除颤实施时机及除颤能量选择的几个问题

吴兴田医生提出的除颤时机及能量选择相关的几个问题也是临床医生经常遇到的问题，现对以上问题综合解答如下。

一、室颤的类型

临床上室颤可以分为3类：

①原发性室颤：多由急性心肌缺血(急性冠状动脉综合征)或心肌离子通道功能障碍(如基因缺陷或触电等)造成，此类室颤是除颤的最佳适应证，如能及时除颤，其成功率为89%～95%^[1]。

②继发性室颤：在心力衰竭、休克、代谢及电解质紊乱、缺氧、中毒等严重情况基础上发生的室颤。此类室颤虽然可以除颤，但效果有限，如未能解决继发室颤的原因，患者预后很差。根据北京阜外医院的临床资料^[1]，继发性室颤的除颤成功率仅为40%～50%，即使复苏成功，患者病死率仍高达50%～70%。

③终末室颤：慢性衰竭性疾病或终末期疾病患者临终前发生的室颤，此类室颤不适合除颤。即使实施除颤，也不能挽救患者。因此第一种和第二种室颤可以除颤，不推荐对第三种室颤患者实施除颤。

二、先徒手心肺复苏还是先除颤？

除颤是否有效取决于患者的心脏是否有自主起搏的能力，其能力体现在两点：第一是电活动的能力，即患者能否在除颤器放电后自主发放起搏电流(窦性的或异位的)，由于需要的能量较小，故这一点较容易做到；第二是机械收缩的能力，除颤后患者心脏能够自主收缩及舒张，此时需要较多能量。心脏停搏时间越长，其能量耗竭越严重，这就是为什么很多患者除颤难以起效的重要原因(除颤后发生心电静止)。

因此，对于心脏停搏4 min以上的患者，应该先实施一定时间(通常>2 min)的徒手心肺复苏(CPR)，给患者的心脏提供尽可能多的能量，然后再实施除颤，方能改善预后。而对于目击下发生的心源性心搏骤停，如果现场有除颤器，则应该争分夺秒立即除颤，否则，除颤时间每延迟1 min，除颤成功率将下降10%。此外对于缺氧性心搏骤停(如溺水、支气管哮喘、儿童等)，应首先在CPR时改善缺氧(如气管插管等)，然后才能实施除颤，缺氧不改善，除颤不可能取得疗效。而对于心电静止、电－机械分离、低振幅室颤都不应该除颤，此时应实施CPR及用药等复苏措施。

三、除颤能量的选择

除颤电流是一把双刃剑，能量越大除颤效果越好，但对心肌产生的伤害越大，有研究报道除颤能量累积达到425 J时可使心肌酶中度升高，说明心肌细胞已被伤害^[1]。反之，能量越小对心肌的伤害越小，但有时无法消除室颤波，某些顽固性室颤尤其如此。故理想的做法是在能够消除室颤的前提下，采用的除颤能量越小越好。

除颤时应该选择多大能量，取决于以下几点：

①除颤器的类型：单相波除颤器比双相波除颤器需要的能量大，单相波除颤器的360 J相当于双相波除颤器的200 J。

②患者的身体情况：高体质量(肥胖及身材高大)、胸腔积液、心包积液的患者需要的能量大。

③室颤波形：室颤振幅越高，频率越快，需要的能量越小，反之越大^[2](表1)。

④交感神经情况：交感神经兴奋(如交感风暴患者表现的反复发作的室性心动过速及室颤等)时需要的能量较大。

基于以上内容，针对吴医生的问题回答如下：

①胸壁阻抗增加的患者是需要增加电能的。

②电流的选择与室颤原因无关，故原发性室颤和继发性室颤在除颤电流的选择上没有区别。

③对于发病超过10 min以上的患者是否除颤要看具体情况，如患者是儿童、环境温度低的情况下，还是需要全力复苏的。即使对于完全无生还希望的患者，只要家属不拒绝抢救，都应该实施一定时间的复苏。至于是否除颤，要看患者是否存在适合除颤的室颤。

参考文献

[1]许荣廷．实用心肺脑复苏[M]．济南：山东科学技术出版社，2000：121-125.[2]HuangJ, RogersJM, KillingsworthCR, et al. Evolution of activation patterns during long-duration ventricular fibrillation in dogs[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 2004, 286(3):1193-1200. doi:10.1152/ajpheart.00773.2003.

引用: 冯庚. 除颤实施时机及除颤能量选择的几个问题 [J] . 中华全科医师杂志,2015,14 (11): 895-896.

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