功能性肛门直肠痛治疗现状：文献综述

来源：中华疼痛学杂志, 2022,18(4) : 561-565.

作者：郭梦雯 武鹏飞 薛洪峰

功能性肛门直肠痛（functional anorectal pain, FAP）是一种以肛门直肠部疼痛为主诉的功能性疾病。Rao等介绍根据疼痛的持续时间及指诊是否有压痛，此症可分为三类：肛提肌综合征（levator ani syndrome, LAS）、非特异性肛门痛（unspecified functional anorectal pain）和痉挛性肛门痛（proctalgia fugax）。LAS和非特异性肛门痛有慢性或间歇性疼痛，每次发作持续30 min或更长，且LAS指诊向后牵拉耻骨直肠肌时有疼痛；相比之下，痉挛性肛门痛发作时仅持续几秒至几分钟，且发作间期无疼痛。Bharucha与Lee指出诊断本病时需排除能够引起肛门直肠部疼痛的器质性原因，如炎性肠病、脓肿、肛瘘、血栓性痔、前列腺炎、尾骨痛、盆底主要结构畸形等。FAP患者的疼痛表现为隐痛或钝痛，或持续的直肠压迫感。陆铤等认为盆底肌张力增高、边缘系统障碍及脑-肠轴调节异常等是FAP发病的原因。由于现有研究对于FAP的病因机制并不十分明确，导致临床上对本病的治疗方法多样。现将近年来中西医对于本病的治疗方法综述如下。

西医治疗方法

一、物理疗法

包括温水坐浴、肛提肌按摩、扩肛治疗、肌肉电刺激等。Chiarioni等对53例LAS患者进行肛提肌按摩治疗，治疗师以手指按摩患者肛提肌，以患者能够耐受的最大力度为限，9次治疗后嘱患者自行按摩并于按摩前温水坐浴，每次按摩30~45 min，2次/d，随访1个月28.3%的患者症状充分缓解。温水坐浴、肌肉按摩及扩肛疗法均是通过缓解肛门部肌肉痉挛而减少疼痛的发作，因其易于操作，在临床应用中多作为综合治疗的辅助手段或补充治疗。龙再菊与关露春将红外低频综合治疗仪应用于功能性肛门痛的治疗，治疗仪探头在扩肛和按摩的同时对肛管部位进行热疗和磁疗，能够提高总有效率，可作为一种补充疗法与其他治疗联合使用。

二、药物疗法

慢性疼痛患者常伴有心理障碍（如焦虑、抑郁），因此应用抗抑郁药物治疗有效。王丹丹等对FAP患者53例采用口服氟哌噻吨美利曲辛片（flupentixol and melitracen tablets）20 mg，每日2次，治疗3个月以上，总有效率为98.11%，该药物作为抗焦虑/抑郁药物，能调节中枢神经、降低内脏器官敏感性。闫卫军与韩振国对FAP患者28例单纯应用氟哌噻吨美利曲辛片治疗1、2、3周后总有效率分别为32%、75%、79%。Eckardt等曾对痉挛性肛门痛患者16例行随机双盲对照试验，表明应用沙丁胺醇（salbutamol, 0.2 mg气雾剂）吸入相较于安慰剂能够加速患者疼痛的减轻和消失。Sheikh等曾报道1例26岁的LAS患者在接受口服环苯扎林（cyclobenzaprine, 5 mg, 3次/d）治疗3 d后症状消失，治疗7 d后，随访6个月无复发。

三、生物反馈疗法

生物反馈（biofeedback, BF）是运用视觉或听觉反馈方法训练患者，使其能够有意识地控制盆腔及肛门部肌肉的收紧和放松，从而协调盆底肌肉，治疗盆底功能障碍性疾病。国外的BF治疗以居家治疗为主，目前国内应用BF多配合其他疗法同时进行。张大景等应用BF对FAP患者42例治疗共计20次，期间配合3次/周的心理干预，随访3个月，总有效率69%。李纯良对FAP患者60例行BF治疗20次，辅助温水坐浴每日早晚1次，随访3个月有效率为68.3%。Mao等应用BF治疗FAP并随访6个月，治疗有效率55.2%（53/96例），但该研究未明确BF的应用频次。2015年美国神经胃肠病学与动力学会（American Neurogastroenterology and Motility Society, ANMS）联合欧洲神经胃肠病学与动力学会（European Society of Neurogastroenterology and Motility, ESNM）发布了肛门直肠疾病的BF疗法指南，推荐使用BF治疗伴有排便障碍的LAS。

四、神经阻滞疗法

1．局部注射

肉毒杆菌毒素（botulinum toxin, BTX）作为一种肌肉松弛剂，可降低肛门内括约肌压力，注射后引起肌肉松弛性麻痹从而缓解疼痛。Ooijevaar等对保守治疗失败的FAP患者113例行BTX-A注射治疗，其中肛门括约肌高张力者注射2次各30单位（U）BTX-A（3点位及9点位），肛提肌高张力患者注射2次40 U（4点位及8点位），两组肌肉均高张力者则同时接受上述两种治疗，有47%的患者注射后疼痛完全缓解且疗效持续3个月以上。刘士溱等用BTX-A治疗FAP患者11例，在肛门3、6、9点位注射共计100 U，随访1个月有效率为72.7%，12个月后有3例复发。Grigoriou等报道1例痉挛性肛门痛患者，于3个月内接受2次（分别为80 U和100 U）BTX-A肛门内括约肌内注射后症状消失，疗效持续8个月以上。BTX疗法通常需要反复注射，一旦产生抗体则会导致重复注射无效，但对于难治性LAS的治疗，BTX注射治疗比肌肉电刺激疗法的短期疗效更优。

2．神经丛阻滞

通过在肛周神经丛或神经节周围注射局麻药物，抑制冲动传导，使神经支配区域麻醉。崔孝生以地塞米松（dexamethasone）5 mg、维生素B₁（vitamin B₁）100 mg、维生素B₁₂（vitamin B₁₂）0.5 mg、2%利多卡因（lidocaine）5 ml与生理盐水稀释至20 ml行骶管阻滞，治疗FAP患者24例，隔周注射1次共4次，总有效率为79.2%。吴喜华等采用硬膜外药物注射治疗FAP患者，方法为：定位L_4~5后，于硬膜外注射药物[维生素B₁₂注射液1 mg，醋酸曲安奈德（triamcinolone acetonide acetate）40 mg，盐酸利多卡因5 ml]，每10日1次，共注射2次后总有效率为76.56%。孔垂霖等采用双侧阴部神经阻滞治疗FAP效果满意，药物配伍为0.75%罗哌卡因（ropivacaine）5 ml、复方倍他米松注射液（compound betamethasone injection）1 ml、甲钴胺（mecobalamin）1 000 µg、维生素B₁₂ 2 mg和生理盐水，双侧阴部神经内各注射10 ml，疗效满意。王祥等对顽固性会阴部疼痛患者18例在CT引导下行阴部神经脉冲射频术，频率2 Hz、脉宽15~20 ms、输出功率80~100 W、脉冲温度42 ℃、持续720 s；另一组行奇神经节毁损术，采用1%利多卡因（lidocaine）3 ml加无水乙醇（absolute ethanol）3 ml，治疗后随访6个月共计16例有效，且无神经损伤、感染、出血等并发症。阻断阴部神经可以更好地调控肌肉，降低盆底张力，显效快，短期疗效与长期疗效均有明显优势。

五、骶神经电刺激疗法

骶神经电刺激（sacral nerve stimulation, SNS）是通过植入体内的电极对骶神经进行连续低频电刺激，以降低盆底的压力，刺激运动神经增强括约肌收缩，促使其转为耐疲劳型肌肉，提高感觉神经对疼痛的耐受。此法的机制推测是通过纠正盆底肌群的异常松弛，减少肛门直肠部肌肉的不稳定收缩，帮助重建患者盆底功能。因其可以在脊髓节段发出刺激性电信号，打断部分疼痛传导，同时扩张血管、改善微循环，从而减轻骶神经支配区的慢性顽固性疼痛。王志民等对FAP患者32例行单侧S₃神经孔电刺激治疗，刺激频率2 Hz、脉冲宽度0.10 ms、预设电流1.50 mA，隔日1次，共治疗5次，3个月后复查总有效率为96.9%。迟玉花等应用双侧S₃神经电刺激治疗FAP，刺激频率1 Hz/2 Hz、脉冲宽度0.05~1.00 ms，并根据患者自身应答情况增减电流，1周2次，连续3个月，治疗12次后，患者疼痛症状、生活质量及心理状态均有明显改善。但Dudding等研究表明SNS对于合并抑郁症的FAP治疗效果差。目前国内应用SNS多是经皮治疗，因其治疗操作相对简便且安全性更高。Gumber等曾报道植入骶神经刺激器引发骶前脓肿的不良反应，因植入刺激器时要求严格无菌，术后需患者定期护理，且费用昂贵，国内应用植入式SNS的报道较少。

中医治疗方法

一、针刺及穴位注射治疗

肛门部的感觉异常与督脉、膀胱经、肾经密切相关，针刺能够提高痛阈，从而降低机体对疼痛的敏感性。针刺治疗的选穴可依从"通调气血、移神宁心、舒筋活络"等不同治法进行。曹建葆通过针刺八髎、天枢等穴治疗盆底疾病疗效显著。丁康应用针刺结合BF治疗FAP患者30例，选穴长强及八髎穴，每日1次，每次30 min，治疗共14次后随访3个月，总有效率为93.2%。闵丽等应用下髎穴注射治疗LAS，效果优于BF疗法。杨斌与杨喜丽应用热敏灸结合穴位注射治疗FAP，并对比单纯穴位注射法，选择在腰俞穴至两侧坐骨结节区域行热敏灸，隔日1次，每次30 min，配合腰俞穴注射2次，治疗4周后随访3个月总有效率为85%，而单纯穴位注射有效率为55%。

二、中药治疗

"不通"和"不荣"均可致痛，本病的发生与情志失调、气滞血瘀、脾失健运有关，属"脏躁"范畴。王业皇等报道丁泽民治疗FAP的经验，认为对于FAP的治疗应先辨虚实：实证主要由湿热引起，虚症则多脾虚和阴虚论治；再根据疼痛性质辨气滞或血瘀，另外注重情志致病，用药以通为法。

1．中药外用

中药外用方式包括汤剂熏洗及保留灌肠，目的在于载药直达病所，提高中药的生物利用度。李建平应用自拟升阳止痛汤保留灌肠治疗本病，用药3周后总有效率为85.29%，疗效优于单纯康复新液灌肠（72.41%）。刘国平等用止痛如神汤为基础方临证加减，每日灌肠1次，共治疗14 d，配合1次长强穴封闭，治标与治本相兼，总有效率达93.75%。临床灌肠操作中应避免刺激肠蠕动而使药液过早流泻，单次给药剂量不宜超过100 ml。

2．中药口服

中药汤剂治疗FAP旨在整体调节，多以理气、活血、祛湿药为主，常用治法有疏肝解郁，理气止痛，补气活血等。郑春菊与王业皇认为本病可从肝论治，FAP患者以女性为多见，"女子以肝为本"，且肝经"……股阴入毛中，过阴器……"，肝藏血不足、疏泄不利均可致痛。康雨龙等应用止痛如神汤治疗FAP，每日1剂，治疗4周后总有效率为83.3%。熊书华以当归芍药散治疗FAP患者40例，每日1剂，服药8周后有27例基本治愈，总有效率为90%。李华娟等采用加味调气饮口服联合止痛灌肠汤灌肠治疗本病，有效率为94.00%，高于单纯中药灌肠治疗（66.66%）。

心理疏导

社会心理障碍在FAP患者中很常见。Atkin等曾报告约有30%的FAP患者存在抑郁，抑郁会引发躯体化症状，因此治疗过程中的心理疏导至关重要。龙再菊与关露春将44例FAP患者随机分成3组，在心理疗法的基础上分别联合物理疗法、针刺疗法和物理+针刺疗法，3组的总有效率均在77%以上，三法联用组的有效率达到100%。王林泉等提倡本病在常规的躯体治疗中加入精神治疗，具体措施包括：(1)认知疗法，为患者提供心理咨询，给予催眠、暗示等精神心理支持，消除患者情绪障碍；(2)放松疗法，通过改变病房环境、播放音乐等舒缓患者心情；(3)药物，精神症状严重者给予抗抑郁药联合应用；(4)运动疗法，鼓励患者每日进行30 min的有氧运动，增强体质，转移注意力等。

总结

尽管FAP的诊断已逐渐简便明确，但目前对导致其不同疼痛症状的病理生理机制尚不清楚，且许多疼痛可能存在多种机制。因此，联合治疗往往是有效的。随着"生物-心理-社会"医学模式的普及，提高功能性疾病患者的生活质量是比彻底治愈更切实际的目标，疗效评价标准也应逐渐多元化、多维度化。

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