创伤后抗菌药物预防性应用专家共识

引用：创伤后抗菌药物预防性应用专家共识[J].中华急诊医学杂志,2016,25(10):1224-1228.

抗菌药物的应用包括预防性和治疗性应用，其中预防性应用是预防特定病原菌所致或特定人群可能发生的感染，用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。

创伤后容易发生感染，抗菌药物的使用是防治创伤感染的重要措施之一。正确使用抗菌药物，避免过度使用和使用不足，对于改善患者预后、减少并发症、减轻社会和家庭的医疗负担、减少和延缓细菌耐药的发生都具有重要意义。

本共识主要针对非战伤所致创伤抗菌药的物预防性应用，除小部分特殊损伤（动物咬伤）后的感染外，并不涉及创伤感染患者的抗菌药物治疗。

一、创伤后抗菌药物预防性应用的原则

二、皮肤软组织损伤

2.1预防性应用指征

对于手指或累及深部组织的较清洁的手部撕裂伤，预防性应用抗菌药物并不能降低伤后感染发生率。但对于战伤导致的皮肤软组织损伤，伤口污染常较明显，抗菌药物的使用似乎能够有效降低感染的发生率。因此，对于皮肤软组织损伤是否使用抗菌药物，应该结合致伤的因素、部位、范围、伤口清洁程度、受伤至清创手术的时间间隔而综合考虑。

2.2 药物选择

清创时尽量应用单一剂量、针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物，如果需要续用，一般不超过3d。可选用第一代头孢菌素例如头孢唑林静脉给药，对β-内酰胺类过敏时可选用克林霉素或大环内酯类药物。一般不需要使用覆盖革兰阴性菌的广谱抗菌药物，但农业生产相关的损伤（各类皮肤切割伤、碾压伤等）容易发生革兰阴性菌甚至铜绿假单胞菌的感染，要选择合适的药物。

2.3 破伤风预防

要详细了解患者的病史和伤口类型，如果存在破伤风免疫的指征，应该及时使用（表1）。预防破伤风梭菌感染最关键的是重视伤口的彻底清创，防止形成厌氧微环境，并早期、足量使用破伤风抗毒素。对于未接受破伤风免疫、存在破伤风高危因素而转运延迟的患者，应该考虑给予青霉素类抗菌药物口服，有可能延缓破伤风的临床发作，这常用于对破伤风类毒素过敏的患者。抗菌药物可选用青霉素Ｇ、甲硝唑、四环素、红霉素等。

三、开放性骨折

开放性骨折无论单独存在还是作为多发性创伤的一部分，均可能增加感染和软组织并发症发生的风险。通常使用Gustilo分型（表2）评估开放性骨折的严重程度，其分型与感染和截肢的风险相关，并由此决定抗菌药物的预防性使用。 

四、颅脑创伤

五、颌面部创伤

六、胸部创伤

七、腹部创伤

腹部创伤是否预防性使用抗菌药物取决于损伤的类型、器官、手术治疗与否等因素。开放性腹部损伤容易并发感染，尤其是合并空腔脏器损伤时即使没有空腔脏器损伤，开放性腹部损伤的腹腔感染发生率也达到50%。腹腔感染主要源自胃肠的内容物，病原菌包括各种肠杆菌属和革兰阴性厌氧菌。腹腔感染在结肠损伤后的发生率最高，胃损伤后的发生率较低。

7.3 注意事项

对于腹部损伤合并进行性失血的患者，抗菌药物的剂量应该追加至2倍或3倍，在每输注10U红细胞后要重复使用，直到没有血液的继续丢失为止。

八、动物咬伤

8.1 预防性应用指征

动物咬伤后，对于低感染风险或者基于美容的考虑可以一期缝合伤口，但有感染危险的伤口建议敞开。对于具有以下高危因素以及需要一期关闭创口的患者，建议使用抗菌药物预防感染：

（1）四肢咬伤伴有静脉和淋巴管损伤；

（2）手的咬伤；

（3）临近人工关节部位的咬伤；

（4）猫咬伤；

（5）挤压伤；

（6）咬伤后就诊延迟，四肢超过6-12h，面部超过12-24h；

（7）穿刺伤；

（8）伤员患糖尿病或免疫抑制。

预防用药首选阿莫西林-克拉维酸钾，疗程为3-5d。对于穿刺伤或者一期缝合的高危创口，疗程可以达到7d。

8.2 可疑感染时药物选择

对于动物咬伤后怀疑的感染，要根据感染发生的速度选择抗菌药物，其中24h内发生者多为出血败血性巴斯德菌感染，可选用环丙沙星或复方磺胺甲基异恶唑。超过24h后发生者多为葡萄球菌或链球菌属，应选用耐酶青霉素或头孢菌素的制剂。也可以选用头孢噻肟或头孢曲松加甲硝唑，阿莫西林-克拉维酸钾，哌拉西林-他唑巴坦。一般软组织感染的疗程为14d，腱鞘、关节或骨髓等特殊部位的感染可长达3-6周。

8.3 狂犬病的预防

对于有狂犬病暴露风险的伤口应进行冲洗，推荐使用有杀病毒效力的液体（如聚维酮碘、二氧化氯），并且延迟4d关闭伤口。伤口局部和全身注射狂犬病免疫球蛋白，同时在伤后0、3、7、14d时注射狂犬病疫苗。

小结：

本共识是为创伤这一特殊群体的抗菌药物预防性应用提供一般原则上的参考，旨在提高创伤后抗菌药物预防性应用的规范性与合理性。针对个体创伤患者的用药，还需要结合具体的病情、当地的医疗资源、专家的经验等情况综合判断。由于认识水平的限制，本共识难免存在不足之处，希望能够不断地完善提高。

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