进一步提高严重多发伤救治水平的若干策略
进一步提高严重多发伤救治水平的若干策略
创伤是伴随着人类诞生就存在的一种特殊的古老疾病，但至今都没能成为一个公认的独立学科，这也是阻碍创伤救治水平提高的根本问题之一。有资料显示，在1980—2017年间，仅道路交通创伤就成为195个国家和地区的第六大死因[1]。创伤是全球45岁以下人群死亡的首位因素，全球每年死亡超过500万[2]，已成为全球性公共卫生问题。我国每年死亡70多万人，居所有死因的第5位[3]。严重创伤尤其是严重多发伤，其伤情大都较复杂严重，休克发生率高，低血氧严重，病情进展快，易发生感染和脏器功能障碍。目前普遍采用的急诊科分诊、各专业科室会诊的模式已远远不能满足新时代急诊医学的需求，加之院前院内联系脱节，导致不少伤者在繁杂的会诊、转诊中而丧失生命。现有的应急救援体系不完善是导致病死率高的重要因素[4-5]，基于此，中国创伤救治协会和国家创伤医学中心分别于2016年和2019年成立，旨在构建适合中国国情的创伤体系。资料显示2016—2019年间创伤病死率略有下降[3]，但在救治效率、质量及其体系建设等方面还有诸多问题或不足，尤其是严重多发伤的救治水平亟待提高。
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1 提升院前急救能力是提高严重多发伤救治水平的基础
我国以院前120急救为主体的急救医疗服务体系已覆盖至农村乡镇，但是院前急救的人才队伍建设短缺、专业化技术水平不高、院前现场急救模式混乱或不规范等问题一直是影响创伤等急危重症救治水平的瓶颈问题。人才是科学技术发展的第一要素，我国应该通过完善国家层面的急救立法来改善院前急救人员的工作环境和氛围，通过提高院前120急救人员待遇来稳定队伍，通过加强院前急救人员专业技术培训来提高院前急救水平。
创伤尤其是严重多发伤的救治时间窗非常重要，“黄金1小时”是指伤者要能够在1 h内获得有效的确定性救治，包括院前急救人员在现场对伤者的受伤部位、机制、严重性等伤情评估预测并进行恰当的现场处理和转运至医院得到确定性救治，时间越短疗效越好，病死率也就越低。快速转运是院前急救的重要部分，而转运途中的有效救治、全程监护、动态伤情观察是安全转运的保障，这不仅要求院前急救车辆设备配置要能满足需求，而且更要求院前急救人员要具备过硬的专业技术能力。院前急救人员把严重多发伤患者送到最近最合适的医院或创伤中心是保证救治效果的前提。发达国家急救人员到达现场的时间是5~10 min，我国市区常常需要10~30 min，而在交通不便的农村、地形复杂的边远地区或山区，则常常需要2 h左右。解决时间窗延迟的措施可能有两个，一是需要发展院前直升飞机航空救援，有条件的大型三甲医院都要具备，落后或偏远地区至少每个地级市要有1个院前航空救援基地，以减少院前救援运输时间，至于直升飞机费用的承担问题，主张由政府、保险公司和伤者多方分担，虽然起步困难，但未来可期；二是加大“移动手术车”和“移动ICU”的投入，提升严重多发伤患者的院前现场救治能力。
院前急救—院内急诊联系机制缺失、信息不畅，更是极大地影响了严重多发伤的救治时间窗及救治质量，就我国目前的实际情况而言，其实最紧迫、最具可行性的是尽快建立“5G互联网+院前院内急救一体化信息系统”，以高清可视化信息技术为手段，以患者数据为核心，构建从急救中心接受求救、院前现场救治到救护车转运至接诊医院创伤中心的全过程相互衔接的数据链综合信息系统，为院内多学科的联动甚至多医院协同提供信息支持[6]，利于及时调配院内救治团队及术前准备等，并可实现远程会诊指导、远程医疗救援，提高严重创伤尤其是严重多发伤的救治水平[7]。
近10年来，全国各地有不少医院探索开展了各种形式“互联网+急诊急救医学”模式，但大多是医院急诊科或院前120主导的，大多没有打通院前急救与院内急诊、院内急诊与院内专科间的高度信息化可视化绿色救命通道，更不用说1个城市或1个区域范围了。2021年9月30日国家工信部和卫健委联合公布“5G+医疗健康”应用试点项目，在9个方向987个项目中，“5G+急诊救治”方向达193个，占比近五分之一，而且绝大多数与院前急救有关，既说明了全国各地对急诊急救的重视，也反映出这方面存在的问题很多，更加佐证了高度信息化可视化实现院前急救与院内急诊科救治无缝衔接势在必行，是提高严重多发伤救治水平的必要条件之一。其中，蚌埠医学院第一附属医院急诊医学科联合蚌埠市紧急医学救援中心（120）、南京晨伟智慧医疗科技创新中心及中国联通蚌埠分公司申报获批5G+急诊救治项目，基本解决了院前急救与院内急诊、院内急诊与院内专科间的高度信息化可视化绿色救命通道，基本能实现“上车即入院”的目的，相信能很大程度地提高蚌埠市的急诊急救水平，尤其是严重多发伤救治水平，并有一定的推广空间。
2 做实创伤中心是提高严重多发伤救治水平的出路
创伤累及“从头到脚”的组织、脏器，但现代医院对专科方向的划分却越来越细，要求医师“高、精、专”，导致专科医师往往对本专业以外知识了解较少，很难从整体上评估多发伤患者病情，无法在短时间内给予正确有效的救治，达不到“黄金1小时”要求，并易造成误诊误治。近年来，国内二、三级医院创伤中心建设是改善这一窘状的战略性措施，同时也要看到在创伤中心建设过程中的一些问题，比如创伤中心建设的有些医教研量化标准或条款束缚或阻碍了偏远地区、人口稀少地区医院的创建工作。笔者个人观点认为，创伤中心既要参照标准规范化建设和认证，又要按照人口（有些县市只有几万人）、区域特点（高原或偏远地区）、覆盖范围（有些区域人口稀少而分散）灵活掌握和区别对待，保证这些县级区域都有一个创伤中心的设置，生命至上，不能过分强调资源利用率或资源是否浪费。创伤中心建设应该是以评审促建设，以建设促发展，宗旨是能为所在区域创伤患者提供全方位、快速、高效和最佳的救治服务。
我国创伤中心建设模式目前大多采用的还是比较传统的院前急救-院内急诊科救治分诊-ICU或专科转诊救治的创伤急救一体化模式，只是在硬件设备、业务和人员管理等环节有了明确要求，但是给人的感觉还是不够实体化。笔者依据自身38年的急诊工作经验认为，在医院创伤中心构架中，建设实体化高水平急诊外科/创伤外科是做实创伤中心建设的重要举措, 否则，严重多发伤难以及时收住院。蚌埠医学院第一附属医院创伤中心建设的核心科室是急诊外科，急诊外科构架包括急诊门诊、抢救室创伤单元、急诊手术室（8间，包括百级手术间2个，正负压手术间1个）、急诊外科病区（46张普通病床、15张创伤病床）和急诊外科病区EICU（10张病床），急诊外科病区内EICU和独立的急诊手术室（最好有复合/杂交手术室）是严重多发伤救治的保障，能够实现一个团队一体化全过程的救治模式，并在急诊外科病区为多发伤相关各个专科搭建多学科诊疗（multi-disciplinary team, MDT）平台，实践证明这种模式最大程度地提高了严重多发伤等救治水平。
3 加强流程和关键技术培训是提高严重多发伤救治水平的根本
中国医师协会于2015年5月确定启动“中国创伤救治培训（China Trauma Care Training, CTCT）”项目建设，目前已成为创伤中心建设过程中重要的助推力量。通过合理规范的救治流程和关键技术培训，能使急救人员独立完成评估和处置多发伤患者，创伤救治的关键技术主要是院前及院内出血的处理（如氨甲环酸的规范使用、止血带和骨盆外固定带的正确使用、微创介入技术等）、损伤控制复苏、损伤控制手术、早期防治创伤性凝血病和低体温等。近年的CTCT项目实施结果显示，经过系统培训，120急救人员基本能够对院前伤者进行比较正确地伤情评估和处理，并在转运途中完成相关监护。院内医护人员的创伤急救技能操作更娴熟，急救思路更清晰，流程更规范，减少了可预防或潜在可预防创伤患者的死亡，改善患者预后，减少残疾的发生[8-9]。随着CTCT项目持久地开展，一定能为中国的创伤医学发展做出更大贡献。
综上所述，创伤尤其是严重多发伤的救治还面临诸多挑战，创伤中心建设是健康中国战略的内容之一，也是解决这些挑战的出路和机遇，让我们急诊人一起踔厉奋发、笃行不怠，努力提升严重多发伤救治水平。
引用：王振杰. 进一步提高严重多发伤救治水平的若干策略. 中华急诊医学杂志, 2023, 32(5): 584-586.
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