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临床问题:D-二聚体升高时,可以置入静脉输液导管吗?

操作技能 淋床医学
2024-08-28

D-二聚体升高时,可以置入静脉输液导管吗?

随着液体静脉治疗的专科化发展,临床中使用导管(PICC、CVC、中线导管及输液港)的情况日益普遍。输液导管相关静脉血栓形成(导管相关血栓形成)是静脉留置导管的一种最常见并发症。D二聚体,是临床患者静脉血栓形成的诊断及抗凝治疗后监测最常用的指标。恶性肿瘤,休克,DIC,严重外伤,重症感染,心脑血管疾病及近期手术史的患者是输液导管置入的常见患群。在这些患者置入导管前,常常会发现患者D二聚体异常升高,那么,D-二聚体升高的患者可以置入导管吗?置入导管后血栓形成风险高吗?


什么是D-二聚体?

 

正常人体的血液中有凝血系统,抗凝血系统及纤溶酶溶解系统,当凝血系统被激活时,凝血酶作用于纤维蛋白原,将其转变成纤维蛋白单体(α、β、γ),即D-E-D 结构,并规则连接为可溶性纤维蛋白单体聚合体。后者进一步在Ca2+与ⅩⅢa作用下,单体间发生交联(即D-D交联)形成稳定的不溶性纤维蛋白聚合体。后者的形成同时激活纤溶系统,将纤溶酶原转化为纤溶酶,纤溶酶将纤维蛋白凝结块降解为各种可溶片段,即为纤维蛋白降解产物,其中有含有两个D-聚体的降解产物便称为 D-二聚体,最终经肾脏代谢。这一纤维蛋白凝结块形成后又被溶解的过程,是正常生理状态下形成的动态平衡,使得血液有潜在的可凝固性又能在血管内正常流动。总之,D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性代谢产物,即血栓被降解的产物


(图片来自维基百科)


 D-二聚体的临床意义是什么?

 

由于血栓形成和血栓降解的纤溶过程是同步被激活的,因此D-二聚体对于动静脉血栓形成(包括导管相关血栓)的诊断,具有较高的敏感性。但其特异性较低,因为在恶性肿瘤,休克,DIC,心脑血管疾病等病理状态下,都伴有凝血系统的异常激活,出现D二聚体升高。D二聚体升高并不意味着必然有深静脉血栓的形成,以DIC为例,这是一种以继发性纤溶亢进为特征的获得性全身综合征,由于大量的纤维蛋白被降解,D-二聚体就会大量增加,这些患者可能早期可能出现微循环的血栓形成,但极少出现明显的深静脉血栓形成症状或体征。

 D二聚体是血栓降解的产物,不是血栓形成的原因只要体内有血栓事件的发生,D二聚体便会增加(高敏感性),当检测到D二聚体增高时,不能指向于某个特定部位的血栓形成(低特异性),需要结合其他检查。导管相关血栓形成的原因中,导管本身占据着主导地位,如导管的材质,直径,导管尖端位置,以及导管置入途径等。可以说,导管相关血栓是人体对于植入异物的一种反应,而患者本身存在的高凝状态对导管血栓形成的作用则相对较小。因此,导管置入前,以D-二聚体的具体数值来评估导管血栓形成的风险可能参考价值不大。


 置管前是否需要查D-二聚体?


导管置入前,我们常规参考血常规及凝血象,主要是评估患者有没有凝血功能异常,穿刺导致出血风险,根据患者的血小板计数及凝血功能慎重的选择置管的时机,而不是侧重于评估血栓风险。如在肿瘤患者中,肿瘤的恶性增长、长期反复的放、化疗导致的骨髓抑制、凝血因子生成的减少、血小板破坏增加、因营养障碍等因素造成的纤维蛋白原降低等导致凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长,增加患者术后出血风险。因此建议对于病情稳定,无需紧急置入导管的患者,可先纠正凝血功能,使血小板计数至少达到30~50×109/L,APTT或PT小于正常上限的1.5倍后再行导管置入操作。

综上所述,D-二聚体是血栓被降解的产物,而不是导管血栓形成的原因,单纯D二聚体升高不意味着患者置管后有较大的血栓形成风险,不构成置管禁忌。

(感谢赵渝教授及傅麒宁主治医师对本文写作的指导)

来源于血管渝畅行 李追



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