肺部超声和胸膜伪影（图文并茂）

肺部超声和胸膜伪影

引言

肺部超声（LUS）是一种成熟的诊断方法，用于评估肺部胸膜附近的病理变化。然而，与其他放射成像相比，肺部声学成像具有局限性。LUS 的诊断价值在很大程度上取决于肺组织中的空气含量，因为空气会反射声波。在肺表面的声学边界，有必要区分胸膜实质病变的主要可见性和声波进入肺部或在内脏胸膜反射时出现的次要伪影。特别是，文献中经常提到由 "B 线伪影"（BLA）和 "彗尾伪影"（CTA）组成的间质模式（IP）。然而，这些伪影是非特异性的，可能出现在多种病理情况中。

这篇图文并茂的文章评估了不同病理情况下各种胸膜界面伪影的声像图模式，并说明了在诊断任何潜在病理时使用超声波\检查结果的局限性和陷阱。

基本原则和检查技术

健康肺的特点是空气含量超过 99%。由于正常肺中充满空气的肺组织与胸壁组织之间存在高阻抗差，声波会被完全反射，因此无法用超声观察到健康的充满空气的肺组织。在全反射部位，LUS 可在肺表面看到一条回声反射线，称为 "空气界面线"。由于空气界面线处的混响现象，肺表面背向出现规则的平行水平重复回声，并投射到肺部空间，形成所谓的 "A 线"。A 线之间的距离不变，但强度从肺表面向下递减（图 1A）。

图 1. 作为偶然发现的胸膜伪影的可视化。(A) A 线（箭头），顶线（*）与肺滑动征相对应。(B) 源自肺滑动征的彗尾伪影（箭头）。(C) 右侧肋下听诊窗膈胸膜处的 B 线（箭头）；L = 肝；D = 膈。

除了典型的生理 A 线外，还可能出现 CTA 和 BLA 形式的孤立垂直伪影。这些伪影源自肺表面。不过，需要注意的是，"BLA "和 "CTA "这两个术语在文献中缺乏一致的定义，使用方式也不尽相同。Lichtenstein 等人将这些伪影称为长型和短型 CTA，并明确指出 BLA 是长型 CTA。在 2012 年的一次国际共识会议上，Volpicelli 等人建议，应避免使用 "CTA "这一术语来描述源自胸膜表面、延伸至图像底部且不消退、与肺部滑动同步移动的伪影，而应使用 "BLA"。多个 BLA 被定义为所谓 "肺间质综合征 "的声像图标志。但本文并未考虑文献中定义的短 CTA。此外，就术语而言，将图像称为 "综合征 "是不准确的。顾名思义，综合征是症状和体征的明显组合，暗示着某种特定的病症，即使其确切的根本原因尚未完全明了。为了避免潜在的误解，在 2021 年世界医学和生物学超声联合会的立场文件中，Mathis 等人对这些伪影的定义比 Volpicelli 等人更明确。根据该立场文件，CTA 的伪影宽度从其起源的空气界面线向图像底部递减（像彗星一样），垂直延伸小于 10 cm（图 1B）。CTA 伪影产生于通气肺表面的组织粗糙度，主要是由于瘢痕造成的。如果伪影从空气界面线延伸到图像底部，整个图像的宽度一致，且延伸范围大于 10 cm，则称为 B 线（图 1C）。如果在超声扫描中检测到三条或更少的 B 线或 CTA，则认为是正常的.

用于检查这些伪影的探头和不同预设或图像优化软件包的选择可能会影响检查结果。Sperandeo 等人使用中低频凸探头（3.5-5.0 MHz）和高频线性探头（8.0-12.5 MHz）对 B 线的数量进行了研究。他们发现，使用凸探头时，BLA 的数量明显增加。从本质上讲，腹部探头的工作频率为 3-5 MHz，可提供更宽的胸膜视野，而使用高频探头（8.0-12.5 MHz）可更好地检测胸膜和胸膜下病变。此外，在设定检查条件时还应考虑患者的年龄。小儿患者的胸部较小，因此使用 7 至 12 MHz 线性探头是清晰观察胸膜和肺表面的最佳选择。检查时可使用基于国际建议的床旁 LUS 八区方案（图 2）。

图 2. 八区肺部超声检查示意图。每侧检查四个胸部区域，以评估是否存在间质模式：1 区和 2 区分别代表前胸上部和前胸下部，而 3 区和 4 区分别对应胸部外侧上部和外侧底部。。

这些伪影的出现会随着肺部空气含量的减少而改变。由于细胞含量增加或肺间质或肺泡间隙中的液体增加等原因造成的肺密度增加，会导致肺表面的全反射出现高阻抗不连续性。结果，声波在深部区域发生部分反射，在不规则的肺表面产生混响，胸膜上的微小斑块粗糙度小于 5 毫米。这种现象导致每次超声扫描产生的 CTA 越来越多，这与空气含量的减少有关 。Lichtenstein 等人将出现三条以上的 B 线或 CTA 定义为病态。此外，Volpicelli 及其同事将 "间质综合征 "描述为胸廓两侧前或侧肋间至少出现三条 B 线。然而，这些伪影的数量会因多种因素而变化，包括超声机、超声探头的选择、机器设置和患者年龄等。此外，确定这种模式是局部还是弥漫性的也很重要。

潜在病理变化

根据对 5314 名患者进行的系统回顾和荟萃分析，LUS 对气胸的敏感性为 87%，特异性为 99%，而胸片的敏感性为 46%，特异性为 100%[3]。在胸膜腔存在游离空气的情况下，也可观察到 A 线，结合肺滑动消失，表明存在气胸（图 3）。

图 3. 一名支气管癌患者，肺活检后出现局部气胸。(A) 活检前胸部计算机断层扫描显示左肺病变。(B）局部气胸，有两个肺穿刺点（*）、游离气体背侧的 A 线（箭头）和肺滑动征后的 B 线（箭头）。(C）计算机断层扫描确诊为气胸。。

如果看到肺部滑动、光滑的胸膜反射带和现有的 CTA，就可以排除气胸。不过，使用 LUS 诊断气胸也有一些误区，如肺大泡（图 4）、胸膜钙化（图 5）或液气胸的假 B 线。在处理水肿性气胸时，位于顶胸膜附近空气-渗出界面的气泡会产生类似 B 线的垂直混响伪影。此外，在患者的呼吸周期中，空气和胸腔积液之间的这一界面的运动可能类似于肺滑动。

图 4. 一名因反复气胸接受减容手术的慢性阻塞性肺病患者，气短且已知有大泡性肺气肿。(A) 计算机断层扫描显示，肺大泡型肺气肿伴有右侧心尖部大泡；黑色矩形表示超声探头的位置。(B) 在肺部超声波检查中，左上叶有一条锐利的立位反射线，A 线（箭头）没有彗尾伪影。声像图无法排除气胸的可能。(C）在肺部超声检查中，右上肺野显示胸膜有些粗糙，有彗尾伪影（箭头）和 A 线（箭头）。

图 5. 一名曾从事棉纺工作的患者。(A）计算机断层扫描可见胸膜增厚和钙化（箭头）。(B）超声引导下组织学确诊为慢性钙化性胸膜炎。箭头所指为活检针。(C）在肺部超声检查中，右侧胸膜有合并症（TU），后方有多个彗尾状伪影（箭头）和一条明显的尖锐回声线（箭头），排除了局部气胸的可能，这是因为胸膜钙化导致背侧声音完全消失。

肺水肿和急性呼吸窘迫综合征

对 1827 名患者进行的系统回顾和荟萃分析表明，LUS 对肺水肿的敏感性为 88%，特异性为 90%，而胸片检查的敏感性为 73%，特异性为 90%。肺水肿可以是心源性的，也可以是非心源性的，其鉴别是一个诊断难题。临床上，患者有心力衰竭的体征，如呼吸困难和呼吸急促、肢端水肿、气喘和口唇发绀。在超声检查中，患者表现出容量负荷的间接征象，例如下腔静脉扩张，但缺乏呼吸塌陷和胸腔积液。使用 LUS 可通过直接体征诊断肺水肿。肺水肿时，液体首先出现在肺间质，然后出现在肺泡间隙。因此，听诊体征出现在肺水肿的后期。超声可以克服这些局限性，在肺水肿的早期阶段就能发现。

在左心衰竭的临床图像中，液体过负荷，主要出现在下视野，IP也被称为“肺水声”。这种模式可以表示为多条B线或多条融合的B线（图6和图7）。对于融合的B线，所谓的“白肺”模式是明显的（图6B）。

图6。病理性B线增加的描述。（A） 多条B线；（B） “白肺”模式中的多条融合B线。

图7。主动脉瓣功能不全、进行性呼吸困难和心肺水肿的患者。（A） 胸部计算机断层扫描显示双侧胸腔积液和弥漫性磨玻璃影伴间隔增厚，与充血一致。（B，C）在肺部超声检查中，双侧下野的B线增多。

肺水肿也可能在长时间胸腔引流后发生（图 8），或以胸腔积液引流后再膨胀水肿的形式出现（图 9）。再膨胀性水肿可能是由于胸腔积液引流过程中和引流后心肺之间的动态变化造成的。在引流过程中，胸膜压力和胸腔内压力都会降低，从而导致左心室后负荷增加，左心室的收缩性能也会相应降低。

图 8：（A）患者因支气管癌恶性渗出而留置胸膜导管 6 周，并伴有劳累和言语性呼吸困难。(B）胸部计算机断层扫描显示多发结节性合并症，与转移一致，以及显示淋巴管癌转移的隔膜增厚（右侧>左侧）。(C）在肺部超声检查中，可观察到 "白肺 "模式，肺表面粗糙（箭头），胸膜前渗出物细腻。。

图 9. 一名有呼吸困难和右侧胸腔积液的患者在进行积液缓解穿刺前（A）和穿刺后（B）的胸部 X 光图像。(C）穿刺后，肺部超声显示右侧出现多条融合的 B 线，提示 "白肺 "模式，如再膨胀水肿所见；（D）左肺显示不明显的胸膜反射带。。

出现 IP 的另一个原因是急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。ARDS 由富含蛋白质的肺水肿引起，导致严重低氧血症和二氧化碳排出障碍，其诊断标准是临床标准结合胸部影像学检查。ARDS 在 LUS 上表现为 IP（图 10），在诊断 ARDS 时，LUS 的灵敏度为 93-98%，特异度为 78-100%。超声检查的另一个优点是可以快速、经济地用于 ARDS 的随访。

图 10. 一名正在接受利妥昔单抗和环磷酰胺治疗的肉芽肿伴多血管炎患者，根据霍洛维茨指数，目前出现 COVID-19 肺炎和严重急性呼吸窘迫综合征。(A）在胸部计算机断层扫描中，双侧肺部均有肺部合并症和磨玻璃不透明区域。(B、C）在 B 型超声检查中，右肺和左肺均可见多条 B 线。。

肺炎

超声在诊断肺炎方面具有很高的性能。一项对 742 名患者进行荟萃分析的系统综述显示，LUS 的敏感性为 95%，特异性为 90%，而胸片的敏感性为 77%，特异性为 91%。此外，之前的一项研究表明，LUS 能显著提高对有实变的老年患者的诊断效果。肺炎的表现取决于潜在的病原体。社区获得性大叶性肺炎在 LUS 上表现为实变症，支气管充气征呈阳性（即在实变区域内可见充满空气的支气管） . 在这种情况下，从可见的实变向正常通气肺过渡区域的 IP 可表现为与计算机断层扫描上的磨玻璃不透明相一致的过渡阶段（图 11）。

图11。一名患者发烧、听诊爆裂音、炎症标志物升高，临床怀疑为社区获得性肺炎。（A，B）计算机断层扫描显示，在实变肺组织和正常肺组织之间的过渡区域有实变和磨玻璃影。（C） 肺部超声显示低回声实变伴支气管空气征；病变到肺的边界看起来模糊，多条部分融合的B线（箭头）源自界面。。

B 线形式的 IP 是非典型肺炎患者的主要特征。细菌性肺炎（图 12 和图 13）、病毒性肺炎（图 14）或真菌性肺炎（图 15）都可能出现 IP。

图 12. 胸部 X 光片观察到一名患者呼吸困难、咳嗽、炎症指标升高和右侧中区肺炎（A）。(B）在肺部超声检查中，可见多条汇合的 B 线，显示出 "白肺 "模式。（C）在面板B中存在一些比之更深的肋间隙，向头部增加了B线，并且尾部观察到一种正常肺部，具有相应的A线（箭头），类似于局部间质模式；在肋骨后方观察到背部声音消失（s）。

图 13. 一名患者在骨髓移植后出现呼吸困难和炎症指标升高，经组织学确诊为肺部感染，显示为诺卡菌病。(A) 计算机断层扫描显示，双肺弥漫性小斑点实变向周围扩展，并伴有空洞性病变。(B）在肺部超声检查中，右侧和（C）左侧均可观察到多条 B 线，与弥漫性间质性病变模式一致。。

图 14. 一名确诊感染 COVID-19 并出现进行性呼吸衰竭的患者。(A）计算机断层扫描显示双侧广泛的磨玻璃不透光，部分区域还强调小叶间隔（疯狂的铺垫），与 COVID-19 肺炎一致。(B）在肺部超声波检查中，右侧和（C）左侧均有多条汇合的 B 线，显示出与弥漫性间质性模式一致的 "白肺 "模式。

图 15. 一名呼吸困难和卡氏肺囊虫肺炎的 HIV 阳性患者。(A）胸部计算机断层扫描显示弥漫性磨玻璃不透光。(B、C）在 B 超检查中，左右肺可见 B 线。

间质性肺病

在间质性肺病（ILD）的诊断中，高分辨率计算机断层扫描被认为是金标准。与计算机断层扫描相比，超声的灵敏度较高，但特异性相对较低。Cogliati 等人报告称，LUS 检测 ILD 的灵敏度为 92%，特异度为 56%。因此，超声检查的主要作用是作为一种筛查方法。声像图的特征是由于慢性胸膜下间质病变造成的 IP（图 16），肺外围通气功能减弱。

图 16. 一名患有劳累性呼吸困难并确诊为特发性肺纤维化的患者。(A）胸部计算机断层扫描显示上叶胸膜下细网状改变，导致蜂窝状，右侧（B）比左侧受影响更大。(C）在肺部超声检查中，右侧可见多条汇合的 B 线，肺表面粗糙。

其他病理情况

IP 可见于各种病变，包括但不限于肺栓塞（图 17）、肺癌（图 18）、肺转移（图 19）、胸膜瘢痕（图 20）、肉样瘤病（图 21）、肺部急性移植物抗宿主病（图 22）和肺挫伤。根据临床表现的不同，IP 要么呈弥漫性分布于两肺，要么呈局部 IP。在这些病症中，LUS 上看到的 IP 可能与计算机断层扫描中的磨玻璃不透明相对应。

图 17. 一名患者因右侧中央型肺栓塞导致右侧呼吸依赖性胸痛。(A、B）胸部计算机断层扫描显示双侧肺栓塞，右侧更明显，尤其影响下叶，右下叶开始出现梗塞性肺炎。(C）肺部超声检查显示，右侧有多条汇合的 B 线，显示 "白肺 "模式，肺表面粗糙。(D）左侧肺表面正常，有 A 线（箭头）；S = 脾脏。

图 18. 患者说话时呼吸困难、胸痛，胸部计算机断层扫描（A）显示确诊为左侧上叶实质内支气管癌。(B）肺部超声检查显示，右侧肺表面几乎正常，有 A 线（箭头）。(C）根据计算机断层扫描结果，在位于中心位置的肺部肿瘤的腹侧，可见多个垂直伪影，呈 B 线和彗尾伪影，呈局灶性间隙模式。。

图 19. 一名患者，咳嗽、劳力性呼吸困难，组织学确诊为胰腺神经内分泌肿瘤肺部弥漫性转移，显示于（A）胸部 X 光片和（B）胸部计算机断层扫描。(C）在肺部超声检查中观察到多条 B 线，(C) 在右侧，(D) 在左侧。。

图 20. 一名患者右胸部疼痛，在（A）胸部 X 光片和（B）胸部计算机断层扫描（箭头所示）中发现右侧膈肋角模糊不清。(C）在肺部超声检查中，该区域可见多条 B 线（箭头），伴有粗糙、中断的胸膜反射线（箭头），与局灶性间质模式一致，很可能是由于瘢痕造成的。。

图 21. 一名患者，肺功能检查结果为局限性，组织学证实为肺肉样瘤病。(甲）胸部计算机断层扫描显示肺实质斑片状磨玻璃样改变，小叶间隔部分结节状增厚。(B）在肺部超声检查中，右侧和（C）左侧均观察到多条 B 线和彗尾伪影，与弥漫性间质模式一致。。

图 22. 一名异基因骨髓移植后继发急性髓性白血病的患者，肠道出现移植物抗宿主疾病（GVHD），呼吸困难加重。(A）计算机断层扫描显示两侧均有马赛克样磨碎玻璃不透光，上叶尤为突出，支气管周围也有实变，与肺部急性 GVHD 一致。B）肺部超声检查显示，上叶区域可见多条 B 线（箭头）和彗尾伪影（箭头），胸膜反射线（*）粗糙、间断，可见局灶性间质形态。

胸膜假象与实变同时存在

必须将空气含量减少的胸膜病变与 IP 区分开来，<10% 的 IP 是由各种病因引起的肺泡实变造成的。与胸膜粗糙不同，胸膜实性病灶的大小大于 5 毫米。在这种情况下，直接用 LUS 观察和描述胸膜病变以进行诊断成为当务之急。在这里，检测与邻近肺组织的界面伪影失去了诊断价值（图 23、图 24 和图 25）。

图 23. 一名异体干细胞移植后因移植物抗宿主病而出现呼吸困难和已知晚期肺纤维化的患者。(A）胸部计算机断层扫描显示严重的纤维化实质改变。(B）在低频肺部超声检查中，观察到左侧有多条B线，肺表面粗糙。(C）在高频肺部超声检查中，可观察到 5 毫米大小的结节（箭头）。

、图 24. 患者呼吸困难、胸痛，计算机断层扫描证实为左侧胸膜间皮瘤（A）。(B）肺部超声检查显示，左侧胸膜有广泛的实变（TU），多条 B 线（箭头）和粗糙的肺表面与肿瘤层粘连。。

图 25. 一名临床诊断为感染性胸膜炎的患者，出现右侧呼吸依赖性胸痛。(A）在肺部超声检查中，观察到约 5 毫米的实变，伴有背侧声增强（箭头），以及（B）多条 B 线（箭头）和（C）孤立的彗尾伪影（箭头），胸膜增厚，渗出物细腻。

讨论

正如本图解文章所展示的，LUS 在根据 IPs 的存在检测各种肺间质病变方面具有较高的灵敏度，但缺乏特异性。由于 LUS 的灵敏度高，它可用于排除肺水肿、监测肺水肿的治疗过程、控制休克患者的液体平衡，以及在有相应临床背景的患者中早期发现 ILD，如结缔组织疾病，如系统性硬化症、斯约格伦综合征、抗合成酶综合征或其他类风湿疾病。尽管一些研究发现 LUS 对 ILD 的相关监测具有很高的诊断准确性，但 LUS 似乎并不适合用于 ILD 的随访，因为它缺乏标准化的扫描视图、固有的主观性以及只能检查肺部 70% 的胸膜邻近区域。在诊断和筛查 COVID-19 感染方面，LUS 因其非特异性而被认为不适合。一项前瞻性研究已经证明，LUS 的敏感性因疾病流行程度和患者人口统计学特征而异。目前，有关在没有 IP 的情况下排除 ILD 以及 IP 在肺移植后患者随访中的作用的数据十分有限。不过，初步数据表明，B 线评分与肺移植术后患者原发性移植物功能障碍的识别之间存在明显的相关性。LUS 比胸部 X 光检查更有效，这表明 LUS 可作为诊断肺移植术后患者原发性移植物功能障碍的重要工具。此外，目前文献中 "B 线 "和 "CTA "等术语的用法不尽相同，有时甚至是同义词。对伪影的不同解释可能会导致不同的治疗效果。迄今为止，考虑到观察者内部和观察者之间的差异性，有关 LUS 在评估 IP 方面有效性的数据还很有限。

当存在BLA或CTA时，必须考虑临床因素，如患者的年龄和病史，以及设备相关因素，如探头频率和设备测试的存在。只有考虑到这些因素，这些伪影才能被解释为病理性IP。从根本上说，诊断操作的敏感性和特异性取决于临床测试前的概率、疾病的流行率和患者谱。此外，LUS是一种取决于检查者和设备的成像模式，其益处取决于医生的解释。在临床评估、LUS和胸部X光检查后出现歧义的情况下，进一步的概览成像，最好是高分辨率胸部计算机断层扫描，是必不可少的。

LUS的局限性

除了间隙模式的非特异性外，还应考虑LUS的一般局限性。在LUS中，由于空气和骨结构，只有大约70%的胸膜表面可以检查。此外，只能检查肺部的外围病理。LUS是一种依赖于操作者的方法，其结果受检查者的经验和设备设置的影响。此外，检查取决于患者。对于超重患者，由于软组织增厚，检查肺部可能具有挑战性。

结论

水平界面伪影的临床相关性有限。在内脏胸膜的LUS上，经常可以高灵敏度地检测到具有CTA或B线或两者的IP形式的垂直局灶性或弥漫性界面伪影的增加。这些伪影可能具有临床意义。在大多数情况下，额外的放射学概览成像对于进一步评估是必要的。由于LUS缺乏特异性，伪影的临床分类至关重要，并且仅根据临床预测试概率进行解释是可能的和有意义的。此外，为了对与这些模式相关的病理进行分类，并研究这些病理在标准化研究中的意义，必须一致地定义和应用命名法。

来源：Safai Zadeh. Lung Ultrasound and Pleural Artifacts: A Pictorial Review. Diagnostics 2024;14:179 

师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy

点击阅读原文，进入实用书籍专辑，用完记得收藏哦，下次更方便。