多发性硬化MRI规范化应用专家共识
多发性硬化MRI规范化应用专家共识
作者： 中华医学会放射学分会磁共振学组 中国医师协会神经内科医师分会
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种免疫介导的中枢神经系统（central nervous system，CNS）炎性脱髓鞘和神经退行性疾病，病变可累及大脑、小脑、脑干、脊髓和视神经等多个部位。中国一项基于住院患者的流行病学研究显示，MS在中国每年的发病率为0.235/10万（年龄和性别校正后），儿童和成人发病率分别为0.055/10万和0.288/10万，女性与男性患者比例为2.02∶1，发病高峰年龄为40~49岁［1］。MS是青壮年非创伤性致残的主要疾病之一，造成了极大的家庭和社会负担，随着2018年被纳入《第一批罕见病目录》，该病在国内受到更多关注［2, 3, 4, 5, 6］。
MS的评估是多维度的，包括量表评估［如扩展的残疾状态量表（expanded disability status scale，EDSS）评分、符号转换测验评分等］、血清和脑脊液标志物评估（如神经丝轻链、寡克隆带等）以及影像学评估。其中，影像学评估在MS患者诊断、治疗监测随访中至关重要。MS诊断是排他性诊断，确诊需要结合影像学特点，排除其他类型脱髓鞘疾病、全身结缔组织疾病、脑小血管疾病及肿瘤性疾病等。随访过程中，需要对疾病的复发、进展、治疗应答及脑萎缩程度作出准确的评估，并对远期预后作出合理的预测。随着我国医学界对MS认知度的不断提高及MR设备的普及，2022年9月，中华医学会放射学分会磁共振学组和中国医师协会神经内科医师分会神经免疫学组专家基于文献和中国临床实践总结，对2017年以后MS影像诊断和随访的热点问题进行反复探讨，形成了MS MRI规范化应用的中国专家共识，以期全面提升我国MS诊治的同质化水平，进一步推动MRI在MS诊断、随访中的临床应用。
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一、MRI在MS诊断的应用推荐
（一）MRI用于MS诊断的临床意义
MRI是检测MS病灶最敏感的影像检查技术，于2001年首次被纳入McDonald诊断标准［7, 8］。目前MS诊断推荐使用2017年McDonald MS诊断标准［9, 10］，在该诊断标准中，MRI病灶（无论是否导致临床症状）可代替临床证据证实空间多发性（dissemination in space，DIS）和时间多发性（dissemination in time，DIT），在第二次临床事件发生前协助诊断MS，并用于疾病鉴别诊断［10, 11］。
为了提升诊断特异度，降低误诊风险，临床亟需高特异度的影像标志物。近年来，在基于高场和超高场MR的磁敏感加权成像上，发现了2个MS病灶的特异性征象：中心静脉征（central vein sign，CVS）—白质病灶中心存在小静脉［12, 13］和顺磁性环形病灶（paramagnetic rim lesion，PRL）—慢性活动性病灶表现出顺磁性低信号边缘［14］。这2个征象具有增加MS诊断特异度的潜力，但在进行排除诊断以及在诊断复发或进展型MS患者时，其作用尚需进一步验证［15］。
此外，MRI有助于预测疾病的远期预后。基线扫描时出现不少于3个强化灶或出现不少于9个T2病灶［指T2WI或T2液体衰减反转恢复（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列图像显示的病灶］等影像学表现可提示患者预后更差和（或）对疾病修饰治疗（disease modifying treatment，DMT）的应答更差［16, 17］。
（二）MRI基础参数设置
与二维（two-dimension，2D）采集技术相比，目前更推荐采用三维（three-dimension，3D）采集技术（特别是FLAIR和T1WI序列）。因为3D采集能够更方便地调整解剖方位，更好地显示病灶，有助于提高小病灶特别是皮层病灶的检出。如受设备条件限制，患者在初次检查时可以采用2D采集，但在患者确诊后的随访、重设基线时推荐采用3D采集［18, 19］。在实际临床工作中，3D序列相对2D序列的采集时间偏长，压缩感知等加速技术在MRI中的成功应用有助于缩短扫描时间［20, 21］。
在保证图像信噪比和分辨率（例：层内分辨率≤1 mm×1 mm）的情况下，1.5 T MR设备也可用于MS的诊断［18, 19，22, 23, 24］。有条件的单位仍推荐3.0 T MR为首选设备，因其具有更强的性能，易于显示CVS和PRL，且数据采集时间也较短［18, 19，25］。目前超高场强的MR（5.0 T及以上）在临床上并未普及，暂不做推荐。
MRI基础参数设定见表1。
（三）推荐标准MRI采集方案
1.脑部和脊髓MRI：脑部T2WI、T2 FLAIR，脊髓T2WI、质子加权成像、短时间反转恢复（short time inversion recovery，STIR），注射对比剂前后T1WI等序列是临床常用的扫描方案，应用较广泛，可作为诊断MS的基础推荐序列［19］。
从MRI的其他序列来看，DWI可反映活动性炎性脱髓鞘病灶的扩散变化［26］，双反转恢复（double inversion recovery，DIR）或相位敏感反转恢复（phase sensitive inversion recovery，PSIR）序列可用于检测皮层或近皮层病灶，高分辨率T1WI序列可用于定量评估脑体积，磁敏感加权成像（susceptibility weighted imaging，SWI）可用于显示CVS和PRL特征，临床中可依据实际情况进行选择。脑和脊髓推荐序列见表2。
在诊断时，建议使用钆对比剂的情况有：（1）在基线MRI扫描中显示DIT；（2）用于鉴别诊断（即根据强化的类型）；（3）预测疾病活动性；（4）对进展型MS患者进行分型（即活动性或非活动性）。在对比剂的使用时机上：（1）对需进行脑部增强扫描的患者，可在2D或3D T2 FLAIR序列扫描前注射对比剂，确保注射对比剂后延迟至少5~10 min，再行2D或3D增强T1WI扫描；（2）对需进行脊髓增强扫描的患者，可在2D T2序列扫描前注射对比剂，确保注射对比剂后延迟至少5~10 min，再行2D增强T1WI扫描［19，28］。
2.视神经［18, 19］：对于首发症状为视神经炎的患者，将受累的视神经纳入DIS可能提高MS的诊断率；对于其他首发症状的患者，该指标没有更高的诊断价值。
推荐序列：视神经轴位和冠状位T2WI脂肪抑制序列或STIR；轴位和冠状位脂肪抑制T1WI增强扫描。
二、MRI用于MS随访监测的推荐
（一）MRI用于MS随访监测的意义
MRI可帮助评估疾病活动度，是评估疗效的重要指标之一，研究显示，病灶在短时间（6~9个月）内的治疗响应情况可用于预测长期（12~24个月）治疗的预后［29］。
对于接受任何一种DMT的复发型MS（relapsing MS，RMS）患者，MRI监测非常有必要，因为新发或扩大（与近期既往MRI图像比较）的T2病灶是治疗无应答的标志物，提示需要更高效的治疗［30］。2021年德国多发性硬化治疗共识小组立场声明中指出，若1年内出现≥1次临床复发，或在MRI上确认出现≥2~3个新发或扩大的病灶，或EDSS增加0.5~1.0分（3~6个月后确认），则应从治疗（轻中度）活动性疾病的DMT转为治疗（高度）活动性疾病的DMT（即所谓的“垂直转换”）［31］。
此外，MRI已作为“无疾病活动（no evidence of disease activity，NEDA）证据”的指标之一，为了更全面地评估治疗效果，NEDA-3［无明确的临床复发、无确认的残疾进展、无钆增强病灶和（或）新发或扩大的T2病灶］已被推荐作为MS的治疗目标［32, 33］。而为了实现NEDA，同时减少患者出现“假性脑萎缩”，建议患者应在DMT发挥作用后再次进行MR检查（即新的基线MRI，重设基线）［34, 35］。重设基线MRI也有助在疾病早期阶段更准确地评估治疗应答［36］。重设基线MRI发现的病灶，提示患者可能存在疾病进展，需要更换治疗方案。
随着越来越多DMT药物的获批，MRI用于药物安全监测的重要性也愈发受到重视，特别是对于进行性多灶性白质脑病（progressive multifocal leukoencephalopathy，PML）的监测［19，29］。全球获批DMT中，那他珠单抗治疗后PML的发生率最高，但其他DMT药物亦有可能导致PML。对患者进行定期的MR检查以及时发现PML至关重要［29］，有助于改善患者的预后［37］。
（二）采集时间及方案推荐
1.MRI采集时间：随着目前获批用于MS的DMT越来越多，定期进行MRI随访有助于及时识别疾病活动、评估治疗效果、预测治疗反应，调整治疗策略。考虑到DMT起效需要一定时间，为避免造成假阴性判断，建议在治疗开始6个月后进行MRI随访［19，37］。MRI采集时间推荐：（1）起始时间为治疗前，如果之前从未做过脊髓MRI，在脑部MRI的基础上加做脊髓MRI。（2）重设基线时间为治疗起始后6个月，对接受DMT醋酸格拉替雷治疗的患者，应考虑治疗起始后至9个月，药物起效后进行随访。对接受诱导疗法的患者，应在整个疗程完成后进行随访。（3）首次随访时间为治疗起始后12个月，如果有明显的孤立MRI活动或孤立临床活动，则应缩短MRI随访时间（即6个月）；如果有临床指征，可加做脊髓MRI扫描。（4）二次随访时间为治疗起始后24个月，如果有明显的孤立MRI活动或孤立临床活动，则应缩短MRI随访时间（即6个月）；如果有临床指征，可加做脊髓MRI扫描。（5）后续随访时间为治疗期的每年，如果有明显的孤立MRI活动或孤立临床活动，则应缩短MRI随访时间（即6个月）；在接受β干扰素或醋酸格拉替雷治疗的临床稳定的患者中，MR检查频率可以酌情降低。
2.脑部和脊髓MRI：在疾病随访中同样应采取标准化的MRI采集方案。建议采用相同的脉冲序列、磁场强度和空间分辨率，建议统一每次MRI扫描定位便于前后对照。应按照标准化采集方案进行脑部MRI扫描。脊髓MRI扫描不作常规推荐；当需要进行脊髓MRI扫描时，应进行标准化采集［19］。表2中推荐序列为基础序列，有条件的单位可加入可选序列。
随访时建议使用对比剂的情况包括：（1）若没有重设基线MRI扫描（通常在治疗开始后6个月），尤其是在使用β干扰素或醋酸格拉替雷的患者中，在随访（即治疗开始后）的第1年使用对比剂；（2）如果没有近期（3~6个月内）可参照的脑部MRI扫描的患者，需要判断临床疾病活动度，最好在糖皮质激素治疗前进行钆对比剂增强扫描；（3）需要显示存在强化病灶的疾病活动，以启动或调整特定的DMT；（4）对存在弥漫性和融合性慢性MS病灶的患者（即病灶负荷大），难以根据新发或扩大的T2病灶来检测疾病活动时；（5）如果在前期常规监测或筛查脑部MRI中检测到可疑病灶，需进一步筛查PML；（6）监测和检测PML免疫重建炎症综合征。
随访时不建议使用钆对比剂的情况包括：（1）为了在系列MR扫描上显示DIT，对于亚临床疾病活动的标准监测［如果有近期（约1年内）的MRI扫描，且使用了类似的技术参数］；（2）在重设基线（通常在治疗开始后6个月）MRI扫描中；（3）在既往MRI扫描中具有孤立MRI活动的患者中确认疾病活动的短期随访MRI（6个月内）；（4）PML的筛查；（5）妊娠期间和哺乳期间（仅在对患者管理至关重要时才适用）；（6）肾功能不全者谨慎使用［19，38, 39, 40］。
3.视神经MRI：视神经MRI扫描可用于发现MS的亚临床活动，但不推荐用于常规随访；当需要进行视神经MRI扫描时，应进行标准化采集［19］，扫描参数可参考表1。2021年MAGNIMS-CMSC-NAIMS共识推荐视神经MRI用于MS监测时在以下情况适用：MS患者，出现新发视觉症状，提示可能存在影响视神经的共患病；具有慢性进行性视神经受累症状；反复出现孤立性视神经炎复发［19］。
三、特殊人群的MRI应用
特殊人群主要涉及儿童和妊娠、哺乳期女性。
（一）儿童MS诊断和随访
儿童起病多发性硬化症（pediatric-onset multiple sclerosis，POMS）定义为18岁之前发生MS首次发作，成人DIT和DIS的标准同样适用于非急性播散性脑脊髓炎表现的儿童。2017 McDonald MS诊断标准在POMS中的应用价值逐步得到认定，诊断的灵敏度和特异度与成人相似［19，41］。MRI在POMS的评估中起着关键作用，包括初诊，随访过程中评价新发病灶、病灶活动性以及评估DMT药物的疗效。幕下病灶和基线扫描时的强化病灶在POMS患者中更常见［41］。此外，MRI也有助于POMS的鉴别诊断［42］。
在POMS MRI评估方面，中国专家达成如下共识：（1）推荐序列和成人MS相同。对病灶活动度的评价，优先推荐基于T2WI序列或T2 FLAIR序列影像进行评价，而非钆对比剂增强序列。（2）在儿童中，钆对比剂增强扫描可用以排除非MS的诊断［19］，但POMS患者更可能出现全身性的钆对比剂沉积，钆对比剂优先选择大环状的，同时应参考说明书标注的适用年龄范围谨慎使用［40，43］。（3）与成人MS相比较，POMS早期复发率较高，对于高度活跃的患者，建议每6个月进行一次脑部MRI扫描，以评估DMT药物治疗效果。（4）首次评估时，当患者存在脊髓症状/体征、或不能以脑部病灶解释症状/体征时，建议获得完整的脊髓MRI图像进行诊断；在随访过程中，如果临床上有必要，可以考虑进行脊髓MRI扫描。（5）在DMT过程中，如出现临床发作，建议进行MRI扫描。（6）原发进展型MS在儿童中较为罕见，如遇缓慢进展的患儿，建议MRI扫描排除遗传、代谢相关疾病。例如脑白质营养不良、线粒体疾病等。（7）视神经MRI不做常规推荐，除非涉及髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病、水通道蛋白4抗体阳性视神经脊髓炎谱系疾病等的鉴别。（8）脑萎缩的定量影像评估及其他定量分析的MRI可用作科研，不作常规推荐。
（二）妊娠及哺乳期女性MS诊断和随访
女性妊娠会影响MS的活动性。一般认为，妊娠前3个月复发风险下降，产后尤其哺乳期复发风险会上升至原有或超过原有水平，妊娠相关疾病活动性的波动可能与激素水平的波动相关［44］。鉴于妊娠可导致疾病的波动，合理的影像随访策略尤为重要。中国专家达成如下共识：（1）尽管目前没有证据显示妊娠前3个月接受MRI扫描会导致胎儿异常，但妊娠早期接受MRI扫描仍需谨慎，妊娠期前3个月不建议行MRI；对于妊娠3个月以上的孕妇，目前观点认为1.5 T及3.0 T MR检查对中晚孕期胎儿是安全的［45］。（2）钆对比剂可以透过胎盘，目前尚无钆对比剂对胎儿远期影响的研究报道，因此，妊娠患者常规不推荐使用钆对比剂［19］。只有当增强检查对妊娠患者明显利大于弊时，才考虑使用；对于必须使用增强检查的妊娠患者，应选择大环状对比剂，并根据说明书使用足以获取诊断结果的最低剂量［40］。（3）产后、哺乳期是MS高复发时期，需要密切随访，并逐步恢复到妊娠前常规随访中。此时期MRI扫描无禁忌。钆对比剂在乳汁中的含量极低，接受钆对比剂增强扫描的女性如果担心微量钆对比剂对婴儿的影响，可以舍弃注射钆对比剂后12~24 h内的乳汁。24 h后可以正常哺乳［40］。（4）建议产后2~3个月接受脑部MR检查，重设基线。新发或者扩大的T2病灶是评估炎症活动性的重要指标。
四、结构化报告
结构化报告可为医师提供更多有效信息，有助于优化临床决策。（神经）放射科医师在描述MS患者MRI的表现时，须清晰描述病灶位置［即（近）皮层、脑室周围、幕下、脊髓］。目前尚无统一的报告标准，但应将一些关键要素（包括所用技术）纳入报告中［19］。
在MRI技术的描述中应包括覆盖的解剖学区域（脑、脊髓、视神经）、磁场强度、层厚、使用钆对比剂的类型和剂量、所用序列以及用于比较的前一次扫描的时间和序列；在影像学表现中应使用标准化的术语，全面、系统地描述与具体临床情况有关的所有影像学检查结果，例如在诊断性扫描中应包括参考MS的特点：描述T2WI病灶和强化病灶的数量、部位、大小和形状、T2WI和T1WI病灶负荷的定性评估、可支持或排除MS诊断的影像特征；在随访扫描中应包括：与之前影像图像相比，报告有无新发病灶、有无扩大病灶以及强化的新病灶，评估病灶活动性，对任何新的临床发现应给予明确描述及解释，通过测量脑沟、脑裂，对脑萎缩进行半定量视觉评估。
五、MRI新技术的应用
（一）加速技术
在保证图像质量的前提下，各类加速技术可大大缩短采样时间。在相同扫描时间的情况下，可获得更高分辨率的图像，有助于提升诊断可靠性，临床获益更大。例如压缩感知技术在MS应用中已有研究报道，对压缩感知加速因子的选择进行了推荐，例如在3.0 T MRI采集中，对3D T1序列推荐加速倍数为3［46］；对3D SWI序列推荐加速倍数为4［47］；对3D DIR序列推荐加速倍数为8.5［48］等。
（二）扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）
DTI是唯一一种有效检测和追踪脑白质纤维束的无创检查方法，可定量描述脑白质纤维束完整性及微观结构异常，其主要量化指标为各向异性分数（fractional anisotropy，FA）、径向扩散率、平均扩散率（mean diffusivity，MD）和轴向扩散率，对这些参数进行定量分析可以指导疾病的诊断［49, 50］。DTI已被广泛应用于探索MS脑白质微观病理改变。较低的FA和较高的MD值可能表明局灶病变中脑白质损伤的严重程度，而DTI指标甚至具有分级和预测MS急性病变发展的潜力［51］。
（三）髓鞘水成像（myelin water imaging，MWI）
MWI是一种定量的MRI技术，是体内髓鞘含量测定的金标准［52］。该方法可以在大约10 min内生成全脑髓鞘水分数（myelin water fraction，MWF）图，已被广泛应用于神经退行性疾病、神经发育和神经可塑性等研究［53］。MS患者与健康对照组相比，在整体和大脑各感兴趣区域MWF均显著降低。MWF降低与较高的残疾风险、较差的运动和认知表现以及较低的治疗反应相关［53］。
（四）脊髓萎缩评价
研究表明MS患者存在一定的脊髓萎缩，上段颈髓平均面积与MS患者白质分数和临床扩展致残量表评分相关［54］。对MS患者进行脊髓萎缩评价可参考由国内专家参与制作的《脊髓MRI标准化国际专家共识》［55］。