癌痛管理中疼痛危象理念的形成与管理方案专家建议

癌痛是肿瘤患者最常见也最难以忍受的症状之一，严重影响患者生活质量^［1, 2］。初诊癌症患者癌痛发生率约为25%，治疗期间患者癌痛发生率为40%~55%，晚期、转移和终末期患者癌痛发生率为66.4%，治愈后患者的癌痛发生率为39.3%^{［3, 4, 5］}。

癌痛会给患者带来严重的身体和心理影响，如果癌痛不能得到有效控制，患者往往感到极度不适，可能会引发或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。有效的癌痛控制可以明显提高肿瘤患者生活质量，特别是对于晚期癌症中占比1/3的重度疼痛患者。对于慢性癌痛的管理，国内外已有成熟的临床指南与诊疗规范^{［6, 7, 8］}。但对于重度癌痛的快速处理目前国内外尚缺乏共识。因此，有必要重塑疼痛危象的概念，明确管理原则和理念，高质量完善疼痛管理的每一个环节，切实提高疼痛患者的生活质量。

本文主要论述癌痛领域“疼痛危象”概念的发展，并提出管理原则和管理模式，以期抛砖引玉，在更广泛的疼痛治疗领域形成对于疼痛危象患者管理的讨论，进而改善我国疼痛管理现状。

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一、疼痛危象概念的演变

在癌痛领域出现疼痛危象名词之前，该名词已在镰状细胞病及丘脑痛综合征治疗领域中出现过。然而镰状细胞病患者的疼痛危象与镰状细胞相关^［9］，具有疾病特异性。而丘脑痛综合征治疗领域也缺乏明确的疼痛危象定义。近期一篇关于三叉神经痛的临床研究中也提到疼痛危象这一名词，但未给出定义^［10］。

癌痛诊疗过程中，无论患者最初的疼痛程度如何，如果癌痛不能得到及时干预和有效控制，都可能发展为疼痛危象^［11］。2008年，JAMA发表的一篇文章中提及了疼痛危象，其定义为：“患者报告存在重度的、难以控制的疼痛，并给患者和（或）家属带来严重的痛苦。这种疼痛可能源自急性发作，或逐渐发展至患者无法忍受的阈值，应当尽快干预”，这是目前已知癌痛领域对于疼痛危象的最早定义^［12］。后续各种指南中也出现过疼痛危象这一名词，部分给出了疼痛危象的管理方案，但未明确疼痛危象的具体定义^{［13, 14］}。2020年，安德森癌症中心的成人癌痛指南对于疼痛危象的定义为：新发或由之前稳定控制疼痛加重而产生的重度疼痛，同时患者伴有明显痛苦或疼痛持续>24 h^［15］。以上疼痛危象定义中，描述一致的是疼痛程度为重度疼痛，均伴有明显或严重的痛苦，但均未明确诊断标准，临床指导价值有限。

二、疼痛危象的定义及诊断标准

综合既往不同组织机构对癌痛领域疼痛危象的定义，以及临床中对于难以控制的重度疼痛患者的管理实践，经过国内疼痛、肿瘤、麻醉等学科多位专家的反复讨论，并结合实际调研情况，本文建议疼痛危象的明确定义和相应的诊断标准如下。

1.疼痛危象的定义：新发或在疼痛稳定控制基础上产生的重度疼痛，给患者带来难以忍受的痛苦，常伴有严重的情绪、心理、功能障碍，甚至意识障碍。

2.疼痛危象的诊断标准：

（1）数字分级法（numerical rating scale，NRS）评分≥7分，持续3 h以上或NRS≥9分，持续≥30 min；

（2）患者主诉疼痛难以忍受；

（3）疼痛导致强迫体位或活动障碍；

（4）患者出现因疼痛导致的大汗、呼吸急促或心动过速等交感神经兴奋症状；

（5）患者伴有烦躁不安、情绪障碍、极度焦虑或抑郁，甚至意识障碍。

患者同时具备（1）和（2），以及（3）、（4）、（5）中的任意1条即可诊断。

三、疼痛危象产生的原因

癌痛领域疼痛危象的产生存在多种原因，包括：

（1）疾病因素：如肿瘤自身因素，肿瘤进展导致的神经压迫、肿瘤破裂或肿瘤相关并发症等；

（2）肿瘤治疗因素：如手术、化疗等^{［16, 17］}；

（3）癌痛治疗中爆发痛管理不足；

（4）患者心理因素：如过度焦虑、抑郁等；

（5）其他家庭、社会等多方面因素。

四、疼痛危象管理现状的调研分析

五、疼痛危象的综合管理

六、疼痛重症监护治疗病房（pain intensive care unit，PICU）

七、总结和展望

引用：中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专家委员会, 中华医学会麻醉学分会, 等. 癌痛管理中疼痛危象理念的形成与管理方案专家建议[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(21): 1591-1595.

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