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化学烧伤一般与工作环境和性质有关，根据致伤物质采取个体化治疗和处理 [ 1 ]。化学烧伤的损害程度，与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态(固态、液态、气态)、接触时间和接触面积，以及当时急救措施等有着密切的关系。化学物质对局部的损伤作用，主要影响细胞脱水以及蛋白质变性，有的化学物质接触人体后在清除的过程中产热而加重损伤。化学烧伤不同于一般的热烧伤，化学烧伤的致伤因子与皮肤接触时间往往较热烧伤的长，因此某些化学烧伤往往是局部深部的进行性损害，有的通过创面吸收，进而引起全身各脏器的损害。化学烧伤在发达国家中占烧伤科住院比例的4%，在发展中国家高达14% [ 2 ]。家用、农用、工业和军事化工产品为数众多，且估计每年生产的新化工产品多达60 000种 [ 3 ]，化学物品的分类有助于处理毒物暴露。目前某些医疗机构内缺乏化学烧伤救治的标准操作流程，本文通过介绍常见化学烧伤处理的基本原则，为临床治疗提供参考。热烧伤、化学品摄入、化学性眼损伤以及用于化学战的制剂不在本文讨论范围。
化学烧伤组织受损的程度主要取决于毒物效能、浓度和接触时间，一旦发生必须立即开始治疗。局部化学烧伤的一般处理方法通常包括：确保救援人员和医护人员做好防护；让患者尽快离开暴露区域；除去所有衣物和饰品；用干刷、毛巾等适当的工具为患者刷除所有干化学物质。最重要的治疗措施是使用大量的水彻底冲洗所有伤处和暴露区域 [ 4 ]。首先冲洗毒物污染处；眼部和面部受累及或接近暴露区域时也应率先冲洗。一些专家建议在冲洗之后用温和的肥皂清洁暴露区域。但某些化学毒剂不应立即用水冲洗，包括干石灰、酚类、磷和某些金属(如钠、钾、氧化钙、镁)。表中总结了某些常见化学烧伤的症状和体征( 表1 ) [ 5 ]。
在开始冲洗化学烧伤患者之前，救治人员和医生必须穿戴好合适的保护装置。针对化学或生物危害的个人防护服和装备取决于危害的类型和暴露的持续时间。美国的个人防护级别通常以职业安全卫生管理局(Occupational Safety and Health Administration，OSHA)的分类系统为依据 [ 6 , 7 ]。A级：最大防护，包括密封的靴子和手套以及自给式呼吸器(self-contained breathing apparatus，SCBA)。B级：非密封的防溅服；虽然不是气密服装，但可以提供全面的呼吸防护和SCBA。C级：防溅服和全面罩式或半面罩式呼吸器。D级：工作服、靴子、护目镜和手套，无呼吸保护。各应急医疗服务系统和医院配备的防护装置差异很大。OSHA认为，医院在针对不明物质去污染时，以下防护措施一般就足以保护去污区的工作人员 [ 8 ]：防护系数为1 000的动力送风空气净化呼吸器(powered air-purifying respirator，PAPR)，连接99.97%的高效过滤器(high-efficiency particulate air，HEPA)/有机蒸汽/酸性气体呼吸器滤筒；双层防护手套；防化服，开口用胶带密封；带有眼部和面部防护的头罩(如果呼吸器并未配有这些装置)；防化靴。在对儿童进行去污染处理时，父母或其他成人在协助儿童时也应根据相关化学物质和临床环境穿戴适宜的防护装置。去污染后实施治疗时，工作人员应使用等同感染控制的防护措施(手术衣、手套和面罩)。
在救治的过程中有毒化学品必须完全清除，只要仍与皮肤接触，化学品就会持续损伤组织。另外，表皮的破坏会让化学物质到达真皮，更容易透过化学毒素，可能会引起全身损害。为确保去污彻底，应在暴露现场立即去除患者的所有衣物(包括鞋袜和饰品)，刷除所有干性制剂，并用大量的水冲洗，患者到达急诊时应继续冲洗。用大量的水冲洗能稀释和去除绝大部分化学品，稀释可以解决大部分的污染物 [ 4 ]。少数不能用水冲洗的化学物质将在下文讨论。现场开始用水冲洗能够减轻烧伤程度并缩短住院时间 [ 9 ]。即刻冲洗也是皮肤和眼部化学烧伤的关键急救措施，可以降低发生慢性结膜炎和危及视力的角膜溃疡的风险。冲洗时应使用大量温度适中的低水压温水，不推荐使用高压冲洗，避免化学物质飞溅到未暴露区域，或导致毒物进一步深入组织 [ 10 ]。天气寒冷时，可使用温水来冲洗以避免低体温，或者使用淋浴器或软管。建议首先冲洗受污染的部位，眼部和面部受累或接近暴露区域时也应优先冲洗，面部去污可防止患者进一步吸入或摄入毒素。用水冲洗硫酸和盐酸等高浓度强酸时，理论上会因离子化而放热，因此有学者认为不能立刻开始冲洗 [ 11 ]。但根据一篇针对有限证据的综述和少数医生的经验，早期去污染似乎是最有效的组织损伤防护措施 [ 12 ]。因此我们建议在强酸暴露时尽快开始去污染处理。条件允许的情况下使用大量水冲洗；不能立即开始水冲洗去污染时，应使用干毛巾或抹布将其拭去，随后使用大量水冲洗。大量冲洗产生的污水浓度不高，通常不会危害环境。许多去污染设备都包含有处理冲洗废水的装置，能够以不污染环境的方式收集并处置废水。目前尚无指导水冲洗方法和持续时间的证据。皮肤酸烧伤时，我们建议持续冲洗至所有暴露组织的pH值均为中性。皮肤碱烧伤时，我们建议以同样的方式处理，但要大幅度延长冲洗时间。暴露于强碱的组织可能至少要持续冲洗2 h后pH值才能恢复到中性。最好在停止冲洗10～15 min后测量pH值，以确保结果能准确反映有无残余化学物质 [ 10 ]。还有一种方法推荐使用弱酸来中和碱烧伤，如5%的醋酸(食用醋)，但该法还需要进一步研究 [ 13 ]。
眼睛接触酸或碱后需要立即评估和治疗，以防永久性视力丧失。烧伤的严重程度取决于致伤物质、暴露时间和穿透深度( 表2 ) [ 14 , 15 , 16 ]。眼部化学烧伤居家环境中发生率最高，1～2岁的儿童是主要受害者 [ 17 ]。碱性物质能皂化磷脂膜，因此碱烧伤通常重于酸烧伤。皂化作用会导致眼部上皮细胞快速死亡和腐蚀性穿入伤。浓氨水可在1 min内严重损伤眼前部结构，碱液可在3～5 min内造成深部眼组织损伤，导致不可逆转的视力丧失 [ 14 ]。酸烧伤引起的凝固性坏死可能会导致危及视力的角膜溃疡和瘢痕形成，但往往具有自限性。化学性眼烧伤患者表现为视力下降、中至重度眼部疼痛、眼睑痉挛(不能睁眼)、结膜发红，以及畏光。许多溶剂的角膜或眼睛穿透能力有限，可能需冲洗15～30min。但眼科医生一般推荐在严重的眼部酸碱暴露时持续冲洗，直至眼部pH值达到中性 [ 14 , 18 , 19 , 20 ]。冲洗时可使用水或等张盐水。水冲洗从救治现场要一直持续到医疗机构的急救现场。如果条件允许，建议使用缓冲洗眼液来冲洗严重的眼部酸碱暴露，使用这些溶液可减轻眼部损伤 [ 21 , 22 , 23 ]。
患者到达医院后，最好使用静脉导管和聚甲基丙烯酸甲酯巩膜镜(Morgan镜片)来进行长时间冲洗。虽然使用方便，但Morgan镜片可能会在穹窿部中残留一些化学物质。若必须清除残留的物质(例如，水泥、石膏)，首选直接人工冲洗。如果没有Morgan镜片，则必须保持眼睑缩回，从而最大限度地暴露出结膜和角膜。如果怀疑或证实伴发眼球破裂或穿透性损伤，则不应使用Morgan镜片，建议单纯小心轻柔地冲洗，以免加重损伤 [ 24 ]。眼睛在化学性损伤时一般需要应用局部镇痛药，以便冲洗和检查，可使用0.5%丙美卡因(1～2滴)，必要时应在局部治疗的基础上辅以静脉镇痛药。眼部"正常"pH值取决于测定方法，pH试纸监测结果一般是6.5～7.5。尿液检测试纸(包含石蕊试纸)可安全地测定眼部pH值 [ 25 ]。如果仅一侧受累，则应根据未受累侧来确定眼部的正常pH值。pH值一般在眼穹窿部测定，该处位于结膜和下睑之间。评估pH之前的初始冲洗要持续30 min。此后每15～30分钟复测1次pH值，直至达到中性。如果有腐蚀性颗粒物嵌入眼球或滞留于穹窿部，单靠冲洗无法使pH值恢复正常。因此，在冲洗后必须外翻眼睑，用湿棉签轻轻擦拭，以清除颗粒物。面部接触水泥、下水道疏通剂、炸药和烟火都有可能导致颗粒物或碱粒嵌入或滞留于穹窿部。眼表面的pH值有时可能需要2 h以上冲洗才能恢复中性范围，因此建议在冲洗完成5 min和30 min时再次测定pH值。如果此时测量值异常，应注意清除所有颗粒物，然后再继续冲洗30 min。反复测量pH值并冲洗，直到pH值达到中性并保持不变。弱酸不易穿透入前房，因此通常没必要长时间冲洗。但无论眼表面的pH值如何，碱烧伤时都应持续冲洗2～3 h，以使前房的pH值恢复正常。眼部损伤化学物质冲洗完成后对患眼应用局部广谱抗生素，如红霉素软膏、多黏菌素/甲氧苄啶滴眼液。严重的眼部暴露必须立即进行眼科会诊。严重烧伤偶尔需要延长持续冲洗时间，有的可持续至12 h [ 25 ]。
少数化学物质会在接触水后会发生有害的放热反应或产生危险的副产物，因此不能立即用水冲洗。其中包括干石灰、苯酚和一些金属，例如钾和钠( 表3 ) [ 26 ]。对于不能立即采取用水冲洗化学物质烧伤，推荐如下的处理方法：①干石灰中包含氧化钙，会与水反应生成强碱氢氧化钙。如果不慎用水进行了冲洗，则应在发现干石灰时就立即停止，并在刷除所有残余干石灰颗粒之后再重新开始水冲洗。此时很可能需要静脉给予镇痛药物。②在与水接触时，金属单质和某些反应性金属化合物会燃烧或释放有害副产物，例如钠、钾、镁、磷、锂、铯和四氯化钛。这些物质的碎片均应小心地用干镊子移除，并放置在非水溶液中(如矿物油)。完成上述操作后就应在受累部位涂抹矿物油或同等非水溶液，以免继续暴露于空气和湿气。救援人员可擦除矿物油并重新涂抹，以确保清除所有的残留金属碎片。碎片嵌入皮肤时可能需要外科清创。③苯酚不易溶于水。清除苯酚时需要使用浸渍50%聚乙二醇(polyethylene glycol，PEG)的海绵擦拭皮肤。在获得PEG之前可以用大量的水开始去污染处理。冲洗时必须使用大量的水，因为苯酚的稀释溶液更容易通过皮肤吸收。
解毒药在化学烧伤的治疗中一般没有太大作用。水冲洗最为重要，不应在寻找解毒药时延误水冲洗，仅有少数有毒物质需要解毒治疗。例如，氢氟酸烧伤可导致剧烈疼痛、组织破坏，以及可能会诱发心搏骤停的电解质异常，钙盐是氢氟酸烧伤的主要疗法，剂量和给药途径取决于临床情况。军用炸药和烟火中含有白磷，一些毒理学家曾经推荐用1%或2%的硫酸铜溶液联合大量水冲洗来治疗白磷烧伤 [ 27 ]，但铜溶液可能会导致中毒，因此一般不推荐这种方法。化学烧伤可能难以评估，看似表浅的烧伤可能伴有严重的深部组织损伤。因此损伤程度常遭到低估，导致冲洗不充分 [ 27 ]。为了避免这样的错误，推荐医生用大量水反复冲洗，频繁复查化学烧伤患者及他们的所有创口。经皮肤吸收的有毒化学物质可以产生全身毒性，而吸入化学物质蒸汽可导致全身毒性和肺部损伤。这类暴露的处理可能十分复杂，推荐医生咨询医学毒理学家及相关部门。化学烧伤不同于热烧伤，只要伤口中残留活性成分，化学物质就能持续造成损伤，化学烧伤痊愈缓慢，住院时间通常也要比深度和表面积相近的热烧伤延长 [ 2 ]。老年人、儿童和妊娠期妇女等特殊人群的救治除了参照常规的处理路径以外，还要充分考虑特殊生理状态对结果的影响，比如对化学物品的耐受性，以及处理过程中不同于成年人的操作等，处理起来要更加谨慎。
除了必须立即去污染(包括大量的水冲洗)，化学烧伤的处理原则与热烧伤类似，包括根据需要快速评估和稳定气道、液体复苏、破伤风预防和镇痛。和热烧伤一样，体表大面积化学烧伤可导致大量体液丢失，需要积极实施静脉液体复苏治疗。根据烧伤程度的不同，酌情选择使用抗生素治疗。引用：孙雪林,胡欣,刘德军. 常见化学烧伤的救治方法[J]. 中国医学前沿杂志（电子版）,2024,16(02)：72-77.师兄和俺建立了资分享群，邀您互相交流，微信gabstudy点击阅读原文，进入书籍书店，用完记得收藏哦，下次更方便。