聚焦危重症患者连续性肾脏替代治疗的容量管理

容量管理是危重患者护理中的核心任务之一。容量常指血管内容量，对应血管内血浆的容积。液体超负荷（fluid overload，FO）定义为全身容量的绝对增加或细胞外液体百分比相对于患者等容状态的相对增加，是一种体内液体平衡受损的状态。其特征是液体潴留，通常位于体内多个液体间隙中，原因是内皮细胞损伤、心肾肝功能衰竭和（或）医源性过量液体输入。FO可发生在超过1/3的危重患者和约2/3需要肾脏替代治疗的急性肾损伤（AKI）患者中^［1］。据报道，FO与患者的死亡率增加、肾脏恢复减缓和呼吸机依赖有关^［2, 3］。重症监护病房（ICU）中，超过75%需要紧急启动肾脏替代治疗的情况会首选连续性肾脏替代治疗（CRRT）^［4］。由于其具有良好的血流动力学耐受性，已被认为是危重AKI患者容量管理的基本策略^［5］，使用CRRT去除液体与AKI危重患者的预后改善相关^［6, 7］。然而，目前使用CRRT对危重症患者进行容量管理的具体临床实践仍存在较大差异^［8］。本文对危重症患者CRRT容量管理的机制、目的和策略进行综述，并侧重讨论近年来相关临床研究进展。

一、危重症患者容量状态与容量管理

（一）危重症患者容量状态

在危重症患者中，FO的形成机制可概括为三大类。第一类FO由体内外液体交换失衡介导，多见于由肾功能不全所致少尿或无尿者。第二类FO的特点是血管内外液体的体积均增加，多见于重症非感染患者，如心或肝脏功能不全者。第三类FO的特点是血管内液体体积减少或不变，而血管外液体体积明显增加，多见于血管内皮通透性增加且经液体复苏的重症感染患者。部分患者可为混合性水肿。

（二）危重症患者容量管理策略

容量管理的目的是为了维持适合患者目前病理生理过程的容量状态以保证充分的组织灌注，并向恢复健康的容量进行过渡。对于不同危重症患者，容量管理策略并不相同^［9］。对于血流动力学不稳定和（或）组织灌注不足且有前负荷反应性的患者应实行液体复苏以维持液体正平衡。给予液体可改善此类患者的前负荷，以增加每博输出量和心脏指数，从而改善氧输送；待循环稳定后逐步对液体进行撤减（ROSE模型）^［10］。对于血流动力学稳定和（或）组织灌注正常者，若液体负荷正常则应维持液体零平衡，而液体负荷偏多者则应维持液体负平衡。

因危重患者病情是动态变化的，在容量管理中需要反复评估患者的液体反应性和液体耐受性，以指导容量管理策略的动态调整。液体反应性阳性通常被定义为静脉输液后心输出量增加10%~15%^［11］。患者接受液体而不产生器官毒性（肺水肿、右心室容量超载、腹内压升高、中心静脉压升高伴器官灌注压降低等）的程度被定义为液体耐受性^［12］。灌注不足的患者，若液体反应性阳性且可耐受液体补充，可积极补液；若液体反应性阳性但无法耐受液体补充，液体补充可能意义有限；若无液体反应性则不推荐补液，若合并液体不耐受则需要利尿或启动CRRT清除过多液体^［10］。

容量管理过程需要动态监测包含容量指标在内的血流动力学指标。除传统的指标体格检查、中心静脉压外，以重症超声为代表的无创技术指标和以脉搏指数连续心输出量监测为代表的有创技术指标目前在ICU使用日益广泛^［13］。这些技术的使用可较准确、动态地评估液体反应性和液体耐受性，使得精准化容量管理成为可能。

二、CRRT的容量管理

（一）CRRT干预容量的机制

CRRT主要通过净超滤率减去血浆再充盈率（plasma refill rate，PRR）来改变患者血管内容量，减轻FO。净超滤率是指单位时间从患者体内清除的液体量。临床医师设定净超滤率时一般首先考虑净超滤总量，净超滤总量等于计划入量减去除了CRRT外其他出量和液体平衡目标。接受CRRT患者净超滤率设定主要受到入量、液体平衡及其他出量、患者对液体清除处方的耐受性的影响^［14］。

另一方面，为保持在超滤期间心血管系统的稳定性，经毛细血管血浆再灌注代偿性地抵消了血浆容量的减少，这个回流的速度定义为PRR。超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化，进而调节液体平衡，当净超滤率显著大于PRR时可导致血浆容量不受控制地降低和血流动力学不稳定^［14］。超滤过程中的PRR受Starling公式中描述的力的影响^{［15, 16］}。PRR不仅取决于净超滤率，还取决于患者的FO程度、血浆胶体渗透压、透析液钠浓度、胶体或高渗溶液的给药、患者体型和个体毛细血管内皮屏障的特性等^［17］。

（二）CRRT的容量管理途径

CRRT容量管理主要通过液体平衡、净超滤这两部分实现。液体平衡的总体目标应和全身容量管理目标一致，整体原则即维持适合患者目前病理生理过程的容量状态，并向恢复健康的容量进行过渡^［9］。而净超滤管理目标是设置合理的净超滤率，避免低血压和持续性FO。液体平衡目标和净超滤目标之间相互关联，但并不完全相同。

三、CRRT期间的液体平衡管理

（一）液体平衡目标

危重症患者不同病理生理状态下的液体平衡目标的达标关注点有所不同。若患者组织灌注良好，血容量正常，通常设定目标为液体零平衡，此时记录的患者出量和入量平衡即代表已达成目标。容量超负荷患者通常需要通过CRRT脱水以达成液体负平衡，此时若患者出现肺淤血及其他脏器水肿症状改善、肺部啰音消失、肺部超声“B线”消失^［18］、下腔静脉直径恢复正常、生物电阻抗达到干体重等表现时，可停止超滤^［13］。若患者容量不足，目标通常为液体正平衡，此时可通过患者是否出现大循环稳定（血压、外周血管阻力、心输出量、平均动脉压达标等）、微循环稳定（乳酸及毛细血管充盈时间恢复正常等）、脏器功能稳定（心脏收缩舒张功能正常、尿量恢复、肺氧合改善、意识状态好转等）3个方面来评估疗效。

（二）液体平衡和预后

多数学者认同接受CRRT患者的负的液体平衡与较好预后相关。Jhee等^［19］的研究发现，CRRT启动后24和72 h累积液体平衡的增加与CRRT开始后7 d和28 d死亡显著相关。另有多项观察性研究支持负的液体平衡与更好的预后显著相关^［1，20］。有学者在对严重AKI患者CRRT的正常剂量与增强剂量随机评估试验的二次分析中发现，生存组和死亡组平均每日液体平衡分别为-234 ml和560 ml（不考虑显性失水），ICU住院期间的平均每日负的液体平衡与90 d死亡风险的降低以及无透析天数和无住院天数的增加独立相关^［1，21］。Naorungroj等^［20］的研究也发现，在不考虑显性失水情况下，CRRT启动后，平均需20 h达到每小时液体平衡为负值，平均需39 h达到累积液体平衡为负值；生存组和死亡组在CRRT启动后48 h的累积液体平衡分别为-332 ml和204 ml，且更高的每小时负液平衡比例与ICU死亡率下降有关。

负的液体平衡改善预后的原因可用ROSE模型来解释。CRRT启动时患者通常处于优化或稳定阶段：存活的患者多数能进入稳定和去复苏阶段，可通过CRRT支持实现液体负平衡；而死亡患者通常持续处于复苏和优化阶段，无法进入下一阶段以迎来负的液体平衡。这导致CRRT期间正的液体平衡与死亡率增高相关。此外，耐受清除液体可能是更好的生理功能储备的标志，是患者对液体清除的耐受性和调节液体稳态的能力与更好的临床结局相关，而非液体清除本身导致患者预后改善。

四、CRRT期间超滤管理

（一）超滤的启动时机

判断患者是否需要启动超滤需从3个方面考虑^［22］。除了液体平衡为正以外，首先是患者需要有液体不耐受的迹象，这可通过临床症状、体征、血流动力学测量（中心静脉压升高、肺血管外水指数增高、肺部超声“B线”增加、静脉淤血等）来帮助评估。其次，患者应处于组织灌注量充足、血流动力学稳定的状态，或仅使用小剂量的血管活性药物。最后，患者处于Frank-Starling关系的平坦部分，液体反应性阴性，这可通过被动抬腿试验和脉压变化来判断。目前几项探索CRRT启动时机的随机对照试验并未记录超滤开始的时间，也未报告结束CRRT时患者的容量状态^{［23, 24］}，未来需要更多研究来确定CRRT的超滤时机。

（二）净超滤速度

1. 净超滤率管理目标：考虑到液体清除存在低血压和器官灌注减少的风险，需动态监测血流动力学指标来调节净超滤率，以避免容量不足和FO。已有研究表明在生物电阻抗指导下的超滤处方与CRRT结束时较低的FO发生率相关^［25］。此外，基于灌注指标（如毛细血管充盈时间、动脉乳酸水平、中心静脉氧饱和度等）的去复苏策略因可获得更明显的累积负液体平衡，且有较好的血流动力学耐受性，故可能比以液体反应为导向的去复苏策略更可取^［26］。

2. 净超滤率和预后：目前CRRT的净超滤率多数设置在0~10 ml·kg^-1·h^-1，但在临床实践中尚未确定最佳的净超滤率^［27］。过快的超滤可导致低血压和包括肾脏本身在内的器官低灌注，影响肾功能恢复，而不充分的超滤可导致器官水肿、心功能恶化；这两种并发症都可能与生存率下降有关。Murugan等^［6］发现，在FO≥5%并接受肾脏替代治疗的患者中，净超滤率>25 ml·kg^-1·d^-1者1年死亡率低于<20 ml·kg^-1·d^-1的患者。Tehranian等^［28］发现，在接受CRRT的AKI患者中，净超滤率≥35 ml·kg^-1·d^-1与较低的30 d死亡率相关。另外，与早期净超滤率<1.01 ml·kg^-1·h^-1相比，净超滤率>1.75 ml·kg^-1·h^-1与死亡率增加相关^{［17，29］}。基于这些研究，Murugan等^［27］提出接受CRRT的危重患者净超滤率与死亡率之间可能是“J”型或“U”型关系，1.01~1.75 ml·kg^-1·h^-1可能是最佳的净超滤率范围。本课题组前期研究评估了美国公共危重症数据库（MIMIC-Ⅳ）中接受CRRT患者的早期净超滤率与28 d死亡率的关系，发现与CRRT前48 h内1.6~3.1 ml·kg^-1·h^-1的净超滤率相比，净超滤率>3.1 ml·kg^-1·h^-1和<1.6 ml·kg^-1·h^-1与更高的死亡率相关^［30］。

这些研究的最佳净超滤率范围存在差异，除了有未考虑到的混杂因素的影响，可能的解释是不同研究中的患者可能处于不同的液体管理阶段。在发现高净超滤率与较低死亡率相关的研究中，患者在CRRT开始时具有显著的液体正平衡^［6，28］。相比之下，Naorungroj等^［17］的研究（支持高净超滤率与较高死亡率相关）中患者在治疗前只有较低的液体正平衡。故对应于最低死亡率的最佳净超滤率范围与患者不同的ROSE阶段有关。最佳的净超滤率范围还需随机对照研究证实。

（三）超滤的终止时机

通常，当发生前负荷不足相关的低血压时需停止超滤，对于前负荷过重导致的低血压仍需积极超滤。在心脏前负荷过低导致的低血压中，会先出现外周血管收缩使血液重分布，因此灌注不足的表现会先于低血压出现，这提示灌注不足可潜在提示超滤应当停止。除心输出量和平均动脉压下降外，混合静脉血氧饱和度低和外周灌注受损也可提示超滤应该终止^［31］。此外，使用激光多普勒测量皮肤血流可预测肾脏替代治疗超滤导致的组织灌注受损（定义为超滤6 h后乳酸水平增加 10%）^［32］。但以上这些研究并不能准确告知在发生低血压或高乳酸血症之前何时应停止超滤，未来也需要关于血压临界变化幅度指导超滤的研究。

综上所述，危重症患者的容量管理策略是动态变化的，需要与患者的病理生理过程一致。CRRT主要通过净超滤率减去PRR来改变患者容量，可设置合理的液体平衡目标和合理的净超滤率来精准管理容量，并改善预后。未来需要更多的临床试验来精准指导危重症患者CRRT的容量管理，包括超滤的启动时机、快慢、停止时机及容量监测工具等关键问题。

引用：沈忆宁, 邬步云, 毛慧娟. 聚焦危重症患者连续性肾脏替代治疗的容量管理[J]. 中华医学杂志, 2024, 104(6): 461-464.

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