动脉血气监测在大手术中的重要作用

大手术一般具有手术时间长、操作复杂度高、病人生理状态改变大等特征，会对患者的多种生理过程产生影响，典型的包括内环境失调和呼吸功能障碍。如果这些情况不能得到及时发现和处理，将会对病人的预后造成不良影响。

今天，我们从胸外科手术、颅脑外科手术以及肝移植手术三个方面探讨一下动脉血气监测在大手术麻醉管理中的有效应用。

一：血气分析在评估肺功能不全和高龄患者行胸外科手术的耐受力中的意义

开胸手术对于患者身体机能带来较大的创伤，尤其是呼吸生理功能、肺功能、隔肌运动功能等方面，术后容易诱发诸多并发症，甚者危及患者生命安全。对于肺功能不全的患者，如果术后血气分析氧分压明显降低，那么发生并发症的几率高达60%^[1]。而对于高龄患者来说，他们的心肺代偿能力较差，因肺功能不全引起的并发症发生率也明显增高。

正因如此，临床上往往需要在术前对患者进行手术耐受力的评估，肺功能检测是较为常见的检测方法。然而，肺功能测定过程中，患者主观因素往往会干扰到最终测定结果的准确性，导致无法真实反映患者心肺功能状态。相较于肺功能检测，血气分析可排除人为因素的干扰， 客观精确反映患者机体内部各种气体成分、分压、浓度，对于评估其血液与肺泡气体交换能力具有重要参照价值, 有助于更可靠地评估患者肺功能及手术耐受力。

研究显示^[2]，对于胸外科手术患者来说，采集患者静息状态或运动后的即刻动脉血进行血气指标检测（pH、PaO₂、PaCO₂），如果患者动脉血气指标在运动后下降幅度大于4%，或是静息状态下降至正常数值的90%以下，则表明患者自身对于开胸手术的耐受力较差，应当慎重考虑手术并发症的风险。

此外，通过动脉血气监测，医生还能够及时促进患者肺功能恢复，预防和降低手术并发症，对于患者术后康复具有重要意义。

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二：血气管理在颅脑外科手术中的重要作用

颅脑外科手术往往难度较高、操作复杂，通常需要6h左右，长时间手术会导致患者出现麻醉药物代谢不完全的情况， 影响到患者的苏醒时间与苏醒质量；同时，颅脑手术患者容易发生通气不足产生高碳酸血症，可增加颅内高压产生不良影响；也可能因为术中过度通气导致脑血流量减少，影响脑氧供需平衡。此外，由于全麻引起的中枢神经系统抑制和一定程度的肌肉松弛，外加手术过程中的损伤性刺激，极易导致患者术后发生并发症。

对颅脑手术患者的动脉血气分析指标进行监测，可及时了解脑组织氧合程度及酸碱状况，及早采取相应的治疗措施，进而对降低颅脑手术患者术后并发症具有重要意义。动脉血气监测可以反映不同麻醉深度对脑外科手术患者脑氧代谢的影响。研究显示^[3]，随麻醉深度增加, PaO₂呈下降趋势; 同时随麻醉深度增加, CaO₂呈上升趋势。

颅脑手术中常需要采用过度通气来降低脑血流及脑血容量，在控制颅内压的同时使脑呈松弛状态，以利于手术者的操作；另一方面，颅脑术中使用吸入麻醉药时，几乎所有麻醉药物又可增加脑血流；不同麻醉状态下，过度通气对脑氧供需平衡的影响是不同的。临床上对于过度通气最大的顾虑是脑血管收缩所造成的脑血流减少、脑低灌注等可能导致脑氧供需失衡。因此颅脑手术中需常规监测脑血流量(CBF)和氧饱和度，及时监测是否存在脑氧供需失衡。

PaCO₂可通过调节细胞外液pH的改变，进而影响血管阻力，因此脑血管可因PaCO₂在术中发生改变而产生反应，从而影响CBF。有研究显示^[4]：在PaCO₂处于20-80mmHg之间时，CBF与其呈正相关，PaCO₂每变化1mmHg，CBF增减2％-4％。也有研究认为^[5]，当PaCO₂降至20mmHg以下时，脑血流可降至缺血程度。因此，通过动脉血气监测对于及时纠正脑氧供需失衡具有非常重要的作用。

 

三：血气分析指标在肝移植手术中的作用

中国是原发性肝癌高发区，肝移植已成为治疗肝癌的有效方法之一。肝移植围术期麻醉管理的关键问题之一就是麻醉医生要根据患者血气分析及电解质的变化及时调整，以维持患者血气分析及电解质基本在正常范围内，从而确保病人的生命安全。值得重点关注的血气分析指标主要包括血液酸碱度(pH)、动脉血二氧化碳分压(PaCO₂)、碱剩余(BE)、钾离子（K⁺）、钙离子(Ca²⁺)。

这些指标在手术各主要阶段有明显的变化。一般情况下，从无肝前期到新肝期动脉血pH逐渐降低，PaCO₂逐渐增加；从无肝前期到无肝期碱剩余负值增加，患者出现较明显的代谢性酸中毒；从新肝期开始PaCO₂明显升高，此时应增加每分钟通气量防止合并呼吸性酸中毒^[6]。肝移植患者术中酸碱平衡失调，临床应根据血气分析，及时输入碳酸氢钠加以纠正，为新肝期做准备。钾对维持心肌正常的电生理活动起重要的作用，血清钾过高或过低都会影响心脏正常的电生理活动，甚至出现心律紊乱、心搏骤停。血K⁺在无肝期30min和60min较麻醉前明显升高^[7] ，原因是下腔静脉开放后，新肝大量酸性含钾冷保存液快速进入循环，可引起高K⁺血症及进一步加重酸中毒，此外，酸血症引起的K⁺从细胞内转移到细胞外也是高K⁺原因之一。Ca²⁺对维持心肌的兴奋性非常重要，从临床检测看，血Ca²⁺在门静脉阻断前、无肝期30min和60min、开放后5min和30min均明显下降，因此要通过血气监测及时补充Ca^2+[8]。

总之，肝移植围术期血气分析及电解质随手术步骤的不同而变化，术中应定时监测血气及电解质，及时纠正酸中毒、补Ca²⁺、防止血K⁺过高。

通过刚刚的三方面介绍，我们了解到了血气分析在胸外科手术、颅脑外科手术及肝移植手术三个常见大手术中的重要价值。可以说，血气监测能够客观有效地评估患者行大手术的耐受力、指导治疗、判断预后，是麻醉医生临床监护的得力“助手”。在大手术中密切关注血气指标并及时处理，对于保障患者生命安全、确保手术的成功具有重要意义。

参考文献丨向上滑动查看

1 陈志强. 胸部手术患者围术期血气分析的评估研究及临床意义. 河北工程大学. 2018.

2 李伟. 胸外科手术患者耐受力评价中的动态血气分析应用研究. 当代医学. 2016;22(32):33-34.

3 刘园园等. 不同麻醉深度对150例脑外科手术患者脑氧代谢指标的影响. 山东大学学报(医学版). 2020;58(12):65-71.

4 Klaus Ulrich KIein, et al. 开颅手术中动脉CO2分压和七氟烷对毛细血管静脉脑血流和氧饱和度的影响. 麻醉与镇痛. 2011;6:50-55.

5 刘贵明等. 颅脑手术中过度通气对颈内静脉球血氧饱和度、脑动静脉氧及乳酸差的影响. 中华麻醉学志. 2001;21(8):466-469.

6 孙蕾等. 肝移植围手术期血气分析及凝血指标动态检测的临床意义. 实用医技杂志. 2007;14(7):801-802.

7 李立莎. 肝移植术中血气和电解质的监测. 检验医学. 2009;24(2):109-110.

8 李瑜等. 肝移植围术期血气分析及电解质的变化. 徐州医学院学报. 2001;21(3):184-185.

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