支气管镜操作围手术期雾化治疗专家共识
支气管镜操作围手术期雾化治疗专家共识
近年来，随着我国支气管镜诊疗技术的快速发展和普及，支气管镜检查已成为呼吸系统疾病诊治中的一项重要诊疗方法。支气管镜操作整体安全性良好，但由于操作本身的侵入性以及其他多种因素，临床中常有咳嗽、喘息等问题发生。雾化吸入治疗通过直接吸入抗炎、平喘等药物，在气道局部直接发挥作用，有助于提高患者对操作的耐受性，减少或避免支气管镜操作期间常见的气道水肿、痉挛等气道问题，在围手术期气道管理中具有积极意义。但目前有关支气管镜操作围手术期雾化吸入治疗的前瞻性研究资料有限，缺乏规范指导意见；各级医疗机构诊疗设施、操作水平以及临床经验存在差异。中华医学会呼吸病学分会介入呼吸病学学组联合中国医师协会内镜医师分会组织全国多学科专家，基于现有研究资料和专家意见，共同制定本共识，以期更好地指导各级医师在支气管镜操作过程中开展规范的雾化吸入治疗，优化支气管镜操作围手术期气道管理工作。
一、支气管镜操作围手术期常见气道并发症
支气管镜操作作为一项侵入性诊治手段，对气道存在一定的机械刺激和损伤，可导致气道创伤、水肿以及诱发气道痉挛等。此外，麻醉药物的应用以及患者本身的基础病理生理状态等均可影响气道状态，增加相关并发症的发生风险。一些特殊的操作技术如各类针对肿瘤的消融治疗、支气管热成形治疗、气道支架置入、活瓣置入等也可直接损伤气道上皮细胞，增加气道并发症风险。
1. 喉痉挛、喉头水肿：喉痉挛多见于插镜不顺利、粗暴操作或麻醉不充分的情况，症状大多在拔出支气管镜后可缓解。喉头水肿在支气管镜异物取出术中较常见，发生率为0.75%~2.80%，通常与反复进出气道导致的损伤有关。在硬质气管支气管镜的使用中则更为常见，尤其是在使用较粗的镜管或操作时间长时容易出现。喉头水肿通常持续时间较短，具有自限性，但严重的喉头水肿可导致气道狭窄，危及患者生命安全，需要紧急气管插管、环甲膜穿刺，甚至气管切开治疗。
2. 气道损伤：支气管镜操作可导致患者出现不同程度的气道损伤，其中绝大多数为轻微的气管、支气管黏膜损伤，多与术中操作有关。因此建议进镜时应保持支气管镜前进方向位于视野中央，以减少镜身对管壁的刺激和损伤。硬质气管支气管镜操作如果不熟练，则会增加气道损伤的风险。单纯的气道黏膜损伤多呈自限性，无需特殊处理。严重的气道裂伤可贯通管壁，虽然少见，但一旦发生可能危及生命，需要紧急处理。
3. 支气管痉挛：支气管镜操作造成的机械刺激可引起气道平滑肌收缩，发生支气管痉挛。支气管痉挛可导致患者出现喘息、呼气时间延长、血氧饱和度下降、二氧化碳蓄积等，严重时可导致患者死亡。有调查研究显示支气管镜操作期间支气管痉挛总体发生率在2.0%~12.3%。支气管哮喘（简称哮喘）等气道高反应患者支气管痉挛发生风险显著增加。有研究显示14%的哮喘患者行支气管镜操作后发生支气管痉挛导致呼吸急促，而在极重度哮喘患者中发生率则高达53%。
4. 气道黏液纤毛清除功能障碍：氟烷、恩氟烷、异氟烷等吸入性全身麻醉药物以及丁卡因、利多卡因等局部麻醉药物均可影响气道纤毛摆动频率和协调性，降低纤毛清除功能，导致患者在支气管镜操作后出现咳嗽、排痰。此外，一些特殊的治疗操作如置入支架等，可直接影响纤毛清除功能。研究表明气道支架置入后黏液堵塞的发生率在11%~40%，且采用硅酮支架置入的患者比金属支架置入者发生率更高。另外，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）、肺炎、肺脓肿、肺不张等疾病患者，由于感染和炎症反应，往往术前就存在黏液高分泌，术后痰液滞留问题也较为突出。
5. 肺通气功能下降：行支气管镜检查患者可发生不同程度的肺通气功能下降，可能与器械刺激导致支气管黏膜下迷走神经兴奋以及支气管镜置入气道时引起的气道部分阻塞有关，如标准口径支气管镜（外径4.9 mm）约占成人气道截面的10%~15%，可显著增加气道阻力。研究显示健康成人支气管镜检查术后第一秒用力呼气容积（FEV1）可下降9%~17%，而存在呼吸系统基础疾病如慢阻肺、哮喘患者FEV1下降更加明显。有研究显示半数哮喘患者在支气管镜检查术后出现FEV1下降，下降幅度在10%~26%。
6. 其他：行支气管镜操作后，患者还可出现多种不适症状，如咳嗽、咳痰、胸闷、咽喉痛等。有调查显示40%~60%的行支气管镜操作患者术后表示术中出现不适，甚至难以忍受。因此，术前通常需要给予镇静、镇痛处理。
二、支气管镜操作围手术期雾化吸入药物
雾化吸入治疗是呼吸系统疾病特有的给药方法，药物直接作用于气道，起效迅速，全身不良反应少，并且不需要患者刻意配合，适用于支气管镜操作围手术期的气道管理工作。目前常用的雾化吸入药物包括吸入性糖皮质激素（ICS）、短效支气管舒张剂和祛痰药。
1. ICS：ICS是目前最常用的气道局部抗炎药物，在支气管镜操作围手术期用于降低术中气道痉挛发生风险，减少支气管镜操作引起的气道炎症、水肿等。ICS抗炎机制可分为经典途径和非经典途径，经典途径是指激素与胞质内的激素受体结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而发挥抗炎作用，一般需要数小时起效；非经典途径指激素与细胞膜上的激素受体直接结合发挥抗炎作用，可在数分钟内生效，但需高剂量的ICS才能启动。
目前国内已上市用于雾化吸入的ICS包括布地奈德、二丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松，它们的作用机制及适应证等相似，但在药效学、药动力学等方面存在一定的差异。其中布地奈德受体亲和性好，起效相对较快（3 h），抗炎作用强，目前临床应用最为广泛。
2. 短效支气管舒张剂：雾化吸入短效支气管舒张剂在支气管镜操作中主要用于快速改善气道痉挛、缓解呼吸困难症状。适用于支气管镜操作围手术期雾化吸入的短效支气管舒张剂主要包括短效β2受体激动剂（SABA）和短效胆碱能受体拮抗剂（SAMA）两类。
SABA主要通过激动气道平滑肌上的β2受体，激活腺苷酸环化酶，提高细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的浓度，降低细胞内Ca2+浓度，从而达到松弛气道平滑肌的作用。同时SABA还可促进呼吸道纤毛的振动，从而改善黏液纤毛的清除功能。临床常用药物有特布他林和沙丁胺醇。特布他林雾化溶液经吸入后数分钟内起效，1 h达到峰值，疗效持续4~6 h。沙丁胺醇雾化溶液经吸入后数分钟内起效，1.0~1.5 h达到峰值，疗效持续3~6 h。0.63 mg左沙丁胺醇雾化溶液等效于2.5 mg沙丁胺醇，可部分替代沙丁胺醇。
SAMA主要通过阻滞乙酰胆碱与气道乙酰胆碱受体结合起到舒张支气管的作用。它起效较SABA慢，舒张支气管的作用也比SABA弱，但SAMA与SABA联用可减少SABA过量使用所致的震颤、心悸等不良反应，具有协同、互补作用。目前国内上市的SAMA雾化制剂仅有异丙托溴铵及其复方制剂。异丙托溴铵雾化溶液经吸入后一般在15 min内起效，1~2 h达峰值，持续4~6 h。
3. 祛痰药：行支气管镜操作患者如果存在黏液高分泌或排痰困难情况，除常用口服祛痰药外，也可以通过雾化吸入祛痰药物协助排痰。另外，生理盐水具有很好的稀化痰液的作用，是硅酮支架置入后的常规的治疗，也是金属覆膜支架置入后的推荐治疗。国内批准可用于雾化吸入的祛痰药物主要包括N-乙酰半胱氨酸（NAC）和氨溴索。
NAC属于黏液溶解剂，是国内最早上市的有雾化剂型的祛痰药物，它的主要作用机制为裂解黏蛋白分子复合物间的双硫键以降低痰液黏性，从而促进痰液排出。此外，它还可以通过促进纤毛运动提高黏液清除能力、抑制黏液分泌细胞增生以及抑制黏蛋白MUC5AC基因表达等多种机制发挥祛痰作用。另外，有研究显示NAC还具有减少细菌附着、抑制及破坏生物被膜形成以及协同抗生素提高抗菌效果等作用。
氨溴索也是临床常用祛痰药物之一，目前已有雾化剂型上市，可通过分解痰液中的糖蛋白来降低痰液黏性，还可通过调节呼吸道黏膜黏液腺与浆液腺的分泌使痰液稀释。此外，还可以通过促进纤毛运动、增加肺表面活性物质释放等机制促进排痰。
三、支气管镜操作围手术期雾化吸入装置
四、支气管镜操作围手术期雾化吸入治疗的实施及注意事项
雾化吸入治疗根据实施时间和目的不同分为提高手术耐受性、预防或处置气道并发症等，我们据此分为术前管理、术前准备、术中管理、术后管理4部分进行叙述。
（一）术前管理
（二）术前准备
（三）术中管理
（四）术后管理
（五）雾化吸入治疗的实施流程
（六）雾化吸入治疗注意事项
五、总结
支气管镜操作围手术期规范、正确的应用雾化吸入治疗有助于改善患者气道状态，减少术中及术后并发症，缩短住院时间，节省医疗费用。呼吸科医师在临床实践中可参考本专家共识，结合临床实际情况，根据适应证制定合适的雾化吸入方案，以提高支气管镜操作术中及术后安全性。