中心静脉穿刺置管并发症的相关研究进展
中心静脉穿刺置管并发症的相关研究进展
自上世纪50年代初开始用中心静脉穿刺置管以来，现已广泛用于输液、药物注射、CVP监测等，均得到大家的认可。基于这一方法受人为、解剖变异及穿刺、置管等因素的影响，常引发早、晚期并发症，应当引起麻醉医生的注意，本文仅就有关问题进行讨论。
1 中心静脉穿刺置管的应用概况
在世界范围内，选用颈内静脉（IJV）、锁骨下静脉（SCV）、股静脉(FV)进行中心静脉穿刺置管，在监测输液、药物投入、肠道外营养、化疗以及双肾功能衰竭长期血液透析、介入治疗等范围的应用均取得了预期的效果，其临床应用率呈明显上升趋势。仅美国每年中心静脉穿刺置管就多达150 000 000人次，其并发症发生率为5%～15%。与中心静脉穿刺置管相关的并发症包括动脉穿刺伤(arterial puncture)、血肿（hematoma）、假性动脉瘤（pseudoaneurysm）、动静脉瘘（arteriovenous fistula）、脑卒中（stroke）以及气胸（pneumothorax）、胸腔积液（hydrothorax）等，严重危及患者康复，已引起医院各科医生的关注，并针对穿刺入路的解剖关系、穿刺针、导管的选择、穿刺前超声对相关静脉的定位、穿刺时实时超声引导（real time ultrasound guide RTSG）及长期静脉导管留置对血管的影响进行了不少回顾性（或前瞻性）研究。
2 毗邻解剖关系、构型对中心静脉穿刺置管存在的潜在危险
右颈内静脉（RIJV）为中心静脉穿刺置管经常选用的穿刺路径。鉴于颈内静脉在解剖位置和解剖关系的复杂性，且与颈内动脉（IJA）、锁骨下动脉（SCA）及其分支（椎动脉、甲颈干、颈外动脉、颈横动脉、锁骨上动脉等）及膈神经、迷走神经毗邻。两侧IJV入腔静脉的长度、方向明显不同，即RIJV呈垂直方向向腔静脉延续，长度短，而LIJV则向外向后呈弧形延伸，其长度较长，且LIJV的横截面较RIJV小34%，来自乳糜池（cisterna chyli）的胸导管(thoracic duct)经腹、胸腔上行至LSCV后方（锁骨上3～5 cm处），急转向前开口于静脉角（angulus venosus）的后侧方或左锁骨下（left subclavian）与IJV交界处，甚至有的胸导管分别引至LSCV、LIJV、左头臂静脉（left brachiocephlic vein）或左颈外静脉（left external jugular，LEJV）等进入静脉，一般止于静脉角1 cm范围内。几乎所有胸导管都止于静脉结构的后侧方或贴近静脉角开口。其次，左颈部3条淋巴干（lymph trunks）也终止于静脉角的末端；左颈干（left jugular trunk）不仅沿IJV的前侧方延伸并引流到胸导管；或单独开口于LIJV的前方；左锁骨下干（left subclavin trunk）引至胸导管，有时直接引入LSCV；支气管纵膈干（bronchomediastinal trunk）偶尔开口于胸导管，一般分别开口于静脉角。如果伴发颈部肿瘤、瘢痕及病态性肥胖，使正常的解剖发生变异，以致经颈内静脉或锁骨下静脉进行中心静脉穿刺置管的潜在危险 。
Baldwin和Volchok J报道，1例75岁女性患者因患肺炎、呼吸衰竭和低血压，经LIJV穿刺置管，经胸片确定导管尖端在腔静脉内，后进行输液、注药及肠道外营养，3 d后发现右半身无力（weakness），核磁共振成像（magnetic resonance imaging）检查发现左侧多发性脑梗死，通过颈动脉复式超声（carotid duplex ultrasound）检查发现中心静脉导管位于左侧颈总动脉内，将导管拔除，后经CT血管造影检查确认该患者主动脉弓解剖变异（aberrant anatomy of the aortic arch），颈总动脉共干，双侧颈动脉和锁骨下动脉分别起自远端动脉弓，右锁骨下动脉则源自末端动脉弓的变异分支，由于动脉解剖的变异，在低血压的情况下，易致导管误入颈总动脉而胸片没有发现，引起栓塞性脑卒中（embolie stroke）。
3 与中心静脉穿刺置管相关的并发症及诱因
3.1 早期并发症
早期并发症（early complication）是指在24 h内与中心静脉穿刺、扩张、放置或拔出导丝时致使血管穿透，撕裂，产生出血、血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、心包填塞（cardizc tamponade）、大脑缺血、脑卒中、气胸、血胸以及呼吸道梗阻等并发症。笔者曾遇1例患者在外院采用解剖标记法（anatomic marker technique）经RIJV进行中心静脉穿刺置管后，未用超声或胸片定位，即进行输液、输血，患者感到呼吸困难，低血压，遂转入本院进行处理，经CT检查发现中心静脉导管误入纵膈，故引发双侧胸腔积液，经双侧胸腔闭式引流后痊愈出院。Ruan J等首次报道在RIJV穿刺置管时穿透血管并发1例医源性甲状腺下动脉假性动脉瘤（inferior thyroid artery pseudoaneurysm），采用弹簧圈栓塞术（embolization microcoil）对动脉瘤进行封堵，经超声检查异常血流消失；Michael AS等报道1例，由于RIJV穿刺误伤椎动脉，术后产生广范围的椎基底动脉中风（vertebrobasilar territory stroke），尸检发现在右椎动脉损伤处存有血栓形成，基底动脉远端存有血栓。如RIJV解剖变异或穿刺失败后改用LIJV进行穿刺置管，由于LIJV解剖关系变异较RIJV更为复杂，如果穿刺置管伤及胸导管、颈淋巴管可引发乳糜渗漏。Jadhav AP等报道1例由于中心静脉导管经LIJV前壁置入时，将同侧颈淋巴管（jugular lymphatic duct）撕裂，其相关原因是颈淋巴管位于IJV的前侧方，当头转向对侧时，使淋巴管向左前推移，于穿刺置管时撕裂淋巴管，以致主胸导管的乳糜经左侧淋巴管干引流，导管拔除后乳糜渗漏，经局部加压，产生淋巴、血液局部封堵效应（local tempnade effect），取45°倾斜位，辅用甘油三酯和胆固醇，3 d后乳糜液自损伤部位停止排出，未经手术干预自愈。经IJV置入TIAP后的早期并发症见表1。
3.2 晚期并发症
晚期并发症（late complication）是指置管24 h后的并发症，包括血栓栓塞（thrombotic emblolism）、感染（infection）、导管折断等，其相关原因随着导管留置时间的延长，导管物理学特性的改变及机械压力（mechnical stress）的影响，药物的输注、透析致使管内流体静水压（internal hydrostatic pressure）增高、高渗性液体等均使导管变质。如经SCV置管，则导管极易受锁骨、第1肋骨机械压力的影响，使导管屈曲、折断、渗漏为特点的挤压综合征（pinching syndrome）；颈部的活动、导管变形产生的慢性应激（chronic stress）均可使导管变细、折断及血栓形成。研究发现，糖尿病患者在大隐静脉胫后静脉平滑肌细胞移行时细胞外基质（extracellular matrix）增多，及内膜变异，产生导管诱发的内皮损伤，使内皮增生，血栓形成[1,17]。在中心静脉穿刺置管时污染或使用频繁等极易产生局部及血流感染。IJV和SV导管留置的晚期并发症见表2。
3.3 致死性并发症
中心静脉置管过长可损伤腔静脉、心房、心室等，极易产生包括心包填塞（cardiac tamponade）、心律失常在内的致死性并发症（fatal complication） [18]。其预防方法主要取决于规范的操作，导管位置的界定，其确切的发生率难以确定，根据系列报道为0.01%～3.00%，病死率高；幸存者常伴有脑损伤或植物人状态（vegetative state）。与心包填塞的相关危险因素包括：导管尖端位置不确切（置入心房或心室）、输入高渗性液体或置管时损伤血管、心内膜和继发性穿孔（sequent perforation）。其典型症状、体征包括发病突然、恶心、呼吸困难、胸骨后疼痛、发绀、血管充盈（vascular engorgement）、奇脉（paradoxical pulse）、低血压、CVP增高及心动过缓。如果怀疑心包填塞应急行超声确认，其预防方法确保导管尖端在心脏轮廓（heart silhouette）外，于输液前采用放射片对导管尖端进行定位。
Monoel Eugenia dos Stantos等报道2例心脏填塞尸检报告：例1，男，出生25 d，因腹泻、发绀、进食困难，经RIJV穿刺置管进行输液，放射片显示导管在RIJV内，导管尖端在右心室内，置管后新生儿嗜睡，导管无松动，很快心脏停跳、死亡，尸检发现心包内存在大量清澈液体，下腔静脉有穿刺伤（puncture wound），血管内、外壁发现出血性浸润，伴发创伤性穿孔；例2，男，4岁，有溺水史、机械通气、四肢发凉、脉压增大，周围循环灌注减低，瞳孔反应消失，放射片显示双肺浸润，接受抗菌素及血管活性药物治疗无效，给予肠道外营养，经RIJV穿刺，回抽顺利，放射片显示导管在RSCV与左心房交界处（confluence），置管后5 d，虽经治疗，病情不见好转，反射消失（areflexia），瞳孔固定，但血流动力学稳定，而后突然发生心动过缓，不可逆心脏骤停（irreversible cardiac arrest），尸检发现心包填塞，其内充满乳状液体（为肠道外营养液），右心房内有瘀血斑，提示可能心房穿孔，组织学分析示心房壁呈现活动性慢性炎症（active chronic inflamation）。
4 相关并发症的预防及处理
根据诱发中心静脉穿刺置管不同并发症的潜在危险因素，术前应进行全面评估、权衡，对操作人员应进行系统培训，根据相关研究在不同路径的中心静脉穿刺置管中，发现RIJV一次性穿刺成功率高，且并发症相对较少（<5%），置管相对顺利、确切，常以RIJV作为首选入路已成为大家的共识；颈部的过度向对侧偏曲易产生解剖变异，以保持15°（测量鼻尖向对侧偏移的角度）为宜，穿刺前对相关血管走向及其毗邻关系进行检测。Schunmer W等术前采用实时超声（real time ultrasound）定位，使试探穿刺成功率增高，缩短穿刺时间，其RIJV首次成功率为88%，第3次穿刺成功率达100%，平均穿刺时间为39 s（10-330）；而采用解剖标记法则一次试穿成功率为50%，第3次成功率为87%，穿刺时间为100 s（25-3600）；为避免RIJV穿刺误伤SCA，于穿刺前应采用超声定位。为减少血管损伤，试穿针宜细，选用J型导丝（J guidewire），沿用seldinger方法，即在实时超声引导下，穿刺针与皮肤呈60°，经RIJV进行穿刺。因RIJV与LIJV到中心静脉的长度、走向不同，且受民族、身高的影响，其长度变异较大，一般RIJV、LIJV置管长度分别为14 cm和16 cm。Kim WY等通过CT对1 238例中国患者的研究，提出对中国人中心静脉导管置入的安全深度为：RSCV为14 cm，RIJV为15 cm，LSCV为17 cm，LIJV为16 cm。于静脉试穿、扩张、导丝置入时宜轻柔，以免刺伤、撕裂血管，即使对不同装置进行超声定位，与导丝、扩张器、导管置入相关的并发症（心律失常，血管、心室穿孔，导丝打结、盘绕等）也时有发生。根据多数随机对照试验，采用超声引导中心静脉置管可使并发症降低。超声引导下IJV穿刺置管并发症见表3。
Rabindranash KS等研究发现，在超声引导下中心静脉置管行血液透析，置管失败率、置管时间、动脉误伤、血肿明显减低，2012年在一随机对照研究中也证明超声引导置管不论是动态性（dynamic）或静态性（static）均优于解剖标记法；美国卫生保健研究与质量报告（Healthcare Research and Quality Report）提出超声引导中心静脉置管对患者的安全实施具有有力的证据（strongest evidence）。为预防局部、血液感染，操作时应严格无菌要求，导管置入前应在其表面涂抹抗菌素液，导管固定应可靠，防止滑脱、移行，置管后常规进行放射学监测，确定导管尖端位置。如选择低位IJV或SCV入路，应采用超声监测，若操作过程中刺破胸膜发生气胸，随着肺活动的减少或消失，肺的滑行（lung sliding）中断，即与壁、脏层胸膜相应的高回声波线（the hyperechogenic line corresponding to visceral and pariet pleura）消失。对不同并发症的处理应及时、规范，若伤及动脉，应及时加压，如果局部有膨胀性肿块，且有搏动及收缩期杂音，应及时进行彩超检测，如动脉与肿块间显示彩色流血频谱，应考虑假性动脉瘤或动静脉瘘形成，通过抗凝药的应用，部分病例能够自行封堵，必要时行手术修补，随着血管内介入技术的迅速发展，对不同类型的动脉瘤、假性动脉瘤、动静脉瘘的治疗带来预期的效果。如果结合症状（呼吸困难、气急等），物理学确诊与胸膜损伤后引发的并发症（气胸、血胸、液胸等）应及时行胸腔闭式引流。继动脉（尤其是椎动脉、颈内动脉）穿刺伤后，常合并血栓栓塞，影响后脑、皮层等组织的血供，应及时诊断、处理；由于长期置管、反复穿刺、导管置换、化疗等药物的刺激，常诱发局部、全身的炎症，如遇炎症反应应行局部溢出物及血液细菌培养，进行相应的抗菌治疗。
引用: 都淑萍, 王晓东, 周承孝. 中心静脉穿刺置管并发症的相关研究进展 [J] . 国际医药卫生导报,2019,25 (9): 1509-1512.