其他
卧床患者常见并发症护理专家共识(附PDF)
百度网盘链接+提取码在文末
1 压疮
1.2 压疮的分期
1.3 压疮的主要风险因素
1.4 压疮的预防及护理
目前已有 Braden 量 表、Norton量表、Waterlow 量表等多种成熟的压疮风险评估工具,可协助判断患者发生压疮的风险,建议结合量表特点选择使用。其中,Braden 量表在全球应用较广泛。
1.4.2 皮肤护理
(1)评估皮肤情况。对于新入院的卧床患者,应及时评估整体皮肤情况 ;若患者病情发生变化或使用了石膏、呼吸机面罩等医疗器械,应密切关注皮肤或黏膜受压情况,尤其是骨隆突部位皮肤、与医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜 。
(2)保持皮肤清洁、干燥。建议在易受浸渍或过于干燥的皮肤部位使用皮肤保护产品。注意不可用力擦洗骨隆突处皮肤。
1.4.3 体位安置与变换
(1)妥善安置体位。
(2)及时变换体位。
1.4.4 减压工具的使用
1.4.4.1 全身性减压工具
建议使用高规格泡沫床垫,也可使用交替充气床垫等减压床垫。
1.4.4.2 局部减压工具
软枕、预防性敷料等均为广泛使用的局部减压工具。
(1)预防性敷料 :泡沫敷料是最常用的减压敷料类型。使用预防性敷料时,若敷料出现破损、错位、松动或潮湿,应立即更换;去除粘胶类敷料时,可使用粘胶去除剂或沿顺毛发、平行0°方向移除敷料,以免导致皮肤损伤。
1.4.5 伤口护理
1.4.5.1 伤口的评估
发生压疮后,应全面、系统、动态地评估并记录伤口情况。评估内容包括 :
1.4.5.2 常规伤口的清洁
对于伴有微生物重度定植或局部感染的压疮伤口,应根据伤口细菌培养结果,选择外用杀菌剂或消毒剂。若伤口周边出现明显的红、肿、热、痛,且局部有波动感,怀疑形成脓肿,确诊后应配合医生行脓肿切开引流 ;若出现伤口感染播散或全身感染症状,应遵医嘱应用抗生素。若伤口存在坏死组织,建议实施清创 。
1.4.5.4 伤口敷料的选择
伤口敷料可达到预防或治疗伤口感染、吸收伤口渗液、填塞伤口腔隙、减轻伤口水肿、溶解坏死组织等目的。每种敷料都有其优、缺点和适用的伤口类型,须根据敷料特性和伤口情况选择使用。
1.4.5.5 其他治疗措施
对于存在大量渗液、深度 3 期或4 期、发生感染的压疮伤口,可配合医生采取物理治疗、伤口负压治疗、外科手术治疗等措施。
(1)保持伤口处于覆盖、湿润的状态。
1.4.6 营养支持
(1)评估营养状态。
2 下肢深静脉血栓形成
2.2 下肢深静脉血栓形成的临床表现
2.3 下肢深静脉血栓形成的风险因素
(1)静脉内膜损伤的相关因素 :创伤、手术、反复静脉穿刺、化学性损伤、感染性损伤等。
(2)静脉血流淤滞的相关因素 :长期卧床、术中应用止 血带、瘫痪、制动、既往DVT 病史等。
(3)血液高凝状态的相关因素 :高龄、肥胖、全身麻醉、恶性 肿瘤、红细胞增多症、人工血管或血管腔内移植物、妊娠、产后、长期口服避孕药等。
2.4 下肢深静脉血栓形成的预防
2.4.1 风险评估
对 于所有卧床 患 者, 在 入 院 后24 h 内,以及住院期间发生转科、治疗方案或病情变化时,需要对其进行DVT 风险 评估。评估工具建 议使用Caprini 血栓风险评估表。
2.4.2 预防措施
(1)宣教预防知识 :在病情允许的情况下,鼓励患者多饮水,避免血液浓缩 ;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。
(3)不宜在下肢行静脉穿刺。
2.4.2.2 物理预防
物 理 预 防 是 预 防 DVT 发 生 的重要 措 施 之一,主要包括使用梯度压力袜(又名“弹力袜”,GraduatedCompression Stocking,GCS)、 间 歇充气加压装置(Intermittent PneumaticCompression,IPC) 和 静 脉 足 底 泵(Venous Foot Pump,VFP)。
应用物理预防前应常规筛查禁忌证,如患者存在下列情况,禁用或慎用物理预防措施 :
常用预防药物包括普通肝素、低分 子 肝 素(Low-Molecular-WeightHeparin,LMWH)、Xa 因 子 抑 制剂、 维 生 素 K 拮 抗 剂(Vitamin KAntagonists,VKA) 等。
目前药物预防的主要给药方式为皮下注射和口服。
(1)皮下注射。
(2)口服用药。
2.5 下肢深静脉血栓形成的护理
2.5.1 常规护理措施
定时评估下肢症状(肿胀、疼痛、皮肤色泽和温度等),遵医嘱指导患者
活动,抬高患肢,促进静脉回流,减轻肿胀,患肢禁止局部按摩或热敷。遵医嘱使用抗凝药物,并注意观察患者有无出血等不良反应。
药物溶栓前,遵医嘱完善各项化验检查。药物溶栓过程中,及时评估溶栓效果(下肢肿胀、疼痛等情况),注意观察伤口敷料或穿刺点有无渗血、患者有无胸痛或呼吸困难等表现以及过敏等不良反应 。同时注意观察有无全身出血倾向。遵医嘱监测 D-二聚体、凝血酶时间、血浆纤维蛋白原含量、血浆凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。同时应加强皮肤护理,预防压疮发生。
2.5.3 下腔静脉滤器置入术的护理
协助完善术前各项检查。术后遵医嘱压迫穿刺部位,密切观察有无渗血、血肿等。经股静脉穿刺的患者,须注意下肢远端动脉搏动及皮肤温度有无异常 ;经颈内静脉穿刺的患者,须警惕患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、血压下降等表现。在病情允许的情况下,鼓励患者进行踝泵运动,促进下肢深静脉再通和侧支循环建立 。
2.5.4 下肢深静脉血栓形成常见并发症的观察与护理
DVT 常见并发症包括肺栓塞和出血。肺栓塞是DVT最严重的并发症,当患者有胸痛、呼吸困难、血压下降、咯血等异常情况时,提示可能发生肺栓塞,应立即通知医生,并配合抢救,包括建立静脉通道,高浓度氧气吸入,监测生命体征,观察意识变化等。
出现脓性痰或血性痰,伴或不伴胸痛。
3.3 肺部感染的风险因素
(1) 患 者 因 素 :
(2)误吸相关因素 :
(3)操作相关因素 :
(4)其他医源性因素 :
(5)环境因素 :包括通风不良、空气污浊、季节及气候变化等。
3.4 肺部感染的预防及护理
3.4.1 病情观察
每日监测患者的生命体征、意识状态。观察患者咳嗽、咳痰情况,评估痰液的颜色、性状、量、气味等。听诊肺部呼吸音情况。了解影像学检查结果。
在病情允许及鼻饲过程中,床头抬高 30°~ 45° ,并在鼻饲后保持30 min 为宜。
3.4.3 早期下床活动
在保证患者安全的前提下,提倡并协助患者早期下床活动。
3.4.4 呼吸功能锻炼和促进有效排痰
3.4.5 误吸的预防
(1)识别误吸高风险人群,包括吞咽功能障碍、胃食管反流、胃排空延迟、意识障碍、精神状态异常、牙周疾病或口腔卫生状况差等。患者出现躁动、剧烈咳嗽、无创正压通气、体位变动等情况时,发生误吸的风险增加。
(2)对误吸高危患者进行肠内营养支持时,建议使用经鼻十二指肠管或经鼻空肠管。
(3)留置胃管时,每次鼻饲前评估胃管位置。持续鼻饲患者应每 4 h 评估一次。体位引流、吞咽功能障碍等误吸高风险患者应评估其胃残余量,并听诊肠鸣音,遵医嘱调整鼻饲的速度和量 。
3.4.6 症状护理
(1)发热 :高热时可进行物理降温或遵医嘱给予药物降温。降温过程中注意观察体温和出汗情况。大量出汗的患者应及时更换衣服和被褥,保持皮肤清洁干燥,防止受凉 ;及时补充水、电解质,维持水、电解质平衡。
(2)咳嗽、咳痰 :指导并协助患者有效咳嗽排痰,根据病情进行胸部物理治疗。正确留取痰标本和血培养标本,尽量在抗生素治疗前采集。痰标本尽量在晨起采集,采集前先漱口,并指导或辅助其深咳嗽,留取的脓性痰液标本于 2 h 内尽快送检 。
(3)呼吸困难 :低氧血症的患者遵医嘱给予氧气治疗,以改善呼吸困难。
(4)胸痛 :评估疼痛的部位、性质和程度等。可采取患侧卧位,或用多头带固定患侧胸廓减轻疼痛,必要时遵医嘱给予止痛药。
3.4.7 呼吸机相关肺炎预防措施
对于机械通气的患者,在上述措施的基础上,还应采取以下措施。
3.4.7.1 口腔护理
建议使用有消毒作用的口腔含漱液,每 6 ~ 8 h 进行口腔护理一次。
3.4.7.2 人工气道的护理
(1)气管切开患者换药应用无菌纱布或泡沫敷料。纱布敷料至少每日更换 1 次,伤口处渗血、渗液或分泌物较多时,应及时更换。泡沫敷料每3 ~ 4 d 更换 1 次,完全膨胀时须及时更换。
(2)保持适当的气囊压力。机械通气患者应每 4 h 监测气囊压力,在保障呼吸机正常通气的同时,使压力维 持 在 20 ~ 30 cmH2O(1 cmH2O=0.981 kPa) 之间,鼻饲前应监测气囊压力。
(3)气管插管或气管切开套管要妥善固定,每班观察记录气管插管置入的深度。
3.4.7.3 呼吸机管路的管理
(1)管路固定 :妥善固定呼吸机管路,避免牵拉、打折、受压及意外脱开,对于躁动的患者适当约束。
(2)冷凝水的处理 :呼吸机管路的位置应低于人工气道,且集水罐处于管路最低位置,以确保冷凝水有效引流,同时冷凝水应及时清除。
(3)管路的更换 :机械通气患者无须定期更换呼吸机管路 ,长期使用者应每周更换 。当管路破损或污染时应及时更换。
(1)湿化器的选择 :建议使用含加热导丝的加热湿化器或热湿交换器 。无创通气患者使用主动湿化可增加患者的依从性和舒适度。
(2)湿化器的更换 :含加热导丝的加热湿化器无须常规更换,功能不良或疑似污染则须更换。若使用热湿交换器,每 5 ~ 7 d 更换一次,当热湿交换器受到污染、气道阻力增加时应及时更换。
(3)湿化器的温度设定 :机械通气患者建议 Y 形接头处气体温度设定为 34 ~ 41℃。
(4)湿 化 效 果评 估 :
③湿化不足,痰液黏稠,不易吸出或咳出 ;听诊气道内有干啰音,人工气道内可形成痰痂 ;患者可出现烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等。
(5)湿化液更换 :呼吸机湿化罐内添加的灭菌注射用水(或灭菌蒸馏
水)应每 24 h更换。
3.4.7.5 排痰护理
(1)气管内吸痰前不建议常规使用生理盐水滴注。一次吸痰时间不超过 15 s,再次吸痰应间隔 3 ~ 5 min。吸痰过程中,密切观察生命体征变化及缺氧表现,一旦出现心律失常或氧饱和度降至 90%,应立即停止吸痰,给予吸氧,待生命体征恢复平稳后可再次吸痰 。
(2)建议使用密闭式气管内吸痰装置,以避免交叉感染和低氧血症的发生,并降低细菌定植率。
(3)建议使用带声门下吸引功能的人工气道,及时清除声门下分泌物。此外,还应定期评估患者的自主呼吸、咳痰能力及是否可以脱机或拔管等。在患者病情允许的情况下,尽量缩短患者机械通气时间 。
3.4.8 用药护理
肺部感染首选的治疗方法是及时应用抗菌药物。尽早进行细菌敏感性培养,并遵医嘱给予针对性抗菌药物。常用抗菌药物包括青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类、氨基甙类等。青霉素类、头孢菌素类药物应用前应询问有无过敏史并进行皮试。喹诺酮类药物大剂量或长期应用易致肝损害,应及时监测肝功能 ;氨基甙类药物具有肾、耳毒性和神经肌肉阻滞作用,老年人或肾功能减退者,应特别注意观察是否有耳鸣、头昏、唇舌发麻等不良反应。
3.4.9 多重耐药菌感染患者管理
如果患者发生多重耐药菌感染,须增加醒目隔离标识,并采取严格的消毒隔离措施。尽量选择单间隔离,与患者直接接触的医疗器械、器具及物品,如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用,并及时消毒处理。同时,实施各种侵入性操作时,应当严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程 。
3.4.10 营养支持
同 1.4.6(2) 营养支持。
4.2 泌尿系统感染的临床表现
常见的临床表现包括尿频、尿急、尿痛、腰腹部疼痛等,可伴有体温升高等全身症状。上尿路感染以肾区疼痛、发热较为多见,下尿路感染则以尿频、尿急、尿痛为主。体格检查可有肋脊痛、肾区压痛和(或)叩击痛常伴有血、尿白细胞数异常,尿亚硝酸盐阳性,尿培养菌落数异常等。部分患者(如老年、妊娠期女性等)可无泌尿系统感染症状,仅表现为尿液检查结果异常。
4.3 泌尿系统感染的风险因素
卧床是泌尿系统感染发生的重要因素,其他因素还包括以下几类。
(2) 疾病相关因素 :合并有泌尿系统疾病(如慢性肾脏疾病、尿路结石、前列腺增生、膀胱 - 输尿管反流等)或其他疾病(如糖尿病、晚期肿瘤、高尿酸血症等)。
(3) 医源性因素 :行侵入性操作,如导尿、留置导尿管、肾盂造瘘、膀胱造瘘、膀胱镜检查、输尿管镜检查、逆行性尿路造影、尿道扩张、前列腺穿刺活检等。
4.4 泌尿系统感染的预防及护理
4.4.1 病情观察
每日评估患者体温、有无腰腹部疼痛、排尿情况(尿频、尿急、尿痛症状)及尿液性质(颜色、性状、尿量等)。及时查看辅助检查结果,如尿常规、尿培养及相关影像学检查等。
4.4.2 会阴部护理
未留置导尿管者,每日使用 41 ~43℃温水清洗会阴部及大腿内上 1/3处;留置导尿管者,每日使用温水、生理盐水或灭菌注射用水清洗会阴部、尿道口、导尿管表面 。每日进行会阴部护理 1 ~ 2 次,并可根据患者病情及治疗需要(如大、小便失禁等)增加频次。
4.4.3 留置导尿管相关的护理
应严格掌握导尿、留置导尿管等侵入性操作的适应证,必须行侵入性操作时,严格遵循无菌原则,并执行手卫生。对于留置导尿管者,每日评估留置必要性,尽可能地缩短导尿管留置时间。当患者发生泌尿系统感染时应遵医嘱更换或拔除导尿管,必要时遵医嘱留取尿标本进行病原学检测。
对于留置导尿管者,除做好以上预防措施外,还应做好管路护理,建议如下。
(1)集尿装置的选择。
(2) 集尿装置的护理。
(3)拔管后评估。注意观察患者拔管后自主排尿情况,必要时重新留置导尿管。
4.4.4 用药护理
根据尿培养和药敏试验结果遵医嘱使用敏感抗菌药物,并密切观察药物疗效和不良反应。
4.4.5 早期活动
病情允许的情况下,鼓励患者尽早下床活动(留置导尿管者,应妥善固定导尿管和集尿袋),必要时为其提供相应的辅助工具,保障患者安全。不能下床者,应协助患者定时变换体位。
4.4.6 饮食指导
根 据患者病情 制定个体化饮食方案, 建 议清淡 饮食, 避 免辛 辣 刺激性食物,保证热量、蛋白质、维生素、水及矿物质的均衡。在患者病情允许情况下,成人饮 水量达 2000 ~3000 mL/d,尽量每 2~3 h 排尿一次,维持尿量达 1500 mL/d 以上。入睡前限制饮水量,减少夜间尿量。
干货重灾区,欢迎下载:
中国碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌感染诊治与防控专家共识(2021)(下载PDF)
中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识2021(下载PDF)
慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2021年 修订版)(下载PDF)
高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识( 下载PDF)
国庆大放送2:《基层常见疾病合理用药指南》合集28部(下载PDF)
检验危急值在急危重病临床应用的专家共识(成人 )(下载PDF)
降钙素原指导抗菌药物临床合理应用专家共识(2020)(下载PDF)
成人社区获得性肺炎基层合理用药指南(2020)(下载PDF)
老年人慢性心力衰竭诊治中国专家共识(2021)(下载PDF)
中国成人急性腹痛解痉镇痛药物规范化使用 专家共识(2021)(下载PDF)
急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2021)(下载PDF)
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)(下载PDF)
急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识(2021版)(下载PDF)
如何获取原文PDF?