欧洲风湿病联盟关于炎性风湿病和肌肉骨骼疾病患者疲劳管理建议解读
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肌肉骨骼疾病患者疲劳管理建议解读
疲劳在炎性风湿病和肌肉骨骼疾病（inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases，I-RMDs）患者中普遍存在，因其无形、普遍和不可预测的性质成为最具治疗挑战性的症状之一。尽管对疲劳没有统一的概念或定义，但人们认识到I-RMDs的疲劳不同于正常的疲惫感。I-RMDs患者将疲劳描述为不堪重负、困扰、痛苦和耗尽心力，且疲劳在I-RMDs疾病发作时、低活动度期和缓解阶段均可出现。
在该管理建议中，来自14个欧洲国家的26名经验丰富的临床医生、学者、方法学家和患者组成的多学科工作组，就减少I-RMDs患者疲劳的药物和非药物干预措施的有效性和安全性进行了系统文献综述。工作组在2个系统文献综述证据的基础上 [ 2 , 3 ]，结合工作组成员在I-RMDs疲劳方面的经验提出了建议。根据牛津循证医学中心（the Oxford center for evi-dence based medicine）的标准从文献综述中得出的证据水平和推荐等级被添加到每项建议中。最后，每个工作组成员通过在线调查匿名表明他们的同意程度（level of agreement，LoA）（数值评分范围从0="完全不同意"到10="完全同意"）。指南给出了LoA的 ± s，以及一致性≥8分的百分比。所有总体原则和建议的LoA都很高，平均LoA从9.4~9.9不等（0~10分）。
工作组还讨论了未来研究I-RMDs疲劳的重要领域，这些领域在当前的系统文献综述中缺乏证据，没有得到解决。
1 总体原则
1.1 健康专业人员应该认识到，疲劳由多种相互作用的生物、心理和社会因素促成
本原则提供了一个疲劳产生的基本概念，使健康专业人员理解疲劳及与I-RMDs患者更好地沟通疲劳的症状。健康专业人员要认识到疲劳的复杂性，意识到可能导致和维持疲劳的潜在广泛的生物心理社会因素，以及其对患者身心健康的影响。这种认知应该有助于健康专业人员与I-RMDs患者讨论哪些具体因素可能与他们有关。来自I-RMDs患者的报告提示，在被问及疲劳时他们能确认自己是否疲劳，并使他们感到不那么孤立无援；对一些患者来说，这可以成为患者自我管理的第一步。
1.2 应监测I-RMDs患者的疲劳，并将管理方法作为其临床诊疗的一部分
在I-RMDs患者中，疲劳是一种普遍的、难以解决的症状，需要长期应对。在某些情况下，疲劳监测可能包括完成对患者报告结果的评估，以便健康专业人员能够在个体和人群水平上评估I-RMDs患者的疲劳程度。疲劳的管理方法应作为临床诊疗的一部分。不同医疗健康体系中的各种健康专业人员承担着为患者提供管理方法的责任。然而，并非所有的疲劳管理办法都广泛可及，也并非所有健康专业人员都具备给患者提供相应帮助的相关知识、技术和自信。但至少健康专业人员可以告知患者可以得到哪些信息和资源，例如由患者群体提供的资源。在多学科团队合作中，健康专业人员可以将患者转诊至更有经验的或更适合的专家处。监测和管理疲劳可以减轻和缓解疲劳，以此有助于I-RMDs患者。
1.3 疲劳管理应该由I-RMDs患者以及与健康诊疗相关的专业人员共同协定
以患者为中心的诊疗包括健康专业人员以适当的方式倾听、告知患者并让患者参与，其目的是使患者能够积极参与诊疗。共同决策是以患者为中心的诊疗的核心。因此，有关疲劳管理的决定需要由I-RMDs患者和健康专业人员共同确定。这项合作基于健康专业人员的专业知识（例如，关于管理方法的知识，包括证据、风险和获益）和I-RMDs患者的自身情况（例如，了解他们的偏好、背景、目标、价值观和信仰）。共同决策允许患者选择他们希望与健康专业人员合作的程度，有些患者可能不喜欢在决策中发挥积极作用。重要的是，所有I-RMDs患者都要有机会参与共同决策，并且合作程度由患者的需求和偏好决定。
与前面的总体原则一样，工作组讨论了不同医疗保健系统在为I-RMDs患者提供诊疗途径方面的差异。"与健康诊疗相关的专业人员"一词的使用体现了这种广度，包括从多学科风湿病学团队到个体从业者（如心理健康治疗师和/或健身和运动教练）的一系列支持来源。重要的是调动所有可能有利于I-RMDs患者的可用资源，并且共同决策包括来自于临床和非临床环境中的应对方法。
1.4 在管理疲劳时，应考虑I-RMDs患者的需求和偏好，以及他们的临床疾病活动性、合并症和其他的个体社会心理和/或个人背景因素
目前的证据表明，疲劳可能是由一系列生物心理社会因素引起和维持的，这些因素在个体之间和个体内部随着时间的变化而变化。提供量身定制的疲劳管理方案包括考虑I-RMDs患者的需求和偏好，这也将有助于支持总体原则第3条的共同决策。疲劳管理还需要探究个人的哪些因素可能导致其疲劳。这些因素可能包括压力、疾病活动、疼痛、睡眠质量、共病的长期状况、肥胖、健康状况恶化和低体力活动、情绪低落和孤僻以及"大起大落（boom and bust）"的行为模式等。
2 建议
2.1 健康专业人员应将疲劳严重程度和影响的定期评估和应对策略纳入临床诊疗活动中
应对疲劳应该是I-RMDs患者日常临床诊疗的一部分，并且定期对疲劳进行评估是这一过程的重要部分。I-RMDs患者的疲劳不仅在高疾病活动水平时出现，处于缓解期或低疾病活动状态时也会出现，并且大约一半的患者的疲劳程度是严重的。因此，随着时间的推移对疲劳进行定期评估是很重要的。临床实践中评估疲劳的策略是先使用某项工具作为筛查工具[例如，Bristol类风湿关节炎（RA）患者疲劳的数值评定量表（BRAF-NRS）和类风湿关节炎疾病影响评分（RAID-F）等]，如果筛查工具确定存在明显的疲劳，则后续可以补充多维评估。很重要的一点是，提出疲劳问题的责任并不仅仅在于I-RMDs患者。
随着时间的推移，不仅疲劳本身会波动，其对患者的影响以及患者对其的反应也会发生变化。本条建议的核心是，评估应不仅包括疲劳的水平或严重程度，还包括疲劳症状对日常生活的影响以及患者如何应对疲劳。这些评估可为I-RMDs患者的临床咨询提供信息，并用于讨论疲劳管理方法。
2.2 作为临床诊疗的一部分，应为存在疲劳的I-RMDs患者提供量身定制的体力活动干预，并鼓励他们参与长期体力活动
有证据表明，有监督的体力活动干预可以帮助减轻I-RMDs患者的疲劳。现有的EULAR关于体力活动的建议也强调了其在疾病管理中的重要性，这些建议基于已证实的有效性、可行性和安全性。为存在疲劳的I-RMDs患者量身定制体力活动需要考虑到患者目前的久坐和运动行为，他们的疾病活动、疾病损害、合并症和残疾情况，以及他们的偏好和目标，应将量身定制的体力活动作为临床诊疗的一部分。然而，也有证据表明，在临床诊疗环境之外进行无监督的体力活动也是有益的。因此，应该鼓励患者将长期的体育锻炼作为一种生活方式。工作组一致认为，健康专业人员的作用是参与关于应对疲劳方案的共同决策，并帮助患者获得体力活动干预措施。
2.3 作为临床诊疗的一部分，应为存在疲劳的I-RMDs患者提供计划性的、量身定制的心理教育干预
有证据表明，心理教育干预可以帮助减少I-RMDs患者的疲劳。这一证据支持有组织的、限时的干预措施。通常，心理教育干预不是仅仅提供信息，而是探索I-RMDs患者与疲劳相关的思想、感觉（身体和情感）和行为。与建议第2条一样，健康专业人员的作用是与患者共同决策，并协助患者获得心理教育干预措施。不能臆断I-RMDs患者通过参与单一的"一次性"心理教育干预可以获得最佳收益，也不能臆断有益的行为改变会维持一定的时间。因此，心理教育干预方法应被定期讨论，并且应该基于患者需求，而不是基于之前提供和/或应用的干预加以限制。疲劳特点和/或其他生物心理社会和个人背景因素可以随着时间的变化而改变，无论是在存在疲劳的I-RMDs患者个人还是群体层面。因此，心理教育干预可能对不同阶段的I-RMDs患者有所帮助。
2.4 疲劳的存在或恶化应引发对炎症性疾病活动状态的评估，且如果有临床指征，应考虑启动或改变免疫调节治疗
有证据表明，减少疾病活动的药物干预，尤其是生物制剂，对减轻I-RMDs患者的疲劳也有效。这些干预措施被指定和批准用于高疾病活动水平时的治疗，因此需要在监管限制的背景下理解本条建议。对于一些I-RMDs患者来说，总是存在一定程度的疲劳。然而，如果疲劳使患者感到痛苦并影响生活，或者出现情况恶化，则应该引发对患者疾病活动程度的评估。这种评估可能不仅仅是计算个体疾病活动评分，还包括对其骶髂关节或脊柱进行MRI检查以评估有无炎症/急性病变，或对关节进行超声检查以检查有无滑膜炎。如果存在高水平（炎症）疾病活动性，并随后开始和/或改变免疫调节药物进行治疗，疲劳可能会改善。这些药物包括DMARDs，如生物制剂，和其他药物（如泼尼松龙）。目前尚不清楚这种改善是来自于干预措施对疲劳的直接作用，还是通过减少炎症或疾病活动间接产生。
3 研究议题
为该建议提供信息而进行的系统文献综述突出了文献中现有的空白，这些空白与工作组在会议期间提出的关键讨论点一起，形成了指南提出的未来研究领域：①制定关于测量I-RMDs疲劳程度的工具的建议。建议应该包括对单个工具捕获信息及这些工具的心理测量特性（psychometric properties）的总结，以及确定遗漏的领域。最终，这将有助于在研究和临床实践中标准化疲劳测量（即定义一个金标准）。②了解疲劳干预的机制，包括非药物干预的单一或复合形式的有效性，如睡眠保健训练、体力活动、散步、认知行为管理或肥胖情况下的减重，以及疲劳改善和长期保持依从性的预测因素。③了解在证据仍然缺乏的特定I-RMDs中干预的有效性和安全性，例如系统性硬化症、特发性炎症性肌病和巨细胞动脉炎。④了解在不同情况下疲劳管理方案的个体化定制和实施，包括哪些有作用，对哪些患者起作用，以及在什么情况下起作用。这项研究应该是务实和广泛的，涉及对讲话方式、内容和结构设计的调查，旨在解决不同程度的治疗强度、健康素养、文化适宜性和包容性。⑤与上述观点相关的是，有必要进行创新的试验设计，以便在个人水平和群体水平上深入了解量身定制的干预的效果。⑥进一步的研究，以了解疲劳的潜在生物学机制。
在本管理建议中，EULAR工作组制定了4个总体原则和4条建议来管理I-RMDs患者的疲劳。总体原则基于理论推理、临床经验和以患者为中心的医疗模式，而建议则结合了两个系统文献综述的证据。建议数量之少反映了当下可获得的证据有限。其中原因之一是缺乏在I-RMDs研究和临床实践中使用哪种疲劳测量工具的建议。
本管理建议列举了在系统文献综述 [23]中使用过的工具：包括慢性疾病治疗功能评估（functional assessment of chronic illness therapy，FACIT）、慢性疾病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT fatigue subscale，FACIT-F）、疲劳严重度量表（fatigue severity scale，FSS）、疲劳自我效能感量表（fatigue self-efficacy scale，FSES）、多维疲乏评估量表（multidimensional assessment of fatigue，MAF）、全球疲劳指数（global fatigue index，GBI）、疲劳影响量表（fatigue impact scale，FIS）、多维疲劳量表（multidimensional fatigue inventory，MFI）、MAC疲劳量表（MAC fatigue scale）、心境状态量表（profile of mood states fatigue scale，POMS）、疲劳视觉模拟量表（VAS-fatigue）、36条简明健康状况调查量表（vitality scale short form 36，SF-36）、个人疲劳强度问卷（fatigue scale of the checklist individual strength，CIS）、Bristol类风湿关节炎患者的疲劳多维度问卷（bristol rheumatoid arthritis fatigue-multi-dimensional questionnaire，BRAF-MDQ）、Bris-tol类风湿性关节炎患者疲劳的数值评定量表（BRAF effect numerical rating scale，NRS）、多维疲劳量表（multidimen-sional fatigue inventory，MFI-20）、患者报告结局测量信息系统疲劳简表（patient-reported outcome mea-surement infor-ma-tion dystem fatigue dhort form，PROMIS）、个人疲劳强度问卷20（item checklist of individual strengths，CIS-20）、类风湿关节炎疾病影响评分（rheumatoid arthritis impact of disease questionnaire，RAID-F）、Bath强直性脊柱炎疾病活动性指数（bath ankylosing spondylitis disease activity index-fatigue，BASDAI-F）、疲劳-疲劳问卷概况（fatigue-profile of fa-tigue questionnaire，ProF）、Chalder疲劳量表（chalder fatigue scale，CFS）、疲劳数值评定量表（fatigue numerical rating scales，NRS）、乏力程度评分表（fatigue assessment scale，FAS）、健康评估问卷疲劳领域[health assessment question-naire （HAQ）fatigue domain]。指南中非药物干预疲劳的证据主要涉及有组织的、限时的体力活动和心理教育干预。针对部分I-RMDs患者的疲劳所涉及因素的其他治疗，也可能对其疲劳改善有所帮助，例如，失眠的认知行为疗法及肥胖患者的体重管理。向患者提供诸如小册子和自助指南之类的信息材料也是一种选择。另外，旨在减少疾病活动性的药物干预对于控制I-RMDs患者的疲劳也是有效和安全的，特别是生物制剂。而非药物干预的安全性经常没有得到充分报告，不过没有证据表明它们不安全。重要的一点是，具体使用哪种方法管理疲劳，应由患者和健康专业人员共同决策。
综上，EULAR关于I-RMDs患者疲劳管理的建议由经验丰富的临床医生、学者、方法学家和患者共同制定，对健康专业人员和I-RMDs患者具有重要意义。其核心是患者与健康专业人员定期评估疲劳程度，并就当时的最佳管理方法共同做出决策。应向I-RMDs患者及其人际关系网络、健康专业人员和其他参与提供医疗服务的相关者，包括患者组织，推广这些建议。