何为难治性气胸？
何为难治性气胸？
概述
气胸（pneumothorax）是临床常见病，系指气体进入胸膜腔，造成胸膜腔积气状态。
气胸可以分为：
（1）自发性气胸，包括
①原发性自发气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP），指发生于没有肺部基础病变者，发病率男性18~28/10万人，女性1.2~6/10万人；
②继发性自发气胸（secondary spontaneous pneumothorax，SSP），指继发于原有肺部基础病变者。
（2）外伤性气胸；
（3）医源性气胸等。
Bobbio等的流行病学调查结果显示，自发性气胸住院患者中73%接受内科治疗、27%接受外科治疗；其中，27%的病例需要重症监护或过渡性监护（intermediate care）。常用的非手术治疗方法为胸腔穿刺抽气、肋间引流等。结果表明，包括外科治疗在内目前尚无有价值的循证医学证据证明哪一种治疗手段更为有效。
自发性气胸复发率较高，且与年龄、肺部基础疾病、治疗方法等因素相关。Hallifax等发现自发性气胸1年复发率男性患者为18.8%、女性为19.5%；Noppen等进行的前瞻性随机研究观察到自发性气胸经抽气治疗后的1年复发率为26%，而肋间引流的1年复发率为27.3%。而另一项前瞻性队列研究则显示接受肋间引流治疗的PSP在3.6年的随访期内的复发率为54%。新近的一项多中心研究对一组经胸腔镜手术的胸膜下疱及肺大疱（其中27%同时行各种胸膜硬化术）进行中位时间为70个月的随访，发现在随访期中的气胸复发率为9.7%；胸腔镜术后气胸复发的唯一的独立危险因素是术后漏气时间过长，并且同时行胸膜硬化并不能降低气胸复发率。
一、难治性气胸的定义
气胸经肋间引流仍持续漏气提示胸膜破裂口难以愈合，但对于这种状态在术语上有多种名称，主要包括“难治性气胸”“顽固性气胸”“持续胸膜漏气”等，本共识中将各种原因引起的气胸、且经肋间引流后仍持续漏气统称为“难治性气胸”。除了统一名称外，还有一个关键问题，即持续肋间引流多长时间后确定为难治性气胸？这一问题在临床上有重要意义，因为这是对气胸患者采取更加积极干预的时间折点，但目前对这一时间折点没有明确的界定。
Chee等的临床研究结果显示，PSP在引流14 d后100%的患者瘘口均愈合（但临床实践中仍有一部分PSP患者可持续漏气14 d以上，甚至1~2个月以上），而79%的SSP在引流14 d后瘘口愈合，超过14 d仍未停止漏气者则愈合缓慢、甚至长期持续漏气。《自发性气胸处理：英国胸科学会（BTS）胸膜疾病指南2010》推荐自发性气胸引流3~5 d后仍持续漏气时应咨询外科医师的意见，而引流超过5 d后仍持续漏气时则应考虑手术干预治疗，因为延长引流时间于患者无益；Schoenenberger等的研究结果表明，如果持续漏气>48 h则即使继续引流8~10 d也只能增加一小部分患者的愈合。
对于超过平均住院日仍未停止漏气的自发性气胸采取更积极治疗措施是一种合理的决策，因此，也可以将平均住院日作为难治性气胸时间折点的重要参考。一项来自法国的基于“Programme for Medicalisation of Information Systems”数据库59 637例的大样本流调结果显示，自发性气胸平均住院日男性为6.9 d、女性为7.2 d，总的平均天数为7 d。因此，将7 d界定为采取更加积极的治疗措施的时间折点较为合理。
综合上述资料、结合临床实践，本共识对难治性气胸定义如下：各种类型的气胸经持续肋间引流7 d后仍存在活动性漏气时称难治性气胸。换言之，自发性气胸经7 d或以上的持续肋间引流后仍存在活动性漏气时应给予包括SBO在内的更为积极的干预措施。
二、难治性气胸的常见病因
临床上各类气胸均可发展成难治性气胸。SSP最常见的基础疾病是慢性阻塞性肺疾病，继发于慢性阻塞性肺疾病的SSP常合并持续漏气，SSP的其他基础疾病还包括支气管哮喘、肺结核、急性肺炎等。医源性气胸也是难治性气胸的常见类型之一，其医源性因素主要包括机械通气、肺部手术、经皮介入、经支气管镜介入等。