肺结核的后遗症：结核后肺功能和非感染性肺部疾病（另附Rasmussen动脉瘤）

指南如何定义肺结核的转归？

先看看WHO《结核病治疗指南.第四版》关于转归的定义：

再看看中华医学会等的《肺结核基层诊疗指南（实践版·2018）》疗效判断标准：

临床综合评价流程

如何没看懂，请看详细文章

链接，点击阅读：如何评价活动性肺结核？

同时避免一个误区：

何为钙化灶？

干酪性病变内的钙质沉着,导致肺内病灶钙化,是结核病愈合的表现。

钙化形态多种多样，有条状,斑块状,结节状,粟粒状和沙砾状。

钙化灶可位于病灶边缘或中心,也可以是整个病灶都呈现钙化。

钙化一般常同纤维化病灶一起出现,多见于结核的治愈期。

钙化可与干酪病灶和空洞病灶同时存在,有时也可见单纯钙化灶。

CT对钙化的显示较为敏感,可靠,根据钙盐聚积的多少及分布情况,CT值也不同,有的高达500Hu以上,有的也可低于100Hu,此乃病灶内钙质呈少量、均质沉积的关系。

有时小的钙化灶在常规层厚,层距CT可被漏检,而薄层高分辨率CT对其甚为敏感。

朱晓宁主编. 现代影像诊断与鉴别[M]. 2018

链接，点击阅读：学习笔记：肺结核治疗后，查CT提示钙化，能不能说是治愈？

答案是不能！！！

肺结核后遗症?

结核病（TB）是全球发病率和死亡率的主要传染病原因之一，尽管有微生物治愈方法，但仍可导致反复的肺损伤。

接受治疗的结核病患者，可能终身患有该疾病的结构和功能上的后遗症，继而损害生活质量。

长期随访研究显示，许多接受治疗的肺结核患者出现了永久性肺功能受损的迹象。

损伤的类型和严重程度各不相同，从无到严重不等，表现出限制性，阻塞性或混合性。

在治疗结束时出现肺功能异常，复发性结核病患者的可能性比首发结核病患者高2.8-3.0倍。

在结核病后患者中，多种非传染性肺部疾病也很常见。

1.实质性疾病，包括薄壁空洞（开放性阴性综合征，open negative syndrome）以及肺纤维化伴结构破坏和疤痕癌。

2.气道疾病，包括声门下狭窄，慢性阻塞性气流阻塞，支气管扩张，气管支气管狭窄，炭化纤维化和支气管结石症。

3.血管病变，如Rasmussen动脉瘤。

4.胸膜病变，范围从胸膜增厚到严重的纤维胸。

5.一般并发症，包括肺心病，继发性淀粉样变性和慢性呼吸衰竭。在完成抗结核治疗的患者中，这些异常的发生率高得惊人。

实际上，一些研究表明，后遗症的发病率更高，而不是疾病本身。重要的是要意识到这些疾病谱，以促进早期诊断和管理。

何为Rasmussen动脉瘤？

先看5个病例

图1,2 女，38岁，3周内反复大咯血,总量约7000 ml，2次体动脉栓塞术无效。

图1为大咯血前胸部CT示右肺结核性毁损,左肺下叶背段一结核空洞。

图2为大略血后胸部CTA示原左肺下叶背段空洞内出现一假性动脉瘤(箭）。

图3 男,39岁,2周内反复大咯血,总量约200 ml,1 次体动脉栓塞术无效。胸部CTA示右肺下叶背段结核空洞内一假性动脉瘤(箭),呈类圆形,最大径约1.6 cm。

图4 男，61岁，10d内反复大咯血,总量约2000 ml。胸部CTA示右肺下叶背段结核空洞内一假性动脉瘤(箭),与肺动脉同步强化。

图5 男，54岁,2周内反复大咯血,总量约4000 ml。胸部CTA示右肺下叶背段结核空洞内一假性动脉瘤(箭),强化程度低于肺动脉。

Rasmussen动脉瘤定义

少部分大咯血的出血来自肺动脉( pulmonary artery , PA) ,主要形式为肺动脉假性动脉瘤( pulmonary arterial pseudoaneurysm,PAPA) ,此时体动脉栓塞术多数无效。

Rasmussen动脉瘤特指发生在肺结核空洞内的PAPA,可导致大咯血。

1868年Rasmussen首次在肺结核空洞内发现此动脉瘤”,此后发生在肺结核空洞内的PAPA被称为Rasmussen动脉瘤。

大咯血，除了一些少见病，如肺动静脉瘘、白塞病和马凡综合征等引起的真性肺动脉瘤样病变致明确的大咯血,肺动脉参与大咯血的最主要形式为PAPA。

形成的原因

PAPA形成的原因主要为感染、外伤和肿瘤性疾病导致的肺动脉血管壁受损、破裂形成搏动性血肿,其中空洞型肺结核为最主要病因。

CTA对于PAPA的检出优于DSA

目前诸多研究证实CTA对于PAPA的检出优于DSA,DSA并不能发现CTA 显示的所有PAPA。

主要原因为PAPA 的供血肺动脉在主肺动脉造影可出现低灌注现象,即对比剂不能充盈或充盈不佳导致PAPA 无法显示。

此现象的原因尚不明确,可能为:

(1)病变处肺血管床受损,丧失了正常血液循环,导致对比剂前进能力变弱;

(2)体-肺分流导致局部肺动脉压力增高,对比剂进入受阻;

(3)病变血管存在血栓或PAPA有活瓣存在;

(4)病变血管位于外周及PAPA内血流缓慢,对比剂不足以达到可观察的浓度。

临床警示

Khalil 等将空洞壁内肺动脉也考虑为肺动脉源性咯血的一种形式。

肺结核好发于上叶尖后段和下叶背段, Rasmussen动脉瘤也常位于以上部位。

空洞型肺结核大咯血患者应系统观察咯血出现前、后的胸部影像资料,如发生大咯血后原空洞内出现类圆形结节、团块或空洞被填充,需怀疑出现Rasmussen动脉瘤的可能性。

参考文献：【上下滑动查看更多】

1.WHO.结核病治疗指南.第四版2.肺结核基层诊疗指南（实践版·2018）.中华全科医师杂志 2019 年8月第 18 卷第8期
3.肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识.中国防痨杂志2020年4月第42卷第4期
4.朱晓宁主编. 现代影像诊断与鉴别[M]. 20185.M Irfan. Post-tuberculosis pulmonary function and noninfectious pulmonary disorders. Int. J. Mycobacteriol.(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.ijmyco.2016.08.015.6.江森，孙希文，虞栋，揭冰.Rasmussen动脉瘤的影像学诊断和血管内栓塞治疗.中华放射学杂志2012年11月第46卷第11期

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