主要诊断选择：疑似诊断你学会了“？”
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在临床实际诊疗过程中，临床医生总会遇到一些病情无法明确确诊的情况，给予临床诊断加上“？”的形式来表明考虑这一诊断，也称之为“疑似诊断”。疑似就是没有确诊，是根据病史特点、临床表现、辅助检查等作出的，病情会接近于疑似病症，但还不能完全确定。简而言之，就是临床医生根据患者病情特点，经过深思熟虑以后考虑某个诊断但又没有确诊的情况。
一、结算清单主要诊断选择要求--疑似诊断
第十一条 当有明确的临床症状和相关的疑似诊断时，优先选择明确的临床症状做主要诊断。疑似的诊断作为其他诊断。
第十二条 如果以某个疑似的诊断住院，出院时诊断仍为“疑似”的不确定诊断，选择该疑似诊断作为主要诊断，编码时应按照确定的诊断进行编码。
第十三条 极少情况下，会有 2 个或 2 个以上疑似诊断的情况，如：“…不除外、或…”（或类似名称），如果诊断都可能存在，且无法确定哪个是更主要的情况下，选其中任一疑似诊断作为主要诊断，将其它疑似诊断作为其他诊断。
二、结算清单其他诊断填写要求--疑似诊断
如果出院时某其他诊断仍为“疑似”的不确定诊断，应按照确定的诊断编码。
三、现象描述
由以上内容可知，在进行医疗保障基金结算清单数据填报时，无论是主要诊断还是其他诊断，总的说来疑似诊断都可以按确诊诊断进行编码。
由于主要诊断会影响DRG的ADRG分组或者DIP的主目录分组，其他诊断会影响DRG的合并症/并发症细分组或者DIP的CCI指数。也就出现部分临床医生“大胆”地给予疑似诊断的现象，导致“？”诊断数量增加。此时，我们就要注意是否满足“疑似”诊断的依据，若疑似诊断依据不充分一样的会在医保检查中，被认定为“高编高套”行为。
例如，在“新冠”疫情初始，并非患者发生咳嗽我们就会给予“新冠肺炎”的疑似诊断，而我们还需要根据流行病史、临床症状、实验室检查、影像学检查等来综合考虑。再如，以为老年的长久吸烟的患者发生咳嗽症状，虽然这样患者有患肺癌的可能，但很明显我们也不能根据现有的信息给予肺癌的疑似诊断。再者，腹痛的患者入院，总不能给予“腹痛：急性阑尾炎？急性胰腺炎？急性胆囊炎？急性肠梗阻？急性胃肠炎？胃肠道痉挛？腹腔肿瘤？”这样的疑似诊断吧。毕竟，临床医师的专业性还是存在的，是需要根据患者的症状、体征、辅助检查等结合临床知识与临床经验给出专业的诊断意见。
四、挖掘分析
1、疑似诊断必须有据可循！
这里的有据可循不只是简单地某一个症状，而是十分具备倾向性，疑似诊断的依据充分支持临床推论。简单的讲，不能所有的腹痛都是疑似急性胰腺炎。如若出现“ 2 个或 2 个以上疑似诊断”，那么都需要有充分的疑似诊断依据支持临床推论，不能下“大包围”式疑似诊断。
2、进行针对性诊疗！
据笔者经验分析，其实医保基金结算清单主要诊断选择的十一条、十二条是有讲究的。从临床而言所有的疑似诊断都有明确的临床症状，否则疑似诊断就会毫无依据，再结合国内临床医生书写诊断习惯不一，所以笔者认为十一条与十二条的核心差异在于：是否对疑似诊断进行了针对性诊疗。
例如:临床诊断“腹痛:胆囊炎？”这样的诊断更符合第十一条主要诊断选择原则。实际上，大多数临床医生只考虑“胆囊炎？”；由于想要表达得更完整，用“腹痛:胆囊炎？”表示:这个腹痛疑似胆囊炎。其诊疗一般也是针对胆囊炎实施。
a.只有对于疑似诊断进行针对性诊疗，疑似诊断才能作为主要诊断。因为临床在给予疑似诊断以后，一般临床诊疗也会围绕这一个疑似诊断开展，实际的临床诊治过程与医疗资源消耗都与疑似的诊断诊断极其相似。
b.当只是针对明确的临床症状进行诊疗，未针对相关疑似诊断进行诊疗，只能按照第十一条进行主要诊断填报，优先选择明确的临床症状做主要诊断。
3、禁止恶性肿瘤类疑似诊断按确诊编码!
众所周知，病案首页填报时恶性肿瘤类疑似诊断是不能按确诊进行编码的，而言回到肿物、包块、影像学表现等临床症状进行编码。笔者为此，向焦建军主任请教过，清单也是一样的。
d.还会涉及商业保险公司调用数据对参保认定与保险理赔产生影响。
4、其他诊断填报！
由于医保基金结算清单对于其他诊断填报时作出了“其他诊断仅包括那些影响患者本次住院医疗过程的附加病症，这些附加病症包括：需要进行临床评估；或治疗；或诊断性操作；或延长住院时间；或增加护理和/或监测。”的要求。所以，并非所有疑似其他诊断都可以往医保基金结算清单填报，还需满足其他诊断的填报要求。用焦建军主任的话说，就是“搂草打兔子”发现的诊断是无需上报的。
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