围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识
临床上最常见的术后疼痛（postoperative pain）是手术后即刻发生的急性伤害性疼痛，也是最需紧急处理的疼痛，通常持续3~7 d[1,2,3]。疼痛是患者术后主要的应激反应，也是导致其术后早期下床活动受限、出院时间延迟的主要原因。有效减轻和消除术后疼痛既有利于患者康复与预后，还能显著提高患者术后的生活质量。尽管临床已经开展术后镇痛20余年，提出和开展了包括患者自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）[4,5,6]、多模式镇痛[7]、预防性镇痛[8]等新概念、新技术和新方法，但术后的镇痛不足仍然十分普遍，即使在三级甲等医院镇痛率也在30%左右，中重度疼痛仍居高不下（40%~60%）。此外，术前预防性镇痛、苏醒期早期镇痛、镇痛泵撤退后的疼痛又是最容易被忽视、不被关注的灰色区。因此，全程有效控制疼痛达到无缝衔接是减少患者伤害性应激反应、加强术后快速康复（enhanced recovery after surgery, ERAS）、缩短住院时间和改善术后生活质量最核心的围术期重要措施之一[9]。为了更加有效地管理和控制好手术患者在整个围术期的疼痛，基于ERAS和智能化术后镇痛管理平台，形成围术期目标导向全程镇痛（comprehensive goal-directed perioperative analgesia, CGPA）管理[9]的专家共识势在必行。
一、CGPA管理的定义和内涵
CGPA管理是指被告知确定需外科手术治疗开始至术后外科问题结束，没有显著疼痛、可感知疼痛或可很好耐受（VAS评分<3分）时至期间的全程疼痛控制[10]。CGPA是ERAS方案的核心要素之一，在患者快速康复、缩短住院时间和减少并发症的过程中发挥着重要作用。CGPA的内涵包括：(1)术前预防性镇痛，术中伤害控制和麻醉优化，苏醒期早期镇痛包括停止麻醉用药至患者完全清醒时即出手术室或麻醉恢复室（postanesthesia care unit, PACU）期间的镇痛，术后镇痛和撤泵后镇痛5个时段；(2)全程除了时间概念，应包含并关注这期间影响疼痛和镇痛疗效的种种医疗干预及服务措施；(3)目标导向是指患者在此期间的疼痛程度至少控制在患者虽感知疼痛但能很好地耐受或依从（即VAS评分控制在3分以下），实现真实意义上的个体化镇痛[9]。CGPA的实现需多学科参与，医院层面介入的团队管理，至少成立以麻醉科为主导的术后急性疼痛服务小组（acute pain serviceteam, APS）[11,12,13]。CGPA目的是通过提高术后镇痛率，降低中重度疼痛发生率，减少疼痛或镇痛相关并发症，以持续提升围术期镇痛满意度和医疗服务满意度。CGPA的目标旨在利用信息化手段、互联网平台、智能化镇痛和重要生命体征远程监控技术，及持续引入围术期镇痛的新技术、新药物、新理念，不仅实现了围术期全程镇痛，还实现了全时段、全区域远程监控的个体化镇痛，形成围术期镇痛的大数据，以持续改进围术期镇痛质量和安全性，使患者术后安全、舒适、快速康复。
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二、术后疼痛的定义
1．术后急性疼痛（acute pain）的定义
特指患者手术结束后，随着麻醉作用的消失，切口包括手术涉及的损伤部分出现疼痛并逐渐加重，以至难以忍受，一般持续3~7 d。其疼痛程度受多因素影响如手术大小、部位、年龄等，详见《成人手术后镇痛管理的专家共识2017》[14]。
2．术后慢性疼痛（chronic pain）的定义
如果术后急性疼痛不能在初始状态下被充分控制，则会演变成慢性疼痛称之术后慢性疼痛（postoperative chronic pain, CPSP）[2]，多数表现为中度疼痛，亦可以为轻度或重度疼痛，可持续数月甚至数年。发生CPSP的高危因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史，术中创伤神经受损，术后疼痛控制不佳、精神抑郁或因放疗、化疗性损伤等，详见《成人手术后镇痛管理的专家共识2017》[14]。
三、术后疼痛与镇痛不足的危害
术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的自我保护作用，但过度疼痛或镇痛不足的不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛，不但减轻患者痛苦，有利于疾病康复，还有巨大的社会和经济效益，详见《成人术后镇痛管理的专家共识2017》[14]。
四、术后镇痛不足的原因分析[9]，见图1。
五、疼痛评估
疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并发的生命体征改变的评估，对治疗效果和不良反应的评估，患者满意度的评估等，详见《成人术后镇痛管理的专家共识2017》[14]。
六、CGPA管理5时段的划分与内涵
1．预防性镇痛
预防性镇痛（preventive analgesia, PA），从广义上说是指手术切皮或伤害性操作前给予机体不感知疼痛的所有医疗干预包括麻醉、镇痛技术和镇痛药等。狭义的PA在发生痛觉敏化之前给予镇痛措施以阻止中枢和外周敏化，而不限定给药的时机[15]。PA的概念更接近于曾被使用过的"超前镇痛（preemptive analgesia）[16]"，其镇痛干预的时机是在手术开始（更确切地说是在切皮）之前，不应演变成"围术期全程镇痛"。不论其名称是否还存在争议，手术开始前的镇痛干预能够有效地预防痛觉过敏（包括外周和中枢）、提高术中抗伤害反应和术后镇痛效果、节约术中和术后阿片类等抗伤害或镇痛类药物的使用量[15]。因此，PA是术后疼痛控制的重要组成部分。按照个体化原则，PA措施主要是：切皮前使用COX-2受体抑制剂[17]、右美托咪定（dexmedetomidine）[18]、静脉注射小剂量氯胺酮（ketamine）[19]、钠通道或钙通道阻滞剂，以及切口局部浸润阻滞、周围或区域神经阻滞，后者仅在全身麻醉后切皮前采用时才纳入PA技术，否则应归入麻醉范畴。
为了更好地使PA措施让手术患者的获益最大化，伤害和不良反应最小化，应积极提倡多模式镇痛概念，包括利用药物特有的镇痛机制和预先镇痛的理念，通过预先从不同途径调控生理反应，从多个层面阻断疼痛信号的输入，提高痛觉感受阈值和减少痛觉感受器的活化，达到减少甚至阻止中枢及外周的敏化，增强术后镇痛或减轻疼痛预先镇痛目的。需特别强调的是，无论是全身麻醉，还是非全身麻醉，提倡完善神经阻滞包括切口局部浸润麻醉、硬膜外神经阻滞甚至腰麻下再开始手术操作，这样不仅可显著减少手术过程中麻醉药用药，还可显著减轻麻醉苏醒期和在麻醉后监护病房（PACU）的镇痛需求，减少躁动等并发症。其中用于局部浸润麻醉或区域/外周神经阻滞的局麻药提倡使用长效剂型如布比卡因缓释脂质体注射液[20]。
2．术中伤害控制和麻醉优化
此部分属于麻醉和手术范畴，详见《中国麻醉学指南与专家共识》[21]。这里需特别强调，除了预防性镇痛中提及在手术切皮前提倡完善的神经阻滞包括切口部位局部浸润麻醉外，应让外科医生积极配合，提倡手术微创、伤害控制技术，并提高手术技巧，术后尽可能少放甚至不放各种人工管道。麻醉科医生除了合理使用强阿片类镇痛药帮助外科控制伤害外，应全面加强对各种应激反应尤其伤害性应激的调控，包括术中意识水平、体温、容量、内稳态平衡，以及术前术后的种种伤害性应激如睡眠障碍、恐惧、紧张等。越来越多的临床文献和结果表明，麻醉期间手术创伤和应激反应的大小、意识程度的深浅等都可影响术后疼痛的严重程度和镇痛用药量。
对于需要全身麻醉的手术，术中的伤害控制主要依靠强阿片类药物，如瑞芬太尼（remifentanil）、舒芬太尼（sufentanil）等。然而，强阿片类药物引发的痛觉过敏或其他不良反应均会影响患者的快速康复。为此，积极提倡全身麻醉联合硬膜外阻滞、周围或区域神经阻滞等技术或者联合使用右美托咪定、帕瑞昔布（parecoxib）等辅助药，可以减少强阿片类药物的用药量，并起到同等的应激控制作用[17,18,19]。术中对显露神经根者，于硬膜囊与神经根周围注射地塞米松磷酸钠注射液（dexamethasone sodium phosphate injection）目的在于缓解神经根水肿，抑制术后反跳痛。
3．苏醒期早期镇痛
苏醒期是指手术结束前停麻醉用药至患者完全苏醒并能主观表达疼痛轻重时止，即使成功安装了术后镇痛泵。此为过去常常被轻视甚至忽视的时间段，镇痛过度容易导致苏醒延迟，甚至呼吸抑制等严重并发症，但若镇痛不足，随着麻醉药物作用的消退，意识的苏醒，患者又会躁动、哭闹等另类并发症和继发性新伤害。虽然，随着PACU建设的快速发展，团队力量、技术水平的持续提升，苏醒期镇痛引起了麻醉科医生的高度关注和重视，但仍有许多方面的不足，值得规范、持续地改进和提高。
为了更好地做好苏醒期镇痛管理，首当其冲的是麻醉科医生如何合理使用镇痛药，主张采用弱呼吸抑制作用的强效阿片类药和NSAIDs的组合[如曲马多（tramadol）、地佐辛（dezocine）、帕瑞昔布、氟比洛芬酯（flurbiprofen axetil）等]：(1)麻醉用药可以影响此期的急性疼痛严重程度和镇痛药物的需求及苏醒依从性，最具代表性的是右美托咪定在围麻醉期的使用；(2)若已有完善的周围神经阻滞、区域神经阻滞或留有导管时，建议在停止麻醉用药前预先给予负荷剂量的镇痛药，可以满足此期的镇痛，无需给予静脉镇痛药物，避免过度使用镇痛药的不良反应[22]；(3)积极提倡符合上述的中轴或周围神经阻滞包括切口局部浸润麻醉；(4)鼓励术者在缝皮前切口内留置导管持续镇痛，或关节腔内"鸡尾酒"配方镇痛，或切口内局部注射长效局麻药。
术中局部注射镇痛药物具有全身系统性不良反应少的优点，且其镇痛效果显著，目前局部用药的配方还没有统一标准，多采用组合用药的方法，其中阿片类药物、长效局麻药，肾上腺素为主要成分。比如膝关节置换术中"鸡尾酒"方案为罗哌卡因（ropivacaine）100 mg、吗啡（morphine）5 mg和肾上腺素（epinephrine）10 μg，可提供优良且持久的镇痛效果，无镇痛相关不良反应出现[11]。
4．术后镇痛
术后镇痛通常是指安装了镇痛泵尤其PCA镇痛泵期间的镇痛管理，详见《成人术后镇痛管理的专家共识2017》[14]。术后绝大部分患者意识已经恢复或基本清醒，可以准确表达疼痛的程度和部位，但主管疼痛的医生又无法实时守在患者身边，予以及时有效镇痛及相关医疗问题的处置。镇痛治疗时应注意以下几点：(1)全程宣教手术创伤后疼痛与镇痛的医学知识，可以达到的期望值（就是此指南特别强调的目标导向）和配合；(2)务必让患者学会并掌握如何与智能泵之间的无声互动；(3)出现意外情况时学会及时呼叫、向谁呼叫；(4)除了APS团队每日1~2次查房外，尽早实现每例患者远程实时监控、后台智能化管理，让患者术后安全、舒适、快速康复。
5．撤泵后镇痛
虽然本文特指安装了镇痛泵的术后镇痛患者，但所有未安装镇痛泵的术后患者也包括其中。尽管许多患者，在手术结束时麻醉科医生和外科医生为了减轻术后的疼痛，进行了一些镇痛处理如神经阻滞、关节腔内"鸡尾酒"镇痛和镇痛用药，但也常常忽略这些镇痛技术和镇痛药镇痛作用消退后的跟进处理。
鉴于目前术后镇痛泵的使用，虽然可以控制术后48 h（除外个别医院做法和个体镇痛需求延迟到3~7 d）内的急性中重度疼痛，但不少患者的术后疼痛持续时间远超过48 h，尤其是撤除镇痛泵、镇痛药效消失之后，患者再次疼痛加剧时往往求人无援，因此抱怨不断，即使有病房护士或外科医生给予应对性的使用镇痛药，效果常常不佳甚至无效，而此时麻醉科镇痛值班医生或护士已撤除镇痛泵，离开了病房，缺少这一时期的记录，成为手术患者及家属对术后镇痛不认可、满意度不高的重要原因之一，也是导致术后急性疼痛演变为慢性疼痛的重要原因，是至今未引起麻醉科医生注意而被明显忽视的管理盲区。在外科手术中，胸外科手术后慢性疼痛的发生率最高，还可能发生胸痛综合征。因此，应加强并关注撤泵后持续镇痛的管理和宣教。
在"以患者自我感觉疼痛VAS评分<3分"的目标导向下，合理、有效、个体化镇痛，通过多模式方法减少阿片类镇痛药物的用量，做到平缓、舒适过渡。相应的处理方法可以是预先使用透皮贴缓释剂如布诺菲透皮贴或（和）服用非甾体抗炎药，或先给予弱呼吸抑制的阿片类药物，或给予复合阿片类制剂如氨酚羟考酮片（oxycodone acetaminophen tablets），更适应于仍伴有内脏痛的中度术后疼痛；氨酚曲马多片（paracetamol and tramadol tablets）、氨酚双氢可待因片（paracetamol and dihydrocodeine tartrate tablets）更适合于伴有咳嗽或呼吸依赖性的轻中度术后疼痛，随着疼痛程度的减轻，或可再换成NSAIDs镇痛药，如塞来昔布胶囊（celecoxib capsules）、美洛昔康片（meloxicam tablets）、洛索洛尔钠片（loxolol sodium tablets）等。
七、CGPA的管理流程，见图2。
八、CGPA管理的质控与持续改进
应用信息化、智能化、移动医疗等手段对疼痛进行管理是一种趋势。具有通讯功能的无线镇痛泵使用可减轻医务人员工作量，收集积累形成术后镇痛大数据，有利于质量控制和并发症的减少、镇痛满意度的提升，并促进镇痛管理规范化[23]。相比传统的PCA镇痛泵，术后镇痛智能化管理系统可实现院内镇痛泵信息化管理，并使用移动终端进行监控、查房、随访评价和记录等，显著节省人力，快捷高效。中国进入"互联网+"时代，信息化技术在医疗领域的应用快速发展，未来可能有更多的智能化技术应用于镇痛服务。
九、CGPA管理的目的、意义与展望
CGPA旨在加快患者术后康复和功能转归，有助于患者早期功能锻炼、降低术后并发症、缩短住院时间、降低住院费用，同时最大程度减少患者的痛苦，预防发生慢性疼痛，体现人文关怀改善生活质量。CGPA的意义在于为医院提供给患者全新的疼痛管理理念和服务模式。
引用: 张晓光, 郄文斌, 屠伟峰, 等. 围术期目标导向全程镇痛管理中国专家共识（2021版） [J] . 中华疼痛学杂志, 2021, 17(2) : 119-125.
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