现病史:患者1月余前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽有痰，伴间断双侧胸痛，2023.12.5在当地人民医院胸部CT：双肺纹理增多，右中、右下、左舌见多发片状、结节实变影，伴边缘模糊晕征。住院予以抗感染（头孢类+莫西沙星等），咳嗽无好转，且出现加重，刺激性干咳为主，咳嗽剧烈时半呼吸困难，2023.12.11行支气管镜检查支气管炎表现，BF tNGS(199)：背景病原体：产碱假单胞菌，灰区病原体：戈登分枝杆菌 均一化序列数2。反复抗感染复查胸部CT病变进展，咳嗽加重来我院，门诊以肺隐球菌病？收治我科。起病来，患者精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，体力体重无变化。既往史:否认肝炎结核病史，否认药敏史，否认高血压、糖尿病病史。体格检查:
体温36.4℃,脉搏93次/分,呼吸20次/分,血压129/90mmHg。神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢不肿，病理征阴性。当地人民医院：12.5甲流及乙流阴性，新冠RNA阴性、肺炎支原体衣原体IgM正常，CRP33.68mg/L,12.5血常规：WBC 10.3x10^9/L，单核细胞1.47x10^9/L，血小板332x10^9/L。
12.7肝胆胰脾双肾彩超：右肾囊肿。
12.5胸部CT：双肺纹理增多，右中、右下、左舌见多发片状、结节实变影，伴边缘模糊晕征。
2023.12.11复查肺CT双肺病灶较前稍增大伴空洞。
2023.12.11支气管镜示双侧支气管炎，BF tNGS(199)：背景病原体：产碱假单胞菌，灰区病原体：戈登分枝杆菌 均一化序列数2。BF Gm阴性，抗酸阴性，普培阴性，真菌培养阴性，细胞学未见肿瘤细胞。
入院后检查：血常规WBC 10.70×10^9/L、N 6.98×10^9/L、M 1.01×10^9/L、余正常。尿液分析正常，大便常规正常，生化：TBIL 24.60 umol/L、DBIL 7.06 umol/L，余正常，HBV、HCV、HIV、梅毒阴性。CEA+AFP正常，hCRP：25.75 mg/L，ESR33.00 mm/h，D-Dimer正常，凝血功能正常，免疫5项正常，痰结核菌涂片阴性3次，痰TB-DNA阴性，痰NTM-PCR检出胞内分枝杆菌，痰普培阴性，痰真菌培养阴性，血隐球菌荚膜抗原阴性。抗核抗体谱阴性，ANCA阴性，PPD阴性。
2024.1.1胸部HRCT
1.年轻男性，咳嗽1月余，咳嗽较剧烈，抗感染（头孢类+喹诺酮类）均无效2.胸部CT双肺外周分别为主的多发结节伴空洞，结节伴晕征，抗感染治疗后进展3.WBC、N、hCRP、ESR均轻度升高，抗感染后仍然轻度升高4.病原学 BF tNGS检出背景菌产碱假单胞菌、灰区检出戈登分枝杆菌，痰NTM-PCR检出胞内分枝杆菌，余病原学均阴性。结核、真菌（隐球及曲霉）免疫学均阴性。常见病毒（甲流、乙流、新冠）以及支原体衣原体阴性。
1.患者咳嗽咳痰症状，炎症指标高、胸部CT双肺多发结节伴空洞伴晕征，从CT形态学上看首先考虑感染性疾病，但常规抗感染效果欠佳，且病程长达1月病变无吸收，有进展，但进展缓慢。2.从胸部CT看似乎影像学分布有一定特点，整体病变沿肺外周胸膜下分布为主。
当然肺外周分布（含沿支气管血管束分布）除了肺隐球菌病、机化性肺炎、慢性嗜酸粒细胞肺炎这些常见疾病，淋巴细胞增殖性疾病及间质性疾病均可以表现，另外感染性疾病中病毒性肺炎也常见。其次血源性感染及转移也可以表现。此患者虽然肺外周分布为主，但结节伴空洞，且伴明显的晕征，并无咯血症状，提示患者感染性疾病可能性大，肺外周分布为主结节伴空洞及晕最常见的为肺隐球菌病，但患者血隐球菌荚膜抗原阴性，其次病毒性肺炎可表现小斑片伴晕改变，但患者病程较长，且伴空洞似乎不支持；结节伴空洞及晕征也常见于其他真菌感染如曲霉，但患者血及BF Gm阴性，且并无免疫受损宿主因素似乎也不支持。当然100期类风湿结节也可表现为胸膜下结节伴空洞，但患者并无类风湿关节炎病史。另外隐源性机化性肺炎是较常见表现为胸膜下多发结节或实变，或磨玻璃影，或反晕征，但空洞较少见，常有游走性。综上所述，虽然血隐球菌荚膜抗原阴性（有一定假阴性），也无鸽类等接触史，但影像学及临床表现仍然首先考虑肺隐球菌病。由于患者外院已行支气管镜 BALF NGS，检出的戈登分枝杆菌条件致病菌，环境中常见，而痰仅一次胞内分枝杆菌（口腔存在定植），患者胸部CT影像学不符合NTM表现。下一步确诊可能建议获取病理，同时取病理完善真菌、结核、NTM等慢性特殊病原体检查.最后选择CT引导下左上肺结节穿刺活检。
CT引导下经皮肺穿刺活检病理提示肺间质性慢性炎伴机化性肺炎，特殊染色PAS、六胺银、抗酸均阴性不支持真菌及分枝杆菌感染。肺穿刺液送检抗酸、TBDNA、TBRNA、Xpert、NTM-PCR、隐球菌荚膜抗原、曲霉核酸均阴性。患者最终病理提示机化性肺炎，到底是COP?还是SOP？从病理看出了OP还同时肺间质伴有慢性炎症改变，应考虑SOP可能性大，胸部CT COP常见肺外周分布是符合，但COP少见空洞。虽然需考虑SOP,但病理及病原学检测均未能明确何种感染所致SOP，可能不排除病毒性感染所致SOP,考虑目前病原学均阴性，建议患者给与激素30mg qd治疗，咳嗽明显好转，逐步减量激素治疗1月复查胸部CT病变基本吸收，逐步减量后随访3月无复发。2024.1.31复查胸部CT病变基本吸收 ：
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