过继性免疫细胞治疗（Adoptive Cell Transfer Therapy, ACT），是指从肿瘤患者体内分离免疫活性细胞，在体外进行扩增和功能鉴定，然后向患者回输，从而达到直接杀伤肿瘤或激发机体的免疫应答杀伤肿瘤细胞的目的。过继性免疫细胞治疗主要包括LAK，DC，CIK，DC-CIK，CAR-T，TCR-T，NK，CAR-NK，TILs等。经过数十年的研究，在各类ACT疗法中，在眼下有出色表现的主要是CAR-T、TCR-T、TILs这三种细胞疗法。单从这三款细胞疗法的发展历程来看，TILs疗法的发展历程并不比CAR-T、TCR-T短，但它的“名气”却似乎比CAR-T、TCR-T来得更慢。以CAR-T为例，自2017年FDA批准两款CAR-T产品以来，迄今为止，全球已有超过10款CAR-T产品相继获批——美国FDA已批准CAR-T产品6款，欧盟已批准CAR-T产品3款，国内目前获批CAR-T产品2款。可以说，自首款产品获批以来，CAR-T就迎来了自己的“高光时刻”，并且更多的CAR-T产品还在获批的路上，蓄势待发。TCR-T疗法目前虽然还没有产品获批上市，但是多家TCR-T初创频频闪现的“吸金”新闻以及众多药企巨头纷纷押注TCR-T领域的消息，使得大众对于该领域的关注不免多了几分。罗氏、百时美施贵宝（Celgene）、葛兰素史克、安进等顶级药企纷纷在TCR-T开启强势合作，相继“买买买”的举动，是产业对TCR-T领域最好的背书。国内在研TCR-T疗法的企业不在少数。2020年9月，美国FDA批准了国内TCR-T企业香雪精准产品TCRT-ESO-A2的新药临床试验申请（IND），标志着我国首个TCR-T项目获得FDA临床试验许可。相比之下，TILs疗法的“成名之路”要慢得多。爆发点在2019年。2019年ASCO会议上，TILs疗法领头羊企业lovance Biotherapeutics公布其TILs产品管线LN-145和LN-144治疗复发转移性宫颈癌和恶性黑色素瘤患者取得的显著临床试验结果，引起医疗行业的广泛关注。同年，FDA授予Iovance公司LN-145突破性疗法认定，用于治疗在接受化疗后复发、转移性或持久性宫颈癌患者——这是用于治疗实体瘤的细胞免疫疗法首次获此殊荣，展现了TIL治疗实体瘤的潜力。自此，产业界对于TILs疗法的热情似乎才真正被点燃。经动脉网不完全统计，在国内近10家开发TILs疗法的企业中，有超过50%的企业都是在2019年及之后成立或开始布局TILs疗法相关业务。 自上世纪80年代Steven A.Rosenberg等人首次发现TILs可以抑制患者体内恶性黑色素瘤细胞的转移以来，TILs疗法已经经历了30多年的发展，比CAR-T、TCR-T的发展历程都更长，且在1988年就开启了在临床上治疗的最早尝试，治疗转移性黑色素瘤达到了60%的客观有效率（ORR）。那么，为什么TILs疗法明明“出师”最早，却“成名”最慢？在过去30多年的发展历程中，到底是哪些问题困扰着TILs疗法的前进？这个领域取得了哪些长足进步，使得TILs疗法在近几年来到“聚光灯”下？在治疗实体瘤方面，TIL究竟给我们留有多大的市场想象空间？带着以上好奇与疑问，动脉网形成本文。
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成名原因何在？TILs疗法治疗实体瘤临床疗效惊艳，安全性尤其出众
以上多个问题，对应多个答案，我们主要分为两方面进行回答。第一方面，是CAR-T和TCR-T在治疗实体瘤方面面临的一些局限性。CAR-T在治疗血液瘤方面确实可以说是成绩斐然，通用型CAR-T疗法相较于自体CAR-T，由于药物价格低、质量稳定、制备成功率高，有望实现标准化批量制备、及时供应及降低成本，因此在患者可及性方面所展现出来的潜力也是令无数科研学者以及企业争相追捧。然而，面对在癌症中占比超过90%的实体肿瘤上，CAR-T却是艰难前行。首先，CAR-T只能识别肿瘤细胞表面的抗原，而对于在细胞内表达的肿瘤相关抗原“无能为力”——但肿瘤细胞有将近90%的细胞蛋白是位于细胞内。从肿瘤抗原的特异性来说，除了突变产生的靶抗原外，如EGFRviii，CAR-T很难找到只在肿瘤细胞表面表达而不在正常组织表达的安全的靶抗原；这严重限制了CAR-T细胞的用量，使其无法达到有效的治疗剂量。另外，由于CAR-T对抗原的亲和力太强，容易聚集在肿瘤组织表面，造成T细胞耗竭，因此难以进入肿瘤内部扩增并发挥杀伤作用，对实体瘤的杀伤效果有限。通用型CAR-T细胞也面临制备难度较高、以及较高的潜在临床风险。TCR-T相较CAR-T而言，可识别更多靶抗原，包括细胞内和细胞膜上的抗原。对于肿瘤细胞突变产生的新抗原，用TCR-T也有独特的优势。因此，TCR-T在治疗实体瘤领域也具有一定的潜力。然而，由于TCR-T识别抗原依赖HLA的递呈，而人体中的MHC种类繁多，不同个体的抗原表达也有差异，临床可用的TCR序列受限。虽然目前步入临床阶段的TCR-T管线不少，但是大多数仍处于I、II期较为早期的临床研究阶段。相比之下，TILs疗法在治疗实体瘤方面展现出来的惊艳临床疗效显得格外引人注目。这也是TILs疗法在近几年受到来自各方资本和企业的重大关注、在产业界知名度飞涨的直接原因。除了2019年ASCO会议上，lovance公布的有关LN-145和LN-144两款产品在治疗转移性宫颈癌和恶性黑色素瘤患者上所取得的显著临床试验结果引起医学界的广泛关注，后续TILs疗法在治疗多种实体瘤上的显著临床疗效新闻也接连有力地刺激着科研、产业界的神经。2021年8月12日，一项有关TILs疗法的重磅研究登上顶级期刊《Nature》。研究显示，对于PD-1治疗没有响应的临床上极难治疗的晚期肺癌患者，在使用TIL作为细胞疗法治疗后，竟能让部分对PD-1抑制剂没有反应的NSCLC患者获得长期的缓解。更令人振奋的是，在这项概念验证临床试验中，两名患者的肿瘤完全消失，并且持续缓解一年半以上。大部分患者在首次TIL治疗后进行 CT扫描，就开始出现明显的肿瘤消退。2021年11月，在肿瘤免疫治疗协会（SITC）年会上，Iovance 公布其TILs疗法产品LN-145治疗转移性非小细胞肺癌(mNSCLC)的临床研究中利用LN-145单药治疗28例复发/难治性mNSCLC患者，总缓解率（ORR）达到21.4%（1例CR和5例PR，包括2例PD-L1阴性肿瘤），12例疾病稳定，疾病控制率（DCR）达到64.3%。 即便面对出现PD-1耐药的患者，TILs疗法照样能获得不错的治疗效果。根据Iovance公司的数据，TILs疗法对于PD-1抗体抵抗的黑色素瘤患者，仍然有36%的总缓解率（ORR）；对于PD-1抗体抵抗的非小细胞肺癌患者，TIL疗法仍可达到21%的ORR。联合PD-1单抗治疗晚期实体瘤患者，TILs疗法取得更加惊艳的临床疗效。（更多关于TILs疗法治疗实体瘤的最新临床数据，国内TILs企业相关产品临床进展，动脉新医药此前在《即将诞生首个实体瘤细胞治疗产品，这个赛道会是今年的大热门吗？》有详细披露，此处不再赘述。） ▲ 2021年12月11-14日，在癌症免疫治疗学会（SITC）年会上，Iovance Biotherapeutics公布TILs疗法Lifileucel（LN-144）联合PD-1单抗Pembrolizumab治疗多种实体瘤的临床数据另外，在安全性方面，由于TILs来自患者自身，不会被免疫系统识别为外来抗原，因此TILs疗法在安全性方面尤其出众。在TILs疗法发展的30多年中，研究人员还尚未观察到TIL本身存在的任何重大副作用。目前，全球已经开展了TILs疗法针对转移性黑色素瘤、鼻咽癌、头颈部鳞状细胞癌、胆管癌、复发性或难治性卵巢癌、骨肉瘤、宫颈癌、卵巢癌、非小细胞肺癌、脑胶质瘤、胸膜间皮瘤等多种实体瘤的临床试验，TILs疗法在治疗包括转移性黑色素瘤、头颈部鳞状细胞癌、宫颈癌、非小细胞肺癌等多种实体瘤方面都展现出了临床价值。还有一点要提的是，PD-1/PD-L1单抗虽然被称作“抗癌神药”，但它的客观缓解率（ORR）并不高，一般是在10%~30%之间，整体的临床治疗有效率基本不高于20%，且仅对部分患者有效。而且一旦患者出现耐药，后续治疗将变得更加棘手。在这样的情况下，TILs疗法在治疗实体瘤方面的显著疗效让晚期实体瘤患者们重燃生命希望。对于PD-1/PD-L1药物治疗不敏感的患者来说，对于接受化疗药物或免疫检查点抑制剂出现耐药的患者来说，对于已经接受各类治疗方案却始终未获理想治疗效果的肿瘤患者来说，TILs疗法是唯一可以一试的有效治疗手段，也是这些患者追求生存的第二次机会。“TILs疗法不仅是对于患者而言是极大的福音，对于临床医生而言，其实也是一种‘救赎’。每每在尝试了多种治疗方案但病人依旧没有多大起色的时候，我们感到心痛但又无奈。”Feng li 博士道出自己在临床上治疗许多晚期肿瘤患者的心声，“那种无能为力真的让人特别难受。”Feng li 博士有累计10年肿瘤创新免疫疗法开发及临床经验以及5年在MD安德森癌症研究中心TIL实验室开展TILs疗法开发及生产经验。长期研究TILs疗法的她，亲身感知到TIL疗法对于肿瘤病人的惊艳疗效，为将这一前沿技术带回国、使得国内患者也能在第一时间享受到更为先进的肿瘤治疗方案，她联合另外两位创始人一同回国，创立了蓝马医疗。Feng li 博士是蓝马医疗的联合创始人兼CSO。
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30年多年的“匠心之旅”：前进的每一小步，才汇成如今的一大步
第二方面，TILs疗法能够在近几年发展地“风生水起”，基于过去30多年间，科研界及产业界早该领域取得的长足进步。首先，针对TILs于晚期肿瘤患者来讲存在“手术取材难”的问题，目前基本上已经被解决。对于很多晚期肿瘤患者而言，通常他们已经没有手术指征，因此很难再通过手术取材的方式，去拿到比较合适的手术切除肿瘤组织的样本。过去在这种情况下，就很难对患者实施TILs疗法。但如今这种景况发生了很大的变化。“随着TILs扩增培养等技术的更迭和突破，我们目前通过肿瘤穿刺标本培养TILs的成功率也很高。就取材而言，目前对于大部分患者而言可能不是特别大的问题。”Feng li 博士说道。蓝马医疗目前有建立“TIL Bank”的计划——希望将部分肿瘤患者，尤其是将那些容易发生转移复发的肿瘤患者，通过早期手术取得的肿瘤组织进行TILs的培养，待TILs培养到特定阶段后进行长期储存，以便于在患者需要使用的时候可以进行进一步扩增完善，然后回输给病人进行治疗。其次，过去因TILs疗法制备周期过长而带来的晚期肿瘤患者的“等待”风险——患者不一定能够等到TILs产品回输的情况，目前基本上很少存在。受各类影视作品影响，对于肿瘤终末期患者，我们常常会有这样一种印象：在拿到晚期肿瘤诊断书的那一刻，意味着患者时日无多，短时间内随时都有可能离开人世。但现实情况并非如此糟糕。随着过去几十年，各类肿瘤治疗方案的不断进步，目前对于大部分晚期肿瘤患者而言，其实可以做到1年半-2年甚至更长的生存期。“目前我在临床，接触治疗的基本都是处于3、4期的晚期肿瘤患者，基本没有手术指征。很多患者来了以后，PS评分非常地差，有些患者甚至需要一直在床上躺着，胸水、腹水全都出来了。但即便是这类患者，在经过一些即使不太敏感的化疗或是介入治疗，也能取得还不错的治疗效果，生存期有时可以达到两年。当然，具体还是要看什么癌种。但就大部分晚期肿瘤患者而言，他们的生存期基本可以维持在半年-1年左右”Feng li 博士解释道。那么，TILs疗法生产制备的周期是多久？目前，以Iovance为代表的TILs疗法公司已经可以做到将TILs疗法的生产制备周期最短缩短到16天（LN-144，第三代工艺生产）。当然，不同适应症、不同肿瘤患者的TILs疗法生产制备周期会有所差异。但以Iovance为代表的TILs疗法公司，包括Instil的ITIL-168（生产制备周期大概为24天），基本已经可以将TILs疗法生产制备的周期控制在一个月以内。也就是说，在当前的医疗水平下，TILs一个月内的生产制备时间，对于绝大多数晚期肿瘤患者而言基本上没有太大问题，很少会出现患者尚未等到TIL疗法就去世的这种情况。过去30多年间，各类肿瘤治疗方案的进步以及TILs生产制备周期的缩短，大大提升了TILs疗法在患者端的应用。Feng li博士表示，近些年TILs疗法发展的非常快，大概一两年就会有对工艺的改善和更迭。在过去的三十多年中，TILs疗法的商业化进展之路一直比较缓慢，还有一个很重要的问题在于，TILs疗法在工艺上面临的挑战。比如TIL细胞的激活，有效扩增等等。TILs疗法要产生疗效，需要生成比CAR-T疗法多100倍的细胞，大概需要300-500亿个细胞，但大规模有效扩增TIL存在技术难点。同时，由于TIL大多数是耗竭性T细胞，所以杀伤功能相对较弱，因此TIL的体外扩增需要高剂量的IL-2以激活TIL，但IL-2过高会引起全身毒性，还可能促进抑制TIL抗肿瘤反应的Treg细胞，因此IL-2的剂量需要控制在合适的范围内。为筛选、提取出最具杀伤力的TIL细胞，提高TIL细胞活性的同时尽量降低疗法的毒副作用，TILs疗法公司们各有“秘技”在身。比如Obsidian Therapeutics使用基因工程，让TIL细胞表达与细胞膜结合的IL-15，可使得TIL细胞输入患者体内后不再需要患者接受IL-2的治疗，在提高TIL疗法持久性的同时降低疗法的毒副作用；卡替医疗通过对TIL细胞进行基因改造，使得TILs获得攻克肿瘤微环境障碍的能力、在体内近乎无限复制扩增的能力以实现强效抑癌效果；劲风生物结合无创肿瘤检测筛查在精准细胞治疗领域的研发及应用、利用生物信息技术及人工智能技术深度挖掘肿瘤多组学数据，能够高效精准地提取纯化出最具肿瘤打击能力的TIL细胞……30多年来，得力于科研界及产业界无数仁人志士的不断探索，使得以Iovance、Instil Bio为代表的一批TILs疗法公司逐步解决了TILs疗法工艺上面临的多项挑战，并逐渐将TIL推向商业化，开始成为一款标准的产品。为何TIL在商业化之路上行进如此缓慢？蓝马医疗创始人兼CEO，Steven Dai博士向动脉网道出了背后的缘由：“TILs的提取、扩增与激活看似简单，其实不然。这是因为，在过去的30多年中，整个科研界和产业界都对TIL疗法的具体作用过程、治疗肿瘤的详细机理了解地不是太清楚，所以大家对于TIL产品的商业化一直都是在黑暗中摸索，这是一个渐进过程。”Steven表示，对于一款产品而言，在满足“安全性”、“有效性”之外，“标准”、“稳定”、“可控”这几点也非常重要：“作为一款个性化疗法，TIL对于病人而言其实很难做到标准化和可控性，比如不同病人的TIL细胞活性不一，不同患者需要的TIL治疗数量也不相同。在具体的工艺当中，会有很多的因素都在影响着TILs疗法产品化。”这30多年，无论是科学界还是产业界，都做了相当多的研究试验，来解决TIL作为一款“标准”产品在工艺上面临的诸多挑战。正是因为在近些年获得了突破，TIL的商业化之路才能推行地越来越快。据ClinicalTrials.gov数据，目前全球在研的TIL相关临床试验包括383项。对于一项新兴生物技术治疗手段而言，现在来谈论价格好像为时过早。从FDA对于药物审评审批的态度，我们也可以看出，解决未满足的临床需求永远是新药研发的第一要义。但对于TILs疗法来讲，价格/成本的问题又确确实实是影响其过去发展的主要原因之一。针对以上提到的、TIL在过去曾经面临的种种问题致使TIL的商业化进程缓慢，大量研究TIL的临床试验主要由科研单位展开。在这样的情况下，TILs疗法高昂的价格，使得许多患者对其望而却步。“原来在MD安德森癌症中心，包括NCI，一个病人的收费大概在25万美金左右——这样的价格对于机构来讲其实已经是亏本，但对于病人而言却仍然是一笔不可小视的、普通家庭难以承担的高额治疗费用。保险机构不会将相关治疗费用进行分担和支付。这就导致整体开展的病例数量较少，没有大规模的临床病例可以开展TILs疗法相关研究。”今时今日，随着TILs疗法进一步商业化，关于价格、成本的问题也逐渐会被提上日程。随着未来TILs疗法产品的上市及相关技术的进步、生产制备工艺的成熟，毋庸置疑TILs疗法的成本和价格自然会逐步下降。由于在工艺制备流程上相比其他类型的免疫细胞疗法更加简单，TILs疗法甚至在价格方面或更具可及性。如今，随着一大批海外精英团队带着最前沿的技术与经验归国创业，陆续在国内开展TILs疗法产品的研发，所用试剂、人员等整体成本会进一步降低，国产TILs疗法产品的价格届时会更具吸引力，同时拓展全球患者市场。能够在众肿瘤类别中占据90%以上比例的实体瘤发挥精准有效“打击”作用，占得一席之地，TILs疗法的未来市场空间值得我们构想。