肺栓塞患者的静与动，何时开始活动？
The following article is from 知行呼吸与重症康复 Author 赣州五院周兆斌
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肺血栓栓塞+深静脉血栓形成经治疗后，多久才能开始活动？
在过往的观点里，严格卧床休息作为DVT治疗的一部分，可以预防肺栓塞、疼痛、水肿和血栓形成后综合征（Post-thrombotic syndrome ，PTS）等并发症。DVT患者急性期在常规抗凝治疗的基础上严格卧床休息以减轻局部疼痛，促使炎症反应减退，防止血栓脱落导致肺栓塞。
但目前的循证证据认为：除了血流动力学不稳定患者以及近端DVT患者的血栓易脱落外，活动并不会增加已充分抗凝PET与DVT患者不良事件的发生风险。
但这时又出现一个问题，“充分抗凝”的标准如何判断，即静脉栓塞后活动时机的判断。
· 一、活动的启动时机 ·
在 ACCP第8版静脉血栓栓塞症的抗血栓治疗指南中提到：对于急性DVT患者，建议在可行的情况下，早期下床活动优先于卧床休息，并在其中提到：
对于急性DVT或PE，建议使用LMWH、UFH或磺达肝素进行至少5天的初始治疗。
使用VKA的剂量的目标是治疗期间保持INR为2.5（INR范围为2.0至3.0）。
虽然未明确“充分抗凝”的定义，但也可作为开始活动的参考指标
而在物理治疗师在静脉血栓栓塞症患者管理中的作用:循证临床实践指南一文中的活动启动时机较早，即抗凝达到治疗水平（血液抗凝药物浓度达峰值水平）后推荐患者活动。下床步行的时间并不完全相同，从第0天到第2天。
·1.1 急性肺栓塞患者 ·
在Rafael S等关于急性肺栓塞后运动治疗的安全性的研究中，对于充分抗凝患者，在急性PE后4周开始运动训练是可行和安全的。
在Lakoski SG等一项关于急性静脉血栓栓塞后早期开始运动训练的安全性和有效性的RCT研究中，急性PE发生后6周，早期开始运动训练对接受治疗性抗凝的患者是安全的。
对于低危的PE患者，可尽早开始活动
·1.2 下肢深静脉血栓患者 ·
对于此类患者，目前有大量的证据表明在抗凝治疗的DVT患者中，下床活动和卧床休息在发生PE的风险上没有显著差异，并且下床活动可以减轻血栓后综合征的长期症状，因此，建议在深静脉血栓诊断和开始治疗后尽早恢复行走活动，如果浮肿和疼痛严重可延迟。
·1.3 置入下腔静脉滤器患者·
当患者有活动性的出血禁止使用抗凝药物时，常会置入下腔静脉过滤器，虽然IVC过滤器的置入降低了PE的风险，但同时也增加了DVT复发的风险，对于这类患者，一旦血流动力学稳定即可活动。
·1.4 其他 ·
近端腔静脉血栓、漂浮血栓被认为是PE复发的主要风险，因此当患者存在其一或两者同时存在时，禁止下床活动。
· 二、如何活动 ·
正如身体活动的定义为任何由骨骼肌系统消耗能量所产生的身体动作，包括床上四肢躯体的自主活动，也包括步行、功率车训练离床活动等，因此对于静脉栓塞患者，如何在合适的时机，选择恰当的活动方式也是需要我们特别注意的地方。
在相关研究中，有在5分钟的热身后，受试者以舒适的速度行走或跑步，并引起轻微的呼吸急促和出汗，总时间为30分钟。
也有强调在70%峰值心率(PHR)的目标强度下逐步（2-4周）逐渐延长(45-60分钟)的活动，运动消耗目标为每周>3000千卡。
有的研究将活动分三个阶段
①第一阶段：30秒的上肢踏车训练(大约在75-85转/分，5W)，间歇休息10分钟，每天进行三次。
②第二阶段在患者恢复活动或出院时开始，包括负重有氧运动。3次/周，20分钟/次，强度为40-50%HRR开始，在随后的3周内提高到HRR60-70%，30分钟/次。
③第三阶段在1个月开始，3个月结束，包括30分钟的HRR60-70%的有氧运动，并每周5天进行下肢伸展运动。
· 总结与讨论 ·
目前大多数关于静脉血栓的指南简要地建议早期下床活动，但因为下床活动容易加剧血流动力学不稳定和下肢血栓脱落重新栓塞。因此，对于此类患者，静与动需要把握一个度。
对于深静脉血栓患者，只要进行规范的抗凝治疗，无血流动力学不稳定、严重浮肿和疼痛时即可开始下床活动；
对于中高危PTE患者，建议待血流动力学稳定且病情转为低危后，可参考INR、APPT等指标，进行低水平的床上活动。当规范抗凝≥4周且血流动力学稳定时，可考虑步行活动。
对于存在近端腔静脉血栓、漂浮血栓等患者不建议活动，除外已置入腔静脉血栓滤器患者。
· 参考文献 ·
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