结核后肺疾病 —— 一类被严重忽视的疾病

结核后肺疾病（post-tuberculosis lung disease，PTLD）是指部分或全部由肺结核病引起的慢性呼吸系统异常的一组肺疾病，伴或不伴有临床症状。在肺结核中幸存下来的人群可能面临着肺部永久性损伤，造成躯体、心理、经济、社会适应的不良影响，增加死亡风险。PTLD是一种常见但未得到充分认识的疾病，本文根据目前已有研究，总结PTLD的流行病学、发病机制、危险因素、临床特征、预防策略，最后对PTLD进行展望，希望引起业界对该病的重视。

一、流行病学

据WHO流行病学调查显示，2018—2020年，全球有1 980万例患者接受抗结核治疗，全球治疗成功率为85%。有通过数据建模研究显示，预测截止至2020年，全球有15 500万人从结核病中幸存，但PTLD的发病率及病死率目前尚无大规模流行病学调查数据。有少量研究认为，PTLD发病率差异较大，在18%~87%。我国一项对随机抽样的8 680人进行肺功能检测的分层研究显示，其中7%（610人）明确患有PTLD。仅一项涉及4个省份，纳入115例完成肺结核治疗及评估患者的分层研究显示，完成肺结核治疗后有54%的患者持续存在咳嗽、呼吸困难等临床症状，92%的患者存在影像学及6 min步行实验异常。部分患者反复继发呼吸道感染，甚至发生永久肺功能受损、慢性呼吸衰竭等，且这些损伤终其一生，严重影响患者的身心健康，降低其生活质量，增加死亡风险，也成为社会的沉重负担。我国作为结核病高负担国家，PTLD发病率及病死率流行病学调查数据缺乏，需要我们重视并进一步探索。

二、发病机制

三、危险因素

四、临床特征

PTLD具有较强的异质性，临床表现多样，可无症状，也可表现为严重残疾，其临床特征目前尚无统一定论，根据已有文献主要从临床类型、临床症状、影像学表现、肺功能变化4个方面对PTLD的临床特征进行描述。

五、预防策略

PTLD的治疗和预防目前尚缺乏相关临床研究及指南推荐。根据现有的文献资料，提出以下预防策略。

（一）预防PTLD发生

1. 肺结核诊断延迟、不规范抗结核治疗、耐药结核病以及肺结核反复发作人群更容易发生PTLD。因此，预防PTLD的首要措施是早期发现肺结核病，并采取有效治疗，达到完全治愈结核病。我们知道，活动性肺结核期间过量的炎症反应会加重肺功能损伤，有学者提出肺结核治疗期间应用糖皮质激素可以减轻肺功能损伤程度，目前研究较少，但在一项纳入118例肺结核患者的研究中显示，在肺结核治疗期间全身应用糖皮质激素治疗人群和未应用人群1年后肺功能变化程度无差别。

2. 对PTLD形成的相关危险因素进行干预。早期戒烟、加强营养、加强职业防护、严格控制血糖等可减少结核病发生期间肺损伤程度。

3.在活动性结核病期间，应用金属蛋白酶抑制药物等进行免疫治疗，或许能减轻肺组织损伤程度。

（二）预防PTLD进一步加重

1.早期识别及治疗PTLD继发的细菌、真菌、非结核分枝杆菌等感染对防止PTLD进一步恶化十分关键。接种肺炎链球菌及流感疫苗可减少PTLD患者继发肺部细菌感染的几率。

2.研究认为PTLD可能并发慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、哮喘、肺间质纤维化等，及时治疗相关合并症可能会获益。

3.已证实，对PTLD患者出现反复咯血、脓胸、持续排菌等情况时，手术可提高治疗效果，改善患者生活质量。

4.在肺康复领域，已有研究证实，肺结核治疗后进行肺康复治疗可减轻肺功能损伤，提高患者生活质量。但肺康复治疗目前存在资金投入不足，患者无法报销，肺康复专业技术人员培训不足等情况，导致肺康复治疗得不到充分应用。我们期待经过社会各界的努力，未来更多的PTLD患者能够获得肺康复治疗。

六、展望

在全球范围内，特别是在中低收入国家，PTLD都被认为是慢性肺部疾病的一个重要原因。该病发病率高，危害大，极大地影响患者的生存质量，加重社会经济负担。随着WHO终结结核病行动的逐渐推行、实施，2035年后的十年、几十年，继续研究PTLD可能是未来的重点工作之一，包括以下6个方面。

总之，期望医学界能够尽早对PTLD有全面的认知，为进入后结核病时代做好充足的准备，对高危人群进行宣传教育、早期诊断及早期预防、早期治疗，提高相关人群的生活质量，降低疾病所带来的社会经济负担。

引用: 马瑶, 叶先平, 傅小燕, 等.  结核后肺疾病 —— 一类被严重忽视的疾病 [J] . 中华结核和呼吸杂志, 2022, 45(10) : 955-959.

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