用有创通气：

①NIV不耐受或NIV治疗失败；

②呼吸心跳骤停；

③大量气道分泌物或误吸；