外科术后营养时机：多早算早?

重症行者翻译组郑喜文 译 王金荣 校

目的

术前营养支持已得到广泛研究；然而，关于术后营养时机的研究却很少。本综述主要侧重于对手术病人早期营养支持的重要性，以及早期营养支持对患者预后的影响。

研究现状

术后早期营养支持，可能是预防营养不良相关并发症最重要的一环。欧洲肠内和肠外营养协会指南推荐：早期营养可以改善手术病人的预后，加快病人的恢复。此外，应根据个体疾病进行个性化营养支持。

总结

现有的研究主要集中在腹部和胃肠道手术。在不同手术人群中进行前瞻性和随机临床试验，能够帮助医生理解在不同情况下、何时开始营养支持有助于降低死亡率，提高病人生活质量，增加病人康复机率。

一 引言

目前住院外科病人营养不良的发生率高达50%。术前主要目标是评估病人营养状况，治疗营养不良、优化病人的营养状态。术后阶段，目标是预防营养和代谢状况进一步恶化。术后营养支持不达标将导致免疫功能下降，增加医院感染机会、呼吸功能受损、增加压疮风险、增加整体死亡率。本综述侧重于早期营养对于手术病人的预后及术后恢复的重要性。

二 手术应激反应

理解手术应激反应，对于术后早期评估营养状态至关重要。手术本身导致机体代谢级联反应，即手术应激反应。术后应激反应的特征是出现代谢、激素、血液学和免疫学的变化。这些变化的程度取决于手术的大小和术中损伤。手术应激反应将会造成一些与营养相关的临床后果，包括高血糖和全身蛋白质分解代谢[。蛋白质分解代谢会消耗正常组织，释放氨基酸进入血液循环，氨基酸可以合成急性应激期的各种物质，也可以在肝脏中通过糖异生途径产生葡萄糖。此外,胰岛素抵抗会导致高血糖。为了维持生理功能，术前的能量储备，如体重储备，应满足手术的应激消耗。

三 营养评估

对有可能发生或者已经营养不良的病人进行营养评估是至关重要的。手术应激和损伤使机体对营养的摄入、吸收、利用、储存具有选择性。全面的营养评估应该依据病史、体格检查和实验室检查进行整体营养评价。慢性病和酗酒的病人常常缺乏维生素和蛋白；胃切除和小肠切除术后的病人常常缺铁、维生素B12或叶酸。终末期肾病需要透析的病人也常常缺铁、维生素B12或叶酸，肝硬化和癌症的病人常缺乏一些维生素。营养支持可以通过口服、肠内和肠外给予。Stanley Dudrick博士在20世纪60年代首先提出了肠外营养。肠外营养可以使氮平衡快速得到改善，从而减少重症营养不良病人非感染性并发症的发生，不能耐受肠内营养的病人首选肠外营养。应该使用肠内营养作为营养支持的主要方式。然而，通常需要肠外营养来满足卡路里和蛋白质的需求。

营养支持应该依据疾病的不同而不同。早期术后营养支持是预防术后营养不良相关并发症的重要一环。我们将分别对胃肠手术和非胃肠道手术病人的营养支持进行综述。

四 胃肠道手术

过去几十年里，接受切除和吻合术的胃肠道手术病人，需要持续禁食水以避免吻合口并发症，以及呕吐、误吸等，直到肠道功能恢复。最近几项研究对这种做法提出了质疑。在Hur等人报道的一项研究中，将接受胃大部切除，毕Ⅱ式吻合术的患者分为两组，早期喂养定义为术后第二天(POD 2）喂透明流食，术后第三天(POD 3）喂软食；晚期喂养定义为术后第三天(POD 3）喂透明流食，术后第六天(POD 6）喂软食。最终得出结论：胃癌患者行胃切除术后，早期经口喂养是可行的，能够促进肠道功能尽快恢复，缩短住院时间。这项研究结果随之被一项包含58例接受部分胃切除术患者的RCT研究证实。Mahmoodzadeh等人对患有食道或胃部肿瘤，行部分胃切除术的患者进行了一项随机临床试验，评估早期营养对病人的影响。在他们的分析中，早期营养组定义为术后第一天喂水；晚期营养组定义为待肠道功能恢复后进食，在连续分析了109例病人后，他们得出结论，食管胃肿瘤切除术后早期经口喂养是安全的。此外，早期喂养可以改善住院预后，促进胃肠功能快速恢复从而更早出院。Sun等人对接受微创和开放手术治疗的食管癌病人进行研究，得到了类似结论。然而，与这些发现相反的是，Shimizu等人对因胃癌行远端胃大部切除术、或者全胃切除术的病人，进行的一项多中心随机临床试验，并没有证实早期喂养在缩短住院时间方面的优势。

另一个在术后早期需要营养支持的人群是减肥手术患者。目的是最大程度降低体重，但要预防微量元素缺乏和瘦体重。指南建议在术后第一天，及早开始经口喂养，以评估吞咽功能和有无泄漏。Bevilacqua等人对以腹腔镜为主或腹腔镜辅助的胃切除术和Roux-en-Y吻合术后病人，进行的一项单中心临床试验表明，与传统的术后第一天（POD 1）营养相比，术后当天（POD 0）早期营养具有安全性和优越性。对腹腔镜为主进行切除术的病人，术后当天经口喂养可以缩短住院时间，而对于腹腔镜辅助胃切除的病人，并不能缩短住院时间。此外，任意两组相比，病人30天内预后没有差异。Tariq等对接受腹腔镜辅助胃切除的病人进行回顾性分析得出了相似的结论。考虑到减肥手术后胃肠道的解剖和生理变化，营养支持的关键步骤是筛查营养不良。

下消化道术后的病人应该何时开始喂养?虽然某种程度的术后肠梗阻可持续48-72小时，术后没有必要非选择性使用鼻胃管，病人可以进食。1979年发表的第一项随机研究证明，术后24小时内经空肠管肠内营养能缩短病人住院时间。随后，多项研究评估了早期喂养的安全和益处。Mehla等人在一项前瞻性研究中评估了146名接受选择性回肠造口术的患者。通过比较术后24小时就开始进食而不考虑肠功能恢复，和肠胃功能恢复后才开始喂养的病人，最后得出结论，早期喂养是安全的，可以早期缓解肠梗阻和缩短住院时间。最近的一项Cochrane系统回顾中，回顾分析了17个随机对照试验，1437名参与者接受了下消化道手术，比较术后24小时内经口和管饲(胃或空肠)进行喂养与传统方法(延迟营养支持)喂养。发现两者在术后并发症发生率上没有差异:伤口感染、腹腔内感染脓肿、吻合口漏/裂开、肺炎和死亡率。此外,早期营养与延迟营养相比，可以提前两天出院。术后早期喂养现已纳入增强术后恢复(ERAS)方案。  

接受胰十二指肠切除术的病人是发生营养不良的高危人群。几项随机对照试验和荟萃分析证实，进行胃肠道肿瘤切除术后的病人，早期肠内与全肠外营养(TPN)相比，在营养不良发生率，患者死亡率和生活质量等方面，具有优越性。然而，胰十二指肠切除术后营养支持的研究仍在不断进行。Gerritsen等人对不同途径早期胃肠道营养进行的一项单中心回顾性分析，未能证明不同途径早期胃肠道营养的优越性。Perinel等人最近进行的一项多中心随机对照试验，比较POD 1经鼻空肠管早期肠内营养与肠外营养，通过分析204例胰十二指肠切除术后的病例，他们得出结论:早期通过鼻空肠管肠内营养增加了术后并发症，因此不推荐胰十二指肠切除术后病人早期肠内营养。

其他容易发生营养不良的病人，是那些正在接受损伤控制手术和腹部开放手术的病人。鉴于腹部开放手术的增加，世界急诊外科学会最近制定了指南，对腹部手术进行管理。他们建议，由于接受损伤控制手术和腹部开放手术的病人高代谢水平，有必要立即提供足够的营养支持。此外，尽早开始肠内营养有利于恢复胃肠道功能。早期肠内营养（24-48小时内）有利于伤口愈合，降低肺炎和瘘的发生率，保持胃肠道的完整性，住院时间缩短和费用减少。

最近一项针对接受胃肠手术病人的荟萃分析，Shu等人证实早期肠内营养改善了患者营养状况，降低术后并发症的风险，缩短住院时间，促进消化道功能恢复。

五 非胃肠道手术

胃肠术后开始肠内营养的主要决定因素仍然是肠功能的恢复。然而，对于心脏手术来说，术后何时开始肠内营养的主要决定因素可能是血流动力学稳定。美国肠外和肠内营养指南建议，对于接受心脏手术的病人，血流动力学稳定后才开始肠内营养。对于血流动力学不稳定的病人，肠内营养通常禁忌，因为肠道功能欠完整。由于严重的循环系统损害，内脏血液重新分布可增加胃肠道并发症，如肠缺血。目前，有关针对性的营养开始最佳时机的证据稀缺。Rahman等人进行的一项前瞻性观察研究指出，营养治疗是改善预后的重要策略。他总共分析了787名接受心脏手术的病人，未发现增加能量或蛋白质供给与60天死亡率存在显著联系。此外他们还证实，ICU 住院3天及以上的心脏手术后病，营养治疗不足的风险很高。在另一项前瞻性研究中，Lasierra等人证实心脏术后病人，早期肠内营养是可行的。此外，早期营养支持与出现严重并发症相关。然而，单独肠内营养很难达到合适的营养目标。心脏术后营养国际多学科专家小组建议，对长期住在ICU、面临营养风险的患者，应该在术后24小时内早期开始营养支持。对于存在再喂养综合征高风险的病人，早期喂养应谨慎，一般需3-4天达到目标。喂养目标应满足主要营养成分和微量元素的特殊需要。

Ogbadua等对剖宫产术后病人进行的一项RCT研究中，继承了非胃肠道术后的传统，显示了术后24小时内早期营养的优越性。张红等人研究证明，在没有胃肠道严重并发症的情况下，骨科术后2小时内进食是安全的，有利于快速恢复。

六 创伤性颅脑损伤

在美国创伤性颅脑损伤(TBI)的发病率、死亡率和致残率很高。脑外伤基金会指南建议，受伤72小时内开始管饲喂养。Hartl等人在一项前瞻性研究中证实，延迟开始喂养（术后5天）死亡率更高。与此相反，Azim等人的研究表明，早期 (<24小时)与晚期喂养相比(24-72小时)没有生存获益。对于儿童TBI患者，早期开始肠内营养（术后48小时）与功能状态改善相关，然而，死亡率没有差异。

七 快速康复外科

快速康复外科（ERAS）现在被认为是许多外科专业的标准护理和最佳实践。ERAS旨在“以病人为中心，以证据为基础，培养外科专业多学科团队，引进外科专业设施，以减少病人手术应激反应，优化病人生理功能，促进病人康复。这些护理路径在入院前/治疗前、术前、术中和术后形成一个整体”。ERAS策略包括15 -20个围手术期要素，形成一个多模式路径。这些组成部分包括术前干预、术中干预和术后干预。大部分干预措施与术后营养有关。在术后阶段，早期营养支持为经口或肠内营养形式。早期营养可以预防术后恶心和呕吐，对行硬膜外麻醉的患者，尽量减少使用鼻胃管和其他各种导管。REAS策略在不同的外科领域均成功应用，包括不仅仅局限于心胸外科、肝胆外科、泌尿外科、妇科、产科、结直肠外科与神经外科。

结论

总的来说，有证据表明，早期开始营养支持优于晚期。现有研究主要集中在腹部和胃肠道手术。其他类型外科手术营养时机有待研究，因此术后早期营养不能适用于全部手术。对不同手术人群进一步前瞻性观察和RCT研究，有利于外科医生更好地了解如何针对不同人群早期喂养，以降低营养不良发生率，提高生活质量，提高恢复速度。不仅仅需要对营养支持开始的时间进一步研究，对于营养物质的种类也应进一步阐述。虽然经口和肠内营养支持是首选，肠外营养也不应被忽视和遗忘。

师兄和俺建立了资料分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入书籍宝库，用完记得收藏哦，下次更方便。