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在重症监护环境中，有效的镇静管理对于确保患者舒适、促进必要的医疗程序以及最大限度地减少因长时间不动和不适而引起的并发症至关重要。在实现这些目标的过程中，镇静剂的选择起着至关重要的作用，因为它们必须在充分镇静的需要与保持呼吸功能和血流动力学稳定之间取得平衡。氯胺酮最初是作为解离麻醉剂开发的，近年来因其独特的药理特性而备受关注，因为它适合用于危重病人的镇静。苯二氮卓类药物和丙泊酚等传统镇静剂可能会抑制呼吸动力和心血管功能，而氯胺酮则不同，它在提供有效镇静的同时还能保留这些重要参数，因此具有明显的优势。这一特性在重症监护病房（ICU）中尤为有利，因为在重症监护病房中，保持最佳的生理稳定性对患者的预后至关重要。本综述旨在全面探讨氯胺酮作为镇静剂的作用，特别是在重症患者中的作用。通过深入探讨氯胺酮的药效学、临床应用、益处、挑战和现有证据基础，本综述旨在对氯胺酮在重症监护环境下的镇静策略中的作用提供细致入微的了解。此外，它还试图确定未来的研究和开发领域，以加强氯胺酮与标准镇静方案的整合，最终改善重症监护环境中的患者治疗和治疗效果。
氯胺酮的主要作用机制是作为 N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体的非竞争性拮抗剂。氯胺酮与 NMDA 受体通道内的苯环利定（PCP）位点结合，缩短了通道开放时间，减少了可导致痛觉的重复刺激放大（“wind-up”）。这种 NMDA 受体拮抗作用是氯胺酮产生麻醉、镇痛和抗抑郁效果的基础。除了 NMDA 受体拮抗作用外，氯胺酮还与阿片受体、单胺受体、毒蕈碱受体和电压敏感性钙通道相互作用。与其他全身麻醉剂不同，氯胺酮不会与γ-氨基丁酸（GABA）受体发生作用。氯胺酮能增强下行血清素能抑制通路，从而产生镇痛效果。氯胺酮可刺激心血管、扩张支气管，偶尔也会产生短暂的呼吸抑制。氯胺酮具有独特的药理特性，能保护呼吸和心血管功能，因此是重症监护中一种重要的麻醉剂。氯胺酮静脉注射起效迅速，很快就能达到血浆浓度峰值。肌肉注射途径的生物利用度较高，约为 93%，在 5-30 分钟内达到峰值水平。口服生物利用度较低，从 16% 到 29% 不等，这是由于广泛的首过肝脏代谢所致。鼻内和直肠给药的生物利用度较高，分别为 45%-50% 和 25%-30%。氯胺酮具有高度亲脂性，其分布容积大，为 2-3 L/kg。氯胺酮主要通过 CYP3A4 酶代谢，并通过 CYP2B6 和 CYP2C9 进行二次代谢。氯胺酮的主要代谢途径包括 N-脱甲基生成活性代谢物--炔诺酮胺。代谢发生在肝脏和其他组织，包括肾脏、肠道和肺部。氯胺酮的 S（+）对映体比 R（-）对映体代谢更快。氯胺酮的消除半衰期为两到三小时，清除率高达 12-20 ml/min/kg，接近肝血流量。大部分氯胺酮及其代谢物通过尿液排出，91%的给药放射性物质会在五天内出现。最近的研究表明，氯胺酮的某些代谢物，如羟基氯胺酮，也可能有助于快速发挥抗抑郁作用。氯胺酮的药代动力学和代谢非常复杂，包括快速吸收、广泛分布、高清除率以及可能具有治疗意义的活性代谢物。氯胺酮独特的药理特性使其成为重症监护领域的重要工具。与苯二氮卓类药物和bbf 等其他镇静剂不同，氯胺酮不会明显抑制呼吸驱动；事实上，氯胺酮还能导致支气管扩张，因此对哮喘等呼吸系统疾病患者特别有用。此外，氯胺酮还能刺激心血管系统，增加心率和血压，有助于维持危重病人的血流动力学稳定。氯胺酮同时具有镇痛和解离镇静作用，因此适用于重症监护室的疼痛控制和手术镇静。氯胺酮诱导的分离状态是一种 “全有或全无 ”的现象，不同于其他药物的连续镇静，因此可以更精确地滴定所需的镇静水平。一些研究表明，氯胺酮还具有神经保护特性，在神经重症监护情况下（如脑外伤或癫痫状态）可能有益。此外，氯胺酮还能减少需要机械通气的手术和创伤患者对阿片类药物的需求，减轻阿片类药物引起的痛觉过敏。这种节省阿片类药物的效果在重症监护环境中尤其有利，因为尽量减少阿片类药物的使用通常是重中之重。氯胺酮是一种解离性麻醉剂，它能诱发一种类似恍惚的状态，这种状态被称为 “解离性麻醉”。在麻醉剂量下，氯胺酮可提供深度镇静、镇痛和失忆，同时保持呼吸功能和心血管稳定。这种独特的特性使氯胺酮成为重症患者的一种重要镇静剂，因为它避免了与苯二氮卓和丙泊酚等其他常见镇静剂相关的呼吸抑制和血流动力学不稳定。氯胺酮的镇静深度与剂量有关。低剂量（0.1-0.5 mg/kg）氯胺酮可提供镇痛和轻度镇静，但不会诱发分离状态。氯胺酮剂量较高（>1 mg/kg）时，可诱发分离状态，患者看起来清醒，但对周围环境毫无知觉。这种解离状态的特点是呼吸功能、气道反射和心血管刺激得到保留。氯胺酮能够维持呼吸和心血管功能，因此特别适合用于需要机械通气的危重病人的镇静，因为它可以避免其他镇静剂造成的呼吸抑制。现有证据表明，几种非阿片类镇痛剂可以有效辅助重症患者的阿片类止痛治疗。研究发现，对乙酰氨基酚可将阿片类药物的用量平均减少 36 mg/天。低剂量氯胺酮输注平均每天可减少 37 mg阿片类药物的需求量。非甾体抗炎药（NSAIDs）平均每天可减少 11 mg阿片类药物的用量，但对出血和肾功能障碍等不良反应的担忧可能会限制其使用。其他辅助药物，如卡马西平、右美托咪定、奈福泮和曲马多，也已在重症患者中显示出节省阿片类药物的效果。虽然阿片类药物仍是重症患者疼痛治疗的主要药物，但应优化其使用。应尽可能避免连续输注阿片类药物，因为这会增加阿片类药物相关不良反应的风险。使用阿片类药物进行患者自控镇痛（PCA）可使剂量更加合理，减少阿片类药物的总体用量。仔细监测阿片类药物引起的不良反应（如呼吸抑制、便秘和谵妄）至关重要。结合使用阿片类和非阿片类镇痛药（多模式镇痛）可以有效控制疼痛，同时最大限度地减少与阿片类药物相关的副作用。这种方法与当前的指导方针一致，后者建议危重病人在使用阿片类镇痛药的同时使用辅助药物。
氯胺酮是一种广泛用于手术镇静的药物，尤其是在急诊科环境中，它具有几个主要优点。氯胺酮是一种强效镇静剂、记忆剂和镇痛剂，可为需要固定的短时间痛苦手术提供充分的镇静作用。氯胺酮对儿童和成人的手术镇静很有效，在实现充分镇静和完成预定手术方面的成功率很高。与许多其他镇静剂不同，氯胺酮能保持血流动力学稳定和呼吸功能。这使得氯胺酮特别适用于危重病人或心血管不稳定的病人，因为他们可能无法忍受其他镇静剂的降压作用。氯胺酮可以静脉注射或肌肉注射，静脉注射的起效和恢复速度稍快。氯胺酮无需静脉注射，可单次给药或根据需要重复给药以维持镇静效果。氯胺酮最常见的不良反应包括阵挛性运动、唾液分泌过多、喉痉挛、恢复期躁动和呕吐。不过，只要剂量适当并进行监测，这些不良反应一般都能得到控制，严重的不良反应也很少发生。氯胺酮是一种有效、安全且易于使用的药物，可用于急诊科和其他急症救治环境中的手术镇静。氯胺酮的独特特性使其特别适用于呼吸或血流动力学受损的患者。然而，为了最大限度地减少不良反应，适当的患者选择、剂量和监测至关重要。氯胺酮在手术镇静中的作用如图 1 所示。氯胺酮已被证明能够保护呼吸功能并保持气道通畅，因此是一种对需要机械通气的重症患者有益的药物。氯胺酮是一种呼吸兴奋剂，可增加舌根活动、流速、呼吸频率和占空比（充足的吸气时间）。这些作用有助于在镇静和麻醉期间稳定气道通畅，降低气道塌陷的风险。然而，氯胺酮对人体上气道通畅性的影响仍鲜为人知。氯胺酮具有良好的血流动力学特征，这对心血管不稳定的患者至关重要。这种稳定性可确保肺部和其他重要器官有足够的血流量，从而有助于维持呼吸功能。氯胺酮可提供有效的镇痛和镇静作用，这对控制危重病人的疼痛和焦虑至关重要，从而减少了对阿片类药物和其他可抑制呼吸驱动的镇静剂的需求。氯胺酮可用于各种临床环境，包括急诊科的手术镇静和重症监护室的持续镇静。氯胺酮能够维持呼吸功能，因此是治疗需要机械通气的重症患者的重要药物。总体而言，氯胺酮的呼吸兴奋剂特性、血流动力学稳定特征和镇痛/镇静作用使其能够维持危重病人的呼吸功能。
氯胺酮在重症患者中的血液动力学稳定性是一个持续研究和讨论的话题。一般来说，与丙泊酚等其他镇静剂相比，氯胺酮的血流动力学特征更为有利，因为它不会引起同样程度的低血压。这使得氯胺酮理论上成为 ICU 环境中更好的镇静选择。然而，证据并不完全明确。一项回顾性研究发现，与接受丙泊酚和咪达唑仑治疗的患者相比，持续输注氯胺酮的患者对血管加压剂的需求有增加的趋势，但差异在统计学上并不显著。作者指出，这一发现可能是由于选择偏差和研究样本量较小造成的。相反，另一项研究发现，在紧急插管时使用氯胺酮的患者在插管后出现低血压和心血管衰竭的频率明显高于使用依托咪酯的患者。作者推测这可能是由于氯胺酮的直接负性肌力作用，这种作用在交感神经反应不足的重症患者中可能占主导地位。另一方面，一项回顾性研究发现氯胺酮对机械通气患者的持续镇静有效，且安全性良好，对血流动力学无明显影响。这表明氯胺酮可能是重症监护病房镇静的可行选择，尤其是对心血管不稳定的患者。氯胺酮具有神经保护和神经毒性两种特性，具体取决于剂量和环境。氯胺酮的神经保护机制包括抗炎和抗氧化作用以及激活神经营养信号级联。这些神经保护作用并不总是依赖于 NMDA 受体。氯胺酮具有抗炎、抗细胞凋亡和抗氧化作用，已被证实可预防异氟醚麻醉诱发的大鼠认知功能损害。此外，氯胺酮还能抑制炎症介导的毒性，并通过释放脑源性神经营养因子（BDNF）促进突触可塑性，从而防止发育中大脑因麻醉而出现认知障碍和神经变性。氯胺酮的神经保护特性在儿科环境中的临床意义尤为显著，因为神经毒性是麻醉过程中的一个令人担忧的问题。氯胺酮能够促进发育中大脑的神经保护，因此有望成为儿科麻醉的候选药物。此外，氯胺酮的神经保护特性还可以通过减少炎症和促进神经营养信号传导来治疗阿尔茨海默病等神经退行性疾病。在重症患者中使用氯胺酮作为镇静剂会带来一些挑战和注意事项。虽然氯胺酮在减少镇静剂需求和改善患者预后方面已显示出前景，但在这种情况下使用氯胺酮的证据基础仍然有限。有必要进行随机对照试验 (RCT)，以充分确定其安全性和有效性。氯胺酮可导致快速性心律失常、躁动和幻觉等不良反应，这些不良反应与剂量有关，需要谨慎滴定以将风险降至最低。氯胺酮对以患者为中心的结果（如机械通气持续时间和无呼吸机天数）的影响尚不明确，需要更多研究来确定其对这些结果的影响。氯胺酮的剂量和给药需要慎重考虑。有研究表明，氯胺酮的持续输注剂量为 1-2 μg/kg/min，持续 48 小时，但还需要更多的研究来完善剂量方案。氯胺酮与其他镇静剂（如丙泊酚和苯二氮卓）相比是否有效还需要进一步研究。虽然氯胺酮的不良反应频率似乎相似，但其疗效和成本效益的比较仍在评估中。氯胺酮应该成为多模式镇痛和镇静方法的一部分，因为它可以减少对阿片类药物和镇静剂的需求，有助于降低长期使用这些药物所带来的风险。氯胺酮在脓毒症、神经重症监护和心脏手术后护理等不同重症监护环境中的应用还需要进一步研究。高质量的临床试验应能指导氯胺酮在这些环境中的应用。应对这些挑战将有助于优化氯胺酮作为镇静剂在危重症患者中的使用，确保更好的患者预后和更安全的治疗。在重症患者中使用氯胺酮镇静剂的主要不良反应和管理策略包括心血管效应、呼吸抑制、神经精神效应和胃肠道效应。管理策略包括剂量滴定、多模式镇痛和镇静、监测和支持性治疗、患者选择以及跨学科方法。在考虑对重症患者使用氯胺酮镇静时，谨慎选择候选者至关重要。有严重并发症的患者最好在住院环境中进行管理，而不是在门诊或办公室环境中使用氯胺酮。此外，患有中度至重度肝功能障碍（如肝硬化）的患者也不应在门诊环境中接受氯胺酮输注。治疗团队必须有能力提供先进的气道管理，并立即治疗潜在的不良反应，包括缺氧、呼吸暂停、低血压、兴奋障碍和心律失常。必须随时准备好适当的监测设备，如血氧饱和度和脉搏血氧仪。使用氯胺酮的医生或注册麻醉师（CRNA）必须在了解其药理、正确剂量、患者选择和患者监测方面表现出能力。最近的研究强调了氯胺酮在院前环境中镇静以及在急诊科作为抢救药物治疗躁动和谵妄的功效。与标准药物相比，氯胺酮可以更快地控制躁动。此外，输注氯胺酮可减少重症监护室机械通气患者谵妄的发生率和持续时间，而不会影响死亡率或住院时间。它还可以作为一种辅助策略，减少阿片类药物和丙泊酚的使用。氯胺酮、丙泊酚和苯二氮卓是常用的镇静剂，每种药物都有不同的作用机制、优点和缺点。氯胺酮是一种解离性麻醉剂，可阻断丘脑和大脑皮层之间的疼痛信号传递，导致解离性麻醉和失忆。氯胺酮的主要优点包括提供出色的镇痛和失忆效果，这对需要控制疼痛和失忆的手术非常有益。此外，氯胺酮还能保持肌肉张力和保护性气道反射，因此适用于心血管不稳定的患者。不过，氯胺酮也可能出现快速性心律失常、躁动和幻觉等不良反应，尤其是在剂量较大的情况下。丙泊酚是一种非巴比妥类镇静催眠药，作用于 GABA 受体，诱导镇静和麻醉。异丙酚以起效快、恢复时间短而著称，非常适合短时间的手术。它还具有止吐和抗惊厥的特性，可降低恶心和癫痫发作的风险。不过，丙泊酚可能会导致严重的呼吸抑制和低血压，尤其是在剂量较大的情况下。苯二氮卓类药物也作用于 GABA 受体，提供镇静和抗焦虑作用。它们能有效减轻焦虑和压力，并提供平稳的镇静作用，常用于术前镇静。与丙泊酚一样，苯二氮卓类药物也会导致呼吸抑制和低血压，尤其是在剂量较大时。在对这些药物进行比较时，氯胺酮通常因其血流动力学稳定性和镇痛特性而受到青睐，适合心血管不稳定和需要控制疼痛的患者。丙泊酚起效快、恢复时间短，是快速恢复手术的理想选择。苯二氮卓类药物具有抗焦虑和平稳镇静的作用，但也存在呼吸抑制和低血压的风险。氯胺酮和丙泊酚的组合被称为 “酮福”，旨在平衡它们的不良反应，如丙泊酚的呼吸抑制作用和氯胺酮的拟交感作用。这种组合理论上可以减少不良呼吸事件并改善血流动力学的稳定性，但氯胺酮所需的复杂剂量会给临床实践带来挑战。
氯胺酮在重症监护中的使用趋势突显了其作为镇痛辅助药物的作用日益增强、在程序性镇静中的应用不断扩大，以及其减少谵妄和阿片类药物使用的潜力。氯胺酮具有独特的药理特性，包括快速镇静、镇痛和失忆作用，以及诱导支气管扩张和维持交感神经系统张力的能力，这使其成为重症监护中的一种多功能药物。最近的研究发现，氯胺酮具有以前未曾认识到的神经保护和抗炎特性，这对重症监护非常有益。氯胺酮可用于镇静、镇痛和治疗持续性支气管痉挛。氯胺酮与丙泊酚（Ketofol）一起用于重症监护人群的短期镇静也显示出了疗效。建议将氯胺酮作为一种非苯二氮卓镇静剂，用于控制重症患者的疼痛、躁动和谵妄。尽管氯胺酮并未被常规推荐用于谵妄治疗，但它在控制躁动患者方面显示出了良好的前景。研究表明，氯胺酮可以减少谵妄的发生率并缩短谵妄的持续时间，而不会影响死亡率或重症监护病房的住院时间。氯胺酮在手术或外伤插管患者中作为减少阿片类药物和丙泊酚使用的辅助药物的作用已得到充分证明。氯胺酮在手术镇静方面也很有效，与急诊科的标准药物相比，它能更快地控制躁动。一项荟萃分析发现，肌肉注射氯胺酮可在平均 7 分钟内达到充分镇静的效果，比传统的抗精神病药物和苯二氮卓类药物更快。一项关于氯胺酮在重症患者中应用的多中心回顾性研究详细介绍了氯胺酮的适应症、剂量、持续时间、不良反应、患者预后以及在目标疼痛/镇静评分范围内所用的时间。研究发现，氯胺酮主要用于镇痛和镇静，与在目标疼痛/镇静评分范围内所用时间的增加以及其他镇痛和镇静药物累积暴露量的减少有关 .目前关于氯胺酮用于重症患者镇静的研究发现，有几个方面需要通过未来的研究和临床试验进行进一步调查。需要进行更大规模、高质量的临床试验，以直接比较氯胺酮与标准镇静剂（如重症患者使用的丙泊酚和苯二氮卓）的疗效和安全性。这些试验应关注以患者为中心的结果，如机械通气持续时间、谵妄发生率、重症监护室住院时间和死亡率。需要进一步研究确定氯胺酮持续输注的最佳剂量和滴定方案。这包括评估适当的起始剂量、剂量范围和最大剂量，以平衡疗效和安全性。此外，还应该探索氯胺酮镇静在特定患者人群中的作用，如脑外伤或其他神经系统疾病患者，其潜在的神经保护作用可能特别有益。目前还缺乏儿科研究，需要更多的研究来评估氯胺酮镇静对重症儿童的安全性和有效性。氯胺酮对危重病人具有镇静、镇痛和减少谵妄作用的神经机制也值得继续研究。确定相关的生物标志物有助于预测和优化患者的个体反应。虽然氯胺酮的短期安全性似乎与其他镇静剂相当，但它对大脑和其他器官系统的长期影响，特别是滥用和误用的可能性，还需要进一步研究。镇静方案的潜在进展主要集中在开发新的镇静剂和镇痛剂以及改进监测和用药方法上。雷马唑仑是一种短效苯二氮卓类药物，与咪达唑仑相比，它可以提供更强的镇静效果，且副作用更少。另一种短效麻醉剂Ciprofol在手术镇静方面的疗效也在研究之中。此外，新型镇痛剂奥利司定也有可能拓宽目前的手术镇静方法。使用毛细血管造影术进行监测是另一项重大进展。二氧化碳描记术正在成为镇静的核心监测技术，可对二氧化碳水平进行实时监测，以确保患者安全。另一个有前途的发展是非麻醉师丙泊酚给药（NAAP）。这种方法允许护士和其他非麻醉师人员管理丙泊酚，与传统的麻醉师管理镇静剂相比，有可能使镇静剂更有效、更安全。镇静服务的标准化和管理也是至关重要的进步。建立镇静委员会和管理机构可以监督镇静流程，确保持续的质量改进和患者安全。整合多学科团队，包括镇静从业人员、麻醉师、医务人员和护士，是另一项潜在的进步。这些团队可以合作管理急诊环境中的程序性镇静和镇痛。最后，为手术镇静制定地方和国家指南也是一项重要的进步。根据不同医疗机构的具体需求和资源，这些指南可以改善患者安全并提高镇静实践的整体质量。总之，氯胺酮是治疗重症患者的一种重要镇静剂，与传统药物相比，它在维持呼吸和心血管稳定方面具有明显优势。氯胺酮具有独特的药理特征，即分离性麻醉和镇痛特性，这使其成为重症监护室环境中的一种多功能工具，因为在重症监护室环境中，镇静深度与患者安全之间的平衡至关重要。尽管存在潜在的拟精神效应和患者反应的多变性等挑战，但持续的研究和临床经验仍在不断完善我们对氯胺酮在重症监护中的理解和应用。进一步研究氯胺酮的最佳剂量策略、患者选择标准和长期疗效，对于充分利用氯胺酮的潜力并将其有效纳入重症患者镇静方案至关重要。这样，我们就能改善需要重症监护镇静的患者的即时管理和长期预后。
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