朱玲：高龄失能老人如何平安养老
作者简介
朱玲，中国社会科学院学部委员。
本文原载于《经济学家茶座》2019年第1期（总第83辑）。
全文5143字，阅读约需10分钟
高龄失能老人如何平安养老
高龄老人一旦进入半失能和全失能状态，如何平安养老的问题就迫在眉睫。笼统的答案是社会、政府与居民户合作解决。
及至具体的家庭和个人，在各自的财务和人力约束下，选项必然大不相同。我的扩展家庭在经营和管理方式各异的两个养老机构做出选择后，还不得不在高龄老人照护细节上做进一步决策。
平安养老理念
2018年4月1日，我父母从燕郊的大型养护中心迁至京城北四环附近的C社区养老院。尽管该养老院秉持“快乐养老”的宗旨，我却强调平安养老的理念。
此处的“平安”，可谓对人类正常状态的追求，舍此又何谈快乐呢？
针对老父母，我以开具负面清单的思路界定，只要尽可能避免他们发生意外伤病，或发生伤病而尽可能避免处置不当，即可视为平安养老。
这里之所以摈弃“杜绝”之类的语汇，是因为迄今的生命科学研究已然显示，但凡人到晚年，年龄越高则发生伤病的概率越大。
高龄老人无论是居家还是住养老院，要求其百分之百地不出意外，既是违背自然规律的幻想，也是对照护和被照护者双方的苛求。
C养老院的建筑设计、硬件装备和护理制度，已尽可能地包含了风险防范因素。对此，我在《转向社区养老院》一文中已做描述。
近一年来，在参与照护父母的过程中又了解到一些管理细节。
其一，每周对护理员做技能培训，每月组织护理技能考核。
其二，每日对入住老人加以24小时风险防控，重点是防呛咳和防摔倒。例如，父亲手抖，但凡发给他苹果或梨子作为午后加餐，护理员都会削皮切片放在他桌上。而且，还时常叮嘱父亲，如有东西散落地下，一定要用呼叫器召唤他们来捡拾。又例如，所有入住老人每日都由护理员给洗脚，每周三给洗澡。
其三，定期组织消防演练。
举凡认知正常的受照护者，本人也应分担风险防范的责任。倘若其常备这样的意识，伤病预防必将更为有效。基于这种理解，我们姐弟不断向父亲灌输防跌伤和防感冒意识。
第一，起夜时开灯缓行。父亲自信地回应，夜间楼道灯光明亮，借着门上毛玻璃透进的光线就足够看清房间了。他还给我当面演练了一下，拉住床铺的护栏起身，每一步都有扶手之处，转身进入卫生间，坐下站起都没有问题。
第二，佩戴无线呼叫器。只要行动有困难，就毫不犹豫地求助护理员。
第三，锻炼腿力。每日把着扶手或坐在椅子上抬腿，饭后推着助步车散步。
第四，夏日空调降温不低于27度，其它季节出门添加衣服。不出几个月，这些要求就变成了父亲的生活习惯。至于认知障碍日渐严重的母亲，只能完全依靠养老院的风险防范系统。
02柔性诊疗
转到C养老院不到三周，母亲就因罹患双腿静脉血栓失去行走能力。在做就医决策时，我们姐弟仨既要利弊相较，又得两害相权取其轻，还须兼顾父母的意愿。
第一，只要决定大病不治疗，而以维持被照护者的最佳生活质量为原则，通常用不着大医院的硬件装备和人力资源。一年来，我父母主要靠养老院医务室和社区卫生服务中心提供医疗服务。
第二，在维护生活质量的前提下，若遇疑难杂症，仍需专家的识见和判断。如果没有医生朋友，最好也能利用制度化的咨询服务，但未必非得去大医院就医。
第三，与以上两点相关，为了尽可能避免高龄老人承受折腾之苦，不必追求精准治疗。人体本就包含医学尚未穷尽的奥妙，各人的自愈能力又不同，加之高龄者的器官多半已脆弱老化，基于略带模糊的判断而以尽可能少的药物种类和药量有效应对病情，当为最佳选项。
柔性诊疗，无疑建立在医患双方相互信任的基础上。C养老院的W大夫与我交流时说：“您家的人常来，发生什么事好沟通，我们也愿意分担风险。越不常来的家属越不了解老人实际情况，甭管有什么事都可能掰扯不清。”
对于这种担忧我完全理解。2016年就曾在燕郊的养护中心见识过受照护者家属的吵闹，原因是老人说两天没吃饭了。
我和妹妹一听就明白，那九旬老人极有可能失忆了！如今在C养老院，我们见到了更多病程不等表现各异的认知障碍症患者：有的沉默不言有的亢奋多语，有的脚力尚健有的寸步难行，有的循环往复歌唱不休，有的终日垂目昏昏欲睡，有的一日五餐还说没吃饭，等等。
如果监护人忽略老人的病情而听信一面之词，就容易造成误解甚或产生纠纷。
在法制不健全而且有悖常识的判例时有发生的情况下，无理取闹在中国大陆的医护服务消费中已成特有的毒瘤。
问题是，屡见不鲜的“医闹”，无疑会损伤医生为救死扶伤而甘冒风险的勇气。与此相似，“跌倒诬陷”必然重创路人扶助老弱的善心；“照护纠缠”，注定束缚护理人员的手脚，从而很难普及柔性诊疗与照护。
凡此种种，受损的必定是所有的利益相关方乃至整个社会。
03柔性照护
出于上述理解，我们姐弟一方面更加自觉地维护与医护人员的互信；另一方面，重点从以下角度促成对父母的柔性照护。
其一，依照疾病规律调整康复预期。我们曾经期望，母亲在服药过程中血栓消融并恢复行走能力。然而，行走是大脑功能的延伸，纵然未发生静脉血栓，她的大脑功能持续衰减也累及行走功能。
此时大脑退化与静脉血栓的影响很可能相互重叠，加剧了腿部失能。养老院与协和医院康复科有合作，可以预约提供服务。但母亲对行为干预高度排斥，必要的语言沟通能力又严重缺失，我们只好放弃采用专业康复治疗的打算。
退而求其次，是密切配合护理员，遵照医嘱防止血栓对她造成的损害进一步恶化。每周我去两次，和父亲一起观察和哄劝母亲饮水。
弟弟带着瓜果去四次，每回都自行榨汁兑水喂她一大碗，以至护理员反映喂水过量，干扰了母亲的进食和排泄规律。我跟弟弟沟通后，他即转而按照护理员规定的补水量去做。
其二，弹性陪伴和干预。不出两个月，母亲服药和补水的作用开始显现。
首先，皮肤从干枯转向滋润。其次，挪动中不再哭喊而是用儿时的家乡话骂人，足见腿脚疼痛减轻。
再其次，偶现淡定状态。父亲在6月6日傍晚报告：“你妈睡到下午三点半起来，护理员给她洗了澡，里外的衣服都给换了，鞋也给刷洗了。她吃了一大碗果汁和酸奶，安静地坐在餐厅门口。”
到了7月份，妹妹在休养半年且服用中药72副后，摆脱了眩晕的困扰，与妹夫前后脚来京，替换我去墨尔本大学参与合作教学与研究。
她俩每周探望父母三次，与弟弟家轮流去养老院，以便每天都有家人扶助母亲站立或行走。
可是，母亲的身体功能退化速度时慢时快，精神状态时好时差，配合意愿时有时无，我们的期望也随之时明时灭。
转过11月，包括父亲也心里清楚，仅仅是大脑退化，就会把母亲长期禁锢在床铺上和轮椅上。此时的她虽然失智又失忆，曾经的满口锦绣变成含混不清的只言片语，但也许是因为脑海里间或闪现火花，她既能用表情回应问话，也会目光温柔地伸手亲近我们。
父亲只要看到她口中咿咿呀呀而眼神委屈苦涩，就忍不住泪眼婆娑。眼见母亲每日3/4之多的时间都深陷睡眠，全身肌肉逐渐消失，妹妹经常探视归来就会失眠。
弟弟看似神经强大些，可当W大夫要求再次确认第一联系人时却抢先回应：“有事先给我大姐打电话，我脆弱！” 我也并非无坚不摧，每当自己接二连三地丢三落四，就不禁疑惑，是否因为认知障碍症的遗传基因在萌动。
但思来想去，我也只能给大家鼓劲：与其悲叹无可奈何花落去，莫如打点精神把各自的日子过好，准备继续长线作战，保证给母亲安全的照护和温暖的陪伴。对于这一点，共识自然不难达成，全家积极健身就是一个突出表现。
其三，规则之下妥协。父亲原是个循规蹈矩的人，谁承想，在药品管理制度上犯了倔，非要把安眠药拿到自己手上，不接受每天由护士发药。
我告诉他，医务室的规定都与防范生命风险有关。这就像交通规则一样，每一条都是已发事故的涉事者付出鲜血和生命代价的结果。
弟弟妹妹也劝他，不要在这件事上随心所欲，但父亲执意不从。我理解，眼下除了这点儿药品，他在生活中几乎没有可直接掌控的资源了。
于是率先退了一步，依然把购买的安眠药放置在医务室，登记后给他超过一日但又不至造成危险的药量，用完再行领取。
除此以外的事情，父亲都乐意遵守养老院的规则，同时在可选事项上跟着感觉走。
例如，不想参加集体逛公园和每日的游戏及健身操，但乐意晒太阳和听讲座。护理组和我们姐弟全都尊重他的选择，听凭他随意安排自己的时间。
其四，选择风险较低的方案。2018年底，亚运村社区卫生服务中心的疾病预防人员应邀到养老院接种流感疫苗，但只给北京户籍的老人接种免费疫苗，而未给非京籍老人提供付费疫苗。
我们姐弟仨商量了一阵，认为若送父母到卫生服务中心接种，被流感患者传染的风险太高。养老院进出人员不多，父母接触人员更少，感染风险较低。
在现有防疫制度约束下，我们不得不放弃给他们接种疫苗的选择。可是，2019年开年以来母亲就高烧3次。既然父亲安然无恙，那就不论她是否感冒、或是何种类型的感冒，看来都是因为免疫力太低了！
医务室W大夫跟我讨论过，如果是儿童发烧，可以不着急用药，一般感冒能自愈。高龄老人则不然，温度较高的发烧就可能引起并发症。因此，我们的首选方案是尽快把母亲的体温控制在安全线以内。
元月28日和2月16日上午及2月25日深夜，母亲都是毫无征兆地突然发烧，每次都是养老院医务人员给服一粒退烧药，体温就如过山车一般翻滚到安全线。16日那天，体温变化曲线的最高点达38.7度。
弟弟三次咨询宣武医院的专家，结论都是流感。他又跟养老院的W大夫讨论，得知一旦母亲肺部有罗音，就得送医院。我们当然寄希望于医务室，在临界点之前就能助她逢凶化吉。
如今全家都明白，C养老院的优质照护，不但对维持母亲良好的生活质量不可或缺，而且还能满足父亲每日守望母亲的情感需求并给予他必不可少的方便。
因此，2月26日我在研究所刚开完会就给W大夫发微信：“尊敬的W大夫，朱玲的母亲最近频繁发烧，感谢您和护士们及时采取措施。
我跟父亲和弟弟妹妹说了，这家养老院的照护水平远高于医院，我们要尽可能利用这一优势。母亲发烧无论从何而起，我们都有思想准备，以让她少受折腾、少受苦为原则。
我们家绝不会找养老院的麻烦，特此留下字据。”W大夫很快回话并用一首小诗作为注解：“互相理解老人受益。”“本是同壕人，相煎缘何急？皆为谬误导，致损乃病人。”这样流畅的沟通，无疑给了我们家庭成员有力的心理支持。
结语
以监护责任人和医护人员互信合作为基础的柔性诊疗和照护，使我们整个扩展家庭大为受益。
回顾过往的一年，母亲的健康状态剧烈波动，我们做子女的并未因之顾此失彼人仰马翻，故而对提供服务的管理人员、医务人员、炊事员、特别是一线护理员充满感激。
与此相关，我从自己的照护观察记录、农村调研笔记和研究所同事的课题报告中，抽引出如下值得关注的社会经济问题：
第一，在人口老龄化程度日益加深的中国社会，对优质医疗和养护服务的需求不断增加。为了激励供给者持续改善服务，国家的法治水平还需提高。
执法机构既要用法律保护消费者的权利，也要用法律保护供给者的权利；不但要防止任何一方借助舆论误导纠纷裁决，而且还须依法惩治那些以追索损失为名行敲诈勒索之实的恶行。
第二．为了激励养老机构为全失能者提供服务，有必要借鉴国际经验，按照入住者的健康等级提供公共财政支持。然而，目前地方政府用于扶持养老机构的财政资源并非如此分配。
对此，中国社会科学院经济研究所长期照护供给课题组做过调研。2016~2018年间，课题组在十余个省市实施了个案调查和抽样调查，回收养老机构问卷722份。抽样调查数据统计显示，全失能老人在民办非营利机构入住者中占40.6%，在公办公营机构入住者中占22.3%。可是，财政补贴在民办非营利机构的年收入中占13.1%，在公办公营机构年收入中占44.9%。
两相对照明显可见：以保障全失能老人获得社会照护的目标衡量，财政资源如此分配既欠公平又失效率。那么，纠正这一倾向当为新一轮财政改革的题中之义。
第三，护理员的来源清晰地显示农村迁移工人城市化的必要性。无论是医院的护工，还是居民户的家政服务员，或是养老院的护理员，绝大多数来自欠发达农村。
C养老院的护理员，多半为供养孩子上学而来。虽说节假日轮休，总有一批人逢年过节不能回乡与亲人团聚。
城市政府和户籍居民，即使出于失能老人须臾难离的照护需求，也应包容这些迁移劳动者及家庭落户并获得同等的城市权利。更何况，彻底消除城乡隔离，本就是建设一个公平正义的社会应有的追求。
第四，认知障碍症患者所需的照护超乎一般失能者，可是多数农村患者因家庭财力不济、子女外出打工和乡镇村庄养老服务薄弱，即使到了临终时分，也难得到维持生命尊严所必需的照护。
这个难题，需要民政和医疗卫生部门、地方政府和村委会、乃至整个社会公众，协同探寻解决办法。