日本脓毒症和脓毒性休克临床管理实践指南

摘要

脓毒症和脓毒性休克管理日本临床实践指南 2020 (J-SSCG 2020)，日本重症监护学会联合根据 J-SSCG 2016 修订制定的一套针对脓毒症和脓毒性休克的日本特定临床实践指南医学和日本急性医学会于 2020 年 9 月首次发布，并于 2021 年 2 月发布。这些指南的英文版本是根据原始日语版本的内容创建的。本指南的目的是帮助医务人员做出适当的决定，以改善接受脓毒症和脓毒性休克治疗的患者的预后。我们旨在为专家、普通临床医生和多学科医疗专业人员提供易于使用和理解的高质量指南。J-SSCG 2016 接受了 SSCG 2016 中没有的新主题（例如，ICU 获得性虚弱 [ICU-AW]、重症监护后综合征 [PICS] 和体温管理）。J-SSCG 2020 涵盖了总共 22 个领域，另外还有四个新领域（以患者和家庭为中心的护理、败血症治疗系统、神经密集治疗和应激性溃疡）。无论有无证据，共提取了 118 个重要的临床问题（clinical questions，CQs）。这些 CQ 还包括那些在日本得到特别关注的 CQ。这是一个涵盖多个领域的大规模指南；因此，除了25名委员会成员外，我们还有226名专业成员（内科医生、护士、物理治疗师、临床工程师和药剂师）和有败血症或危重病史的医务人员参与和支持。推荐采用GRADE法，推荐采用修正德尔菲法，由全体委员投票决定推荐。

结果，创建了 79 项基于 GRADE 的建议、5 项良好实践声明 (GPS)、18 项专家共识、27 项背景问题 (BQ) 答案以及脓毒症的定义和诊断摘要，作为对 118 项 CQ 的回应。我们还根据治疗的时间过程为每个 CQ 加入了视觉信息，我们也将其作为应用程序分发。J-SSCG 2020 有望在日本和海外涉及多个学科的脓毒症治疗领域广泛用作有用的床边指南。

  

介绍

全世界每年约有 5000 万人死于脓毒症。脓毒症是一种影响所有年龄组的严重疾病，创建高质量指南，为脓毒症提供医疗支持，具有很高的社会意义。自 2004 年以来，拯救脓毒症运动指南 (SSCG) 每 4 年修订一次，是国际脓毒症临床实践指南。2012 年，日本版的拯救脓毒症运动指南 (J-SSCG) 首次发布，其考虑到日本临床环境的实际情况，最早由日本重症监护医学会 (JSICM) 发布。在 2016 年修订版 (J-SSCG 2016) 时，JSICM 和日本急诊医学会 (JAAM) 共同制定了即使是一般临床医生也易于理解的高质量指南，旨在广泛传播。J-SSCG 2016 积极探索 SSCG 2016 未涵盖的新领域，如影像诊断、体温调节、ICU 获得性衰弱 (ICU-AW) 和重症监护后综合征 (PICS)，提供医疗指南。

在当前的修订版（J-SSCG 2020）中，两个学会再次相互合作，目的是不仅为专家和普通临床医生提供支持，还为多学科医学专业人士提供支持，以做出适当的决定以改善败血症患者的预后。除了从两个学会中选出的 26 名委员会成员和负责人外，我们还得到了 226 人的参与和支持，其中包括 85 名工作组成员，其中包括多个专业（护士 9 名、理疗师 4 名、临床工程师 2 名和药剂师 2 名）和有脓毒症或危重病史的人（2 名，其中一名是护士）和 115 名系统评价成员。尤其是多个专业和经验丰富的患者作为工作组成员的参与，拓宽了我们的工作视野，使评估更加灵活，这比 J-SSCG 2016 向前迈出了一大步。此外，还进行了系统评价。由工作组成员和系统评价成员组成，制定建议的委员会成员具有一定程度的独立性。

除了前面提到的 J-SSCG 2016 中的领域之外，J-SSCG 2020 还纳入了四个新主题：神经重症监护、以患者和家庭为中心的治疗、脓毒症治疗系统和应激性溃疡。J-SSCG 2020 考虑到日本的儿科重症监护病房很少，并且主要治疗成人脓毒症患者的医疗专业人员必须治疗儿科脓毒症患者，因此 J-SSCG 2020 还包括了一个关于儿童的部分。添加这些内容后，本指南共包含 22 个主题和 118 个 CQ。GRADE 系统被纳入准备建议书，并使用改良的德尔菲法通过所有委员会成员的投票来决定建议书。对 CQ 的回应如下：79 项基于 GRADE 的建议、5 项良好实践声明 (GPS)、18 项专家共识、27 项背景问题 (BQ) 答案以及脓毒症的定义和诊断。我们还将根据时间轴为每个 CQ 合并视觉信息，例如医疗流程图，作为一种新的尝试。每个 CQ 都将在临床上进行定位，我们还将其作为应用程序分发。

临床问题 (CQ) 和推荐答案

CQ1：脓毒症的定义和诊断

CQ1-1：败血症的定义

总结：根据脓毒症和脓毒症休克的第三次国际共识定义 (Sepsis-3)，脓毒症被定义为“由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍”。脓毒性休克被定义为败血症的一个子分类，其中潜在的循环和细胞/代谢异常会大大增加死亡风险。

CQ1-2：脓毒症和脓毒性休克的诊断

总结：在存在明确感染或疑似感染的情况下，当序贯器官衰竭 (SOFA) 评分急剧增加 2 分或以上时，可确认脓毒症的诊断。脓毒性休克患者可以通过脓毒症的临床结构来识别，持续低血压需要血管加压药维持 MAP ≥ 65 mmHg，尽管进行了充分的容量复苏，但血清乳酸水平 > 2 mmol/L (18 mg/dL)。在院外、急诊室或综合医院病房环境中，如果怀疑感染的成年患者至少具有以下两项临床标准，则可以迅速确定他们更有可能出现脓毒症典型的不良结局，快速SOFA（qSOFA）评分：呼吸频率≥22次/分钟，意识改变，收缩压≤100mmHg。qSOFA 标准可用于提示临床医生进一步调查器官功能障碍，酌情启动或升级治疗，并考虑转诊进行重症监护。最终，SOFA 评分急剧增加 2 分或更多可确认脓毒症的诊断。建议对脓毒症进行日常常规筛查，以支持脓毒症的早期诊断和治疗。

CQ2：感染的诊断

CQ2-1：什么时候应该进行血培养？

答：应用抗菌药物前采集两套或更多套血培养（良好实践声明）。

CQ2-2：血液以外的培养标本什么时候采集？

答：在应用抗菌药物之前，应根据需要收集除血液外的每个培养标本（良好实践声明）。

CQ2-3：革兰氏染色是否有助于在获得培养结果之前选择抗菌药物？

答：我们建议在选择抗菌药物进行经验性治疗时参考培养标本的革兰氏染色结果（专家共识：证据不足）。

CQ2-4-1：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、前蛋白酶（P-SEP）和白介素6（IL-6）作为普通病房和急诊室 (ER)脓毒症诊断的生物标志物的地位是什么？

答：在普通病房和急诊就诊怀疑脓毒症时，生物标志物检测的敏感性和特异性如下：CRP，59%、79%；PCT，74%、81%；P-SEP，75%、74%；IL-6，78%、78%。因此，通常认为仅使用生物标志物诊断脓毒症是困难的，它的使用应被视为对任何一般情况观察的补充（为背景问题提供信息）。

CQ2-4-2：C 反应蛋白 (CRP)、降钙素原 (PCT)、前蛋白酶 (P-SEP) 和白细胞介素 6 (IL-6) 作为重症监护室脓毒症诊断的生物标志物的地位是什么？

答：在重症监护病房怀疑脓毒症时，生物标志物检测的敏感性和特异性如下：CRP，74%、70%；P-SEP，82%、73%；IL-6，72%、76%。因此，通常认为仅使用生物标志物进行脓毒症诊断是困难的，它的使用应作为对一般情况的任何观察的补充（为背景问题提供信息）。

CQ3：源头控制

CQ3-1：疑似脓毒症患者是否应该进行影像学检查以寻找感染源？

答：当感染源不清楚时，应进行影像学检查以寻找感染源（良好实践声明）。

CQ3-2：对于感染源不明的脓毒症患者，是否应该及早进行全身增强CT检查？

答：对于感染源不明的脓毒症患者，我们建议尽快进行全身增强CT检查（专家共识：证据不足）。

CQ3-3：腹腔感染脓毒症患者是否应该通过手术/侵入性引流控制感染源？

答：对于腹腔感染脓毒症患者，我们建议尽快通过手术/有创引流（包括脓肿引流、胆道/胆囊引流）控制感染源（专家共识：证据不足）。

CQ3-4-1：感染性胰腺坏死早期是否应进行有创介入治疗控制感染源？

答：我们不建议在感染性胰腺坏死早期通过侵入性介入治疗控制感染源（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ3-4-2：感染性胰腺坏死是否应该通过低创介入治疗控制感染源？

答：对于感染性胰腺坏死引起的脓毒症患者，我们建议通过微创介入治疗控制感染源（GRADE 2B：证据质量=“中等”）。

CQ3-5：输尿管梗阻引起的急性肾盂肾炎脓毒症患者是否应通过有创引流控制感染源？

答：对于输尿管梗阻引起的急性肾盂肾炎脓毒症患者，我们建议尽快通过经尿道输尿管支架置入或经皮肾造瘘术控制感染源（专家共识：证据不足）。

CQ3-6：对于坏死性软组织感染的脓毒症患者，是否应该通过手术清创实现源头控制？

答：对于坏死性软组织感染导致的脓毒症患者，我们建议尽快通过手术清创控制感染源（专家共识：证据不足）。

CQ3-7：对于怀疑与导管相关的血流感染的脓毒症患者，是否应该通过拔管来控制感染源？

答：对于怀疑与导管相关的血流感染的脓毒症患者，我们建议尽快控制感染源并拔除导管（专家共识：证据不足）。

CQ3-8：脓胸脓毒症患者是否应通过有创引流控制感染源？

答：对于脓胸所致脓毒症患者，我们建议尽快通过经皮胸腔引流或手术干预控制感染源（专家共识：证据不足）。

CQ4：抗菌治疗

CQ4-1：应如何选择经验性抗菌治疗？

答：抗菌药物可根据疑似感染病灶、患者背景、流行病学和快速微生物诊断检测结果估计致病微生物，并考虑药物的组织穿透特性和耐药菌的出现概率来选择。（为背景问题提供信息）。

CQ4-2：在什么情况下应该在经验性抗菌治疗中使用碳青霉烯类药物？

答：当认为使用碳青霉烯特别有效时，可以将碳青霉烯类纳入经验性抗菌方案；产 ESBL 的肠杆菌科或铜绿假单胞菌或不动杆菌属对碳青霉烯类药物的敏感性有限（为背景问题提供信息）。

CQ4-3：在什么情况下应该为 MRSA 和非细菌病原体（例如，念珠菌、病毒、军团菌、立克次体或艰难梭菌）选择经验性抗菌治疗？

答：如果根据疑似感染病灶、患者背景和培养结果高度怀疑每种微生物，则可以采用经验性抗菌方案覆盖（为背景问题提供信息）。

CQ4-4：如果培养结果为阴性，是否应该暂停经验性抗菌治疗？

答：我们建议在经过阴性培养结果和仔细考虑临床进展后排除脓毒症的情况下停止任何经验性抗生素治疗（专家共识：证据不足）。

CQ4-5：在什么情况下应该咨询传染病专家或抗菌药物管理团队？

答：在以下情况下可以咨询传染病专家和/或抗菌药物管理团队：1) 脓毒症的原因不明，2) 怀疑广泛耐药细菌感染，3) 出现、重新出现或输入性传染病疑似疾病，或 4) 金黄色葡萄球菌菌血症或念珠菌血症（为背景问题提供信息）。

CQ4-6：脓毒症的经验性抗菌药物是否应该在确定脓毒症后 1 小时内开始使用？

答：我们建议在发现脓毒症或脓毒性休克后尽快给予抗菌药物，但我们建议不要使用小于 1 h 的目标时间（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ4-7：对于脓毒症，是否应该持续或延长输注β-内酰胺类抗生素？

答：我们建议持续或延长输注 β-内酰胺类抗菌药物（等级 2B：证据确定性 =“中等”）。

CQ4-8：脓毒症是否应该使用降阶梯抗菌治疗？

答：我们建议对脓毒症应用降阶梯抗菌治疗（GRADE 2D，证据确定性=“非常低”）。

CQ4-9：降钙素原是否应该用作停止脓毒症抗菌治疗的指标？

答：我们建议使用降钙素原作为停止脓毒症抗菌治疗的指标（GRADE 2B，证据质量=“中等”）。

CQ4-10：脓毒症是否应该进行相对短期（即 7 天内）的抗菌治疗？

答：我们建议对脓毒症应用相对短期（即 7 天内）抗菌治疗（等级 2D：证据质量 =“非常低”）。

CQ4-11：肾排泄抗菌药物调整剂量的参考依据是什么？

答：除了在多个时间点测量的肾功能测试值（例如血清 Cr 水平、eGFR 水平）之外，体液量的变化以及肾脏替代疗法和其他体外循环疗法的存在是有用的（为背景问题提供信息）。

CQ5：静脉注射免疫球蛋白治疗

CQ5-1：成人脓毒症患者是否需要静脉注射免疫球蛋白（IVIG）？

答：我们建议不要对脓毒症患者使用 IVIG（等级 2B：证据确定性 =“中等”）。

CQ5-2-1：链球菌中毒性休克综合征 (STSS) 患者是否应使用 IVIG？

答：我们建议对 STSS 患者使用 IVIG（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ5-2-2：葡萄球菌中毒性休克综合征（葡萄球菌 TSS）患者是否应给予 IVIG？

答：我们建议不要对葡萄球菌 TSS 患者进行 IVG（专家共识：证据不足）。

CQ6：初始复苏/正性肌力药

CQ6-1：脓毒症患者是否应该进行超声心动图检查？

答：我们建议在脓毒症/脓毒性休克患者进行初始液体复苏后，用超声心动图进行心脏功能和血流动力学评估（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ6-2：是否推荐 EGDT 用于脓毒症患者的初始复苏？

答：我们建议不要将 EGDT 作为脓毒症/脓毒性休克患者的初始复苏（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ6-3：成人脓毒症患者是否应该同时或在初始液体复苏的早期（3 小时内）使用升压药？

答：对于血流动力学难以维持的脓毒症/脓毒性休克患者，我们建议同时或在初始液体复苏的早期（3 小时内）给予血管加压药（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ6-4：是否应将乳酸水平用作成人脓毒症患者初始复苏的指标？

答：我们建议使用乳酸水平作为脓毒症/脓毒性休克患者初始复苏期间组织灌注不足的指标（2C 级：证据质量=“低”）。

CQ6-5：成人脓毒症患者的初始输液速度和输液量是多少？

答：有观点认为，脓毒症导致血管内容量减少的患者初始液体复苏应在 3 小时内给予超过 30 mL/kg 的晶体溶液，以优化循环血容量。在初始液体复苏期间，重要的是要仔细观察生命体征，并在进行组织氧代谢和血流动力学评估的同时使用乳酸清除率和超声心动图避免过多的液体负荷（为背景问题提供信息）。

CQ6-6：如何评估成人脓毒症患者的液体反应性？

答：液体反应性是输液后每搏输出量 (SV) 的显著增加，应使用多个参数，包括静态和动态参数来预测液体反应性。在一个点测量静态参数，包括中心静脉压 (CVP) 和肺毛细血管楔压 (PCWP)。动态参数包括机械通气期间被动抬腿 (PLR) 和液体负荷引起的心输出量变化、脉压变化 (PPV) 和每搏输出量变化 (SVV)（为背景问题提供信息）。

CQ6-7：成人脓毒症患者的初始复苏是否应使用白蛋白溶液？

答：我们建议不要在脓毒症患者的初始液体复苏开始时使用白蛋白溶液作为标准治疗（等级 2C：证据质量=“低”）。当患者对标准治疗无反应且需要大量晶体时，白蛋白溶液可用于脓毒症患者（专家共识：证据不足）。

CQ6-8：成人脓毒症患者的初始复苏是否应使用人工胶体？

答：我们建议不要在脓毒症/脓毒性休克患者中使用人工胶体（等级 2D：证据确定性 =“非常低”）。

CQ6-9-1：去甲肾上腺素、多巴胺或去氧肾上腺素是否应作为成人脓毒症患者的一线升压药？去甲肾上腺素 or 多巴胺？

答：在去甲肾上腺素和多巴胺之间，我们建议在成人脓毒症患者中使用去甲肾上腺素作为一线升压药（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ6-9-2：去甲肾上腺素、多巴胺或去氧肾上腺素是否应该用作成人脓毒症患者的一线升压药？去甲肾上腺素 or 去氧肾上腺素？

答：在去甲肾上腺素和去氧肾上腺素之间，我们建议在成人脓毒症患者中使用去甲肾上腺素作为一线升压药（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ6-10-1：成人脓毒症患者是否应使用肾上腺素作为二线升压药？

答：我们建议不要在脓毒症/脓毒性休克患者中使用肾上腺素作为二线升压药（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ6-10-2：成人脓毒症患者是否应使用血管加压素作为二线升压药？

答：我们建议使用血管加压素作为脓毒症/感染性休克患者的二线升压药（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ6-11：成人脓毒症伴心源性休克患者是否应使用正性肌力药？

答：我们建议对伴有心功能不全的脓毒性休克成年患者给予正性肌力药（肾上腺素、多巴酚丁胺）（专家共识：证据不足）。

CQ6-12：成人脓毒症患者是否应该使用β受体阻滞剂？

答：我们建议对脓毒症/脓毒性休克患者给予短效 β1-肾上腺素能受体拮抗剂，同时进行监测，目的是控制不能通过标准治疗（如初始液体复苏）控制的心动过速（等级 2D：证据质量=“非常低” ”）。短效β1-肾上腺素能受体拮抗剂可引起血流动力学波动，因此应在重症监护室心血管管理专业医师的监督下给药（专家共识：证据不足）。

CQ6-13：成人脓毒性休克患者循环辅助的指征是什么？

答：静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）和主动脉球囊反搏（IABP）等循环辅助对脓毒性休克心功能不全的影响证据不足，其应用尚在研究中（为背景问题提供信息）。

CQ7：皮质类固醇治疗

CQ7-1：对于初始液体复苏和血管加压药无效的脓毒性休克成人患者，是否应给予低剂量皮质类固醇（氢化可的松）？

答：我们建议对初始液体复苏和血管加压药无效的脓毒性休克成年患者给予低剂量皮质类固醇（氢化可的松）以改善休克（2D 级：证据质量=“非常低”） .

CQ7-2：对于初始液体复苏和血管加压药无效的脓毒性休克患者，是否应给予氢化可的松和氟氢可的松？

答：我们建议对初始液体复苏和血管加压药无效的脓毒性休克成年患者同时使用氢化可的松和氟氢可的松（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ7-3：没有休克的脓毒症患者是否应该使用皮质类固醇（氢化可的松）？

答：我们建议不要对无休克的脓毒症患者使用氢化可的松（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ8：输血疗法

CQ8-1：脓毒性休克初始复苏时应如何进行输血？

答：我们建议在脓毒性休克患者的初始复苏期间以低于 7 g/dL 的血红蛋白水平开始输血（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ8-2：血流动力学稳定的脓毒症应如何输血？

答：我们建议血流动力学稳定的脓毒症患者在血红蛋白水平低于 7g/dL 时开始输血（专家共识：证据不足）。

CQ8-3：脓毒症患者应如何使用新鲜冰冻血浆？

答：当观察到出血倾向时，我们建议对脓毒症患者给予新鲜冰冻血浆。如果需要手术/侵入性干预，我们建议在 PT/APTT 延长时（PT大于INR 2.0或活动水平小于30%；APTT超过各医疗机构标准上限的2倍以上或活动水平小于25%）或纤维蛋白原水平低于 150mg/dL 时输注血浆（专家共识：证据不足）。

CQ8-4：脓毒症患者如何进行血小板输注？

答：我们建议对脓毒症患者血小板计数低于 10、000/μL 或低于 50,000/μL 且伴有出血症状时进行血小板输注（专家共识：证据不足）。当观察到活动性出血或需要手术/侵入性操作时，我们建议进行血小板输注以保持血小板计数超过 50,000/μL（专家共识：证据不足）。

CQ9：呼吸管理

CQ9-1：成人败血症患者呼吸管理的 SPO2 范围是多少？

答：我们建议不要在成人脓毒症患者的呼吸管理期间设定高目标 SPO2（98-100%）（等级 2B：证据确定性 =“中等”）。

备注：这不适用于因严重贫血或感染导致新陈代谢增加可能导致氧气供需平衡中断，以及血流动力学不稳定的情况。

CQ9-2：成人脓毒症患者早期呼吸衰竭是否应进行无创通气（NIV）或经鼻高流量治疗（NHFT）？

答：我们建议对成人脓毒症患者的早期呼吸衰竭进行无创通气 (NIV) 或经鼻高流量治疗 (NHFT)（等级 2A：证据确定性 =“高”）。

CQ9-3：成人脓毒症患者的通气管理是否应实施保护性通气策略？

答：我们建议对成人脓毒症患者实施保护性通气策略（GRADE 2B：证据确定性=“中等”）。

CQ9-4：成人脓毒症患者的通气管理是否应使用高 PEEP 设置？

答：我们建议不要在成人脓毒症患者的初始通气管理阶段使用高 PEEP 设置（PEEP 超过 12 cm H2O）（等级 2B：证据质量=“非常低”）。

CQ9-5：接受通气管理的脓毒症成年患者在拔管前是否应进行自主呼吸试验 (SBT)？

答：我们建议在接受通气管理的脓毒症成年患者拔管前使用呼吸机的撤机方案，包括自主呼吸试验 (SBT)（等级 2D：证据质量 =“非常低”）。

CQ9-6：对于接受通气管理的成人脓毒症患者，拔管后是否应进行预防性无创通气 (NIV) 或经鼻高流量治疗 (NHFT)？

答：对于接受通气管理的成人脓毒症患者，我们建议在拔管后进行预防性无创通气 (NIV) 或经鼻高流量治疗 (NHFT) 而非标准氧疗（等级 2B：证据确定性 =“中等”）。

CQ10：疼痛、躁动和谵妄的处理

CQ10-1：机械通气成人脓毒症患者是否应采用基于镇痛优先于镇静的方案管理？

答：我们建议对机械通气的成年脓毒症患者使用基于镇痛优先于镇静的方案管理（等级 2C：证据质量=“低”）。

CQ10-2：作为机械通气成人脓毒症患者的镇静剂，丙泊酚或右美托咪定是否应优于苯二氮卓类药物？

答：我们建议使用丙泊酚或右美托咪定作为机械通气脓毒症患者的镇静剂，而不是苯二氮卓类药物（等级 2D：证据质量=“非常低”）。

CQ10-3：对于机械通气的成人脓毒症患者，是否应该通过每天一次中断镇静剂进行轻度镇静或根据方案调整镇静剂？

答：我们建议通过每天一次中断镇静剂或根据机械通气脓毒症患者的方案调整镇静剂来使用轻度镇静（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ10-4：成人脓毒症患者是否应该使用药物治疗来预防谵妄？

答：我们建议使用右美托咪定预防成人脓毒症患者的谵妄（GRADE 2C：证据质量=“低”）。我们建议不要使用氟哌啶醇（2B 级：证据确定性 =“中等”）。我们建议不要使用非典型抗精神病药（2C 级：证据确定性 =“低”）。我们建议不要使用他汀类药物（2D 级：证据确定性 =“非常低”）。

备注：我们不建议对不需要镇静的患者常规给予右美托咪定。此外，右美托咪定给药可引起血流动力学波动，因此理想情况下应在具有重症监护病房系统管理经验的医生的监督下给药（专家共识）。

CQ10-5：成人脓毒症患者的谵妄是否应该使用药物治疗？

答：我们建议不要在成人脓毒症患者中使用右美托咪定治疗谵妄（2D 级：证据质量=“非常低”）。我们建议不要使用氟哌啶醇（2C 级：证据确定性 =“低”）。我们建议不要使用非典型抗精神病药（2B 级：证据确定性 =“中等”）。

备注：当患者因过度活跃的谵妄而危及生命或身体时，不应阻止使用右美托咪定、氟哌啶醇或非典型抗精神病药。

CQ10-6：成人脓毒症患者是否应该使用非药物治疗来预防谵妄？

答：我们建议使用非药物治疗来预防成人脓毒症患者的谵妄（GRADE 2C：证据质量=“低”）。

CQ11：急性肾损伤/血液净化

CQ11-1：速尿应该用于预防或治疗脓毒性 AKI 吗？

答：我们建议不要使用呋塞米来预防或治疗脓毒性 AKI（等级 2C，证据质量 =“低”）。

CQ11-2：是否应该使用心房利钠肽（ANP）来预防或治疗脓毒性 AKI？

答：我们建议不要使用 ANP 来预防或治疗感染性 AKI（2D 级，证据确定性 =“非常低”）。

CQ11-3：是否应该使用多巴胺来预防或治疗感染性 AKI？

答：我们建议不要使用多巴胺预防或治疗脓毒性 AKI（2C 级，证据质量=“低”）。

CQ11-4：对于脓毒性 AKI 的管理，是否应使用连续性肾脏替代疗法 (RRT) 而不是间歇性 RRT？

答：脓毒症 AKI 可选择连续或间歇 RRT（2C 级，证据确定性 =“低”）。血流动力学不稳定的患者应使用连续 RRT（良好实践声明）。

CQ11-5-1：对于脓毒性 AKI（第 2 阶段与第 3 阶段或绝对指征）是否应及早开始 RRT？

答：对于脓毒性 AKI 患者是否应在第 2 阶段早期开始 RRT，我们不提出建议。

CQ11-5-2：对于脓毒性 AKI（第 3 阶段与绝对适应症）是否应及早开始 RRT？

答：对于脓毒症 AKI 患者，我们建议不要在第 3 阶段开始 RRT，但这不是绝对指征（2D 级，证据质量=“非常低”）。

CQ11-6：对于脓毒性 AKI 是否应该给予大剂量的 RRT？

答：我们建议不要将 RRT 剂量增加到超过标准剂量的脓毒性 AKI 患者（2C 级，证据质量=“低”）。

CQ11-7：脓毒性性休克患者是否应使用 PMX-DHP？

答：我们建议不要对感染性休克患者使用多粘菌素B固定化纤维柱直接血液灌流 (PMX-DHP)（2B 级，证据确定性 =“中等”）。

CQ12：营养支持疗法

CQ12-1：脓毒症患者的营养管理应该给予肠内营养还是肠外营养？

答：我们建议对脓毒症患者给予肠内营养。（2D 级：证据的确定性 =“非常低”）。

CQ12-2：血流动力学不稳定的脓毒性休克患者是否应该接受肠内营养？

答：我们建议不要对血流动力学不稳定的脓毒性休克患者进行肠内营养（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ12-3：脓毒症患者何时开始肠内营养？

答：我们建议脓毒症患者在急性期早期（危重疾病治疗开始后 24-48 小时内）开始肠内营养（GRADE 2D：证据质量=“非常低”）。

CQ12-4：急性期脓毒症患者的肠内营养是否应该少于其能量消耗？

答：我们建议脓毒症患者在急性期接受的肠内营养少于其能量消耗。（2B 级：证据的确定性 =“中等”）。

CQ12-5：脓毒症患者是否需要肠外营养与肠内营养相结合？

答：我们建议对接受肠内营养不足的脓毒症患者联合补充肠外营养（等级 2D：证据质量=“非常低”）。

CQ12-6：脓毒症患者急性期的最佳蛋白质剂量是多少？

答：我们建议为急性期脓毒症患者提供少于 1g/kg/天的蛋白质（肽、氨基酸）（2D 级：证据确定性 =“非常低”）。

CQ12-7-1：急性期是否应积极为脓毒症患者提供维生素C？

答：我们建议为脓毒症患者提供维生素 C（2D 级：证据确定性 =“非常低”）。

CQ12-7-2：急性期是否应积极为脓毒症患者提供维生素D？

答：我们建议不要为脓毒症患者提供维生素 D（2D 级：证据的确定性 =“非常低”）。

CQ12-8：脓毒症患者确定肠内营养开始和监测不耐受的方法是什么？

答：肠内营养开始时不需要肠鸣音等表现，这表明胃肠道收缩。同时，肠内营养开始后出现不耐受，包括肠鸣音缺失、肠鸣音异常、呕吐、肠道扩张、腹泻、胃肠道出血和胃残留过多。过多的胃残留表明不耐受，但用于确定不耐受存在的胃残留量标准尚不清楚（为背景问题提供信息）。

CQ12-9：脓毒症急性期后应给予哪些营养支持治疗？

答：当患者克服急性期的临床状况或疾病发作后约 1 周时，认为需要提供符合目标的能量（约 25-30 kcal/kg/天，包括蛋白质）。一些专家认为，在这个阶段，蛋白质剂量超过 1 克/公斤/天是理想的。然而，还有其他专家意见认为，对于营养不良的患者，应在疾病恶化之前的较早阶段增加能量剂量（为背景问题提供信息）。

CQ13：血糖管理

CQ13-1：对于脓毒症患者，是否应使用血糖仪和毛细血管血来测量血糖？

答：我们建议不要在脓毒症患者中使用带有毛细血管血的血糖仪（等级 2A：证据确定性 =“高”）。

CQ13-2：脓毒症患者的最佳血糖目标水平是多少？

答：我们建议脓毒症患者的最佳目标血糖范围为 144–180 mg/dL (8-10 mmol/L)（2D 级：证据确定性 =“非常低”）。

CQ14：体温控制

CQ14-1：脓毒症患者出现发热是否需要退热治疗？

答：我们建议不要对出现发热的脓毒症患者进行退热治疗（2A 级：证据质量=“高”）。

CQ14-2：低温脓毒症患者是否应采用复温疗法？

答：当观察到与低温相关的血流动力学障碍和凝血异常时，我们建议尝试纠正低体温（核心体温 < 35 °C）脓毒症患者的体温，同时考虑血流动力学稳定（专家共识：证据不足）。

CQ15：脓毒症患者弥散性血管内凝血的诊断和治疗

CQ15-1：脓毒症弥散性血管内凝血（DIC）的诊断方法是什么？

答：进行DIC诊断有多种诊断标准。日本广泛采用急性DIC诊断标准，国际标准则采用 ISTH overt-DIC。诊断标准之间的优劣性难以确定，应根据目的使用（为背景问题提供信息）。

CQ15-2：疑似脓毒症 DIC 患者的鉴别疾病有哪些？

答：血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)、溶血性尿毒症综合征 (HUS) 和肝素诱导的血小板减少症 (HIT) 是常见的 DIC 样病理状况。这些疾病与 DIC 管理方式不同（为背景问题提供信息）。

CQ15-3：脓毒症相关 DIC 是否应给予抗凝血酶替代治疗？

答：我们建议对脓毒症相关 DIC 患者进行抗凝血酶替代治疗（GRADE 2C，证据质量=“低”）。

CQ15-4：脓毒症相关的 DIC 是否应该使用肝素或肝素类似物？

答：我们建议不要将肝素或肝素类似物作为脓毒症相关 DIC 患者的标准治疗（2D 级，证据确定性 =“非常低”）。

CQ15-5：是否应该对脓毒症相关 DIC 患者使用重组血栓调节蛋白？

答：我们建议对脓毒症相关 DIC 患者给予重组血栓调节蛋白（GRADE 2C，证据质量=“低”）。

CQ15-6：是否应该对脓毒症相关 DIC 患者使用蛋白酶抑制剂？

答：我们建议不要将蛋白酶抑制剂作为脓毒症相关 DIC 患者的标准治疗（2D 级，证据质量=“非常低”）。

CQ16：静脉血栓栓塞对策

CQ16-1：脓毒症期间是否应该使用机械预防（弹力袜、间歇充气加压）来预防深静脉血栓形成？

答：我们建议使用机械预防（弹力袜、间歇充气加压）来预防脓毒症患者的深静脉血栓形成（专家共识：证据不足）。

CQ16-2：脓毒症期间是否应进行抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素、华法林、NOAC/DOAC）以预防深静脉血栓形成？

答：我们建议对脓毒症患者进行抗凝治疗以预防深静脉血栓形成（专家共识：证据不足）。

CQ16-3：脓毒症患者应进行多长时间的 VTE 预防？

答：我们建议对脓毒症患者进行静脉血栓栓塞 (VTE) 预防，直到他们能够行走或出院（专家共识：证据不足）。

CQ17：ICU 获得性衰弱和早期康复

CQ17-1：是否应该实施早期康复以预防重症监护后综合征 (PICS)？

答：我们建议对脓毒症患者进行早期康复以预防 PICS（2D 级，证据质量 =“非常低”）。

CQ17-2：脓毒症患者是否应该进行被动关节运动治疗以预防ICU获得性衰弱 (ICU-AW)？

答：我们建议将被动活动作为脓毒症患者的标准治疗（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ17-3：是否应该使用神经肌肉电刺激来预防 ICU-AW？

答：我们建议不要使用神经肌肉电刺激作为预防脓毒症患者发生 ICU-AW 的标准治疗（等级 2D：证据确定性 =“非常低”）。

CQ18：儿科注意事项

CQ18-1：初始复苏流程是否应该用于儿科脓毒症？

答：我们建议对小儿脓毒症使用初始复苏流程（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ18-2：对于感染源难以估计的小儿脓毒症，如何选择经验性抗菌药物？

答：抗菌药物的选择应考虑可能发生的微生物感染地点（如社区、医院、重症监护室）和患者背景（如免疫状态、治疗史）（为背景问题提供信息）。

CQ18-3：在什么情况下，小儿脓毒症的经验性治疗应包括抗疱疹药物？

答：新生儿中存在疑似中枢神经系统感染或不能明确细菌感染源的情况，因为单纯疱疹病毒感染率较高，一旦感染容易加重（为背景问题提供信息）。

CQ18-4：小儿脓毒症血流动力学管理的最佳血压是多少？

答：最佳血压的合适值未知，应根据年龄和器官灌注情况进行设置。健康儿童的平均血压中值“55 + 年龄 x 1.5 mmHg”和第 5 个百分位值“40 + 年龄 x 1.5 mmHg”用作参考（为背景问题提供信息）。

CQ18-5：在治疗小儿脓毒症期间评估液体反应性的方法是什么？

答：对液体反应性的评估包括临床表现（脉搏的变化、血压、外周和中央皮肤之间的温差、搏动强度和毛细血管再充盈时间 (CRT)）和检验值（例如乳酸清除率、超声心动图结果）（为背景问题提供信息）。

CQ18-6：小儿败血症的初始输液速度和输液量是多少？

答：对于未并发心力衰竭的脓毒症儿童，有一种方法是在评估对初始液体复苏的反应时重复一次 10-20 mL/kg 的推注给药。同时，应以出现提示液体超负荷或液体反应迟钝的临床表现作为暂停液体复苏的参考。没有关于输液速度或容量上限的高质量证据（为背景问题提供信息）。

CQ18-7：是否应将多巴胺作为脓毒性休克患儿的一线血管活性药物？

答：我们建议不要在脓毒性休克儿童中使用多巴胺作为一线血管活性药物，而是建议根据血流动力学选择肾上腺素或去甲肾上腺素（对于肾上腺素 - 2D 级：证据质量=“非常低”；对于去甲肾上腺素 - 专家共识：证据不足）。

CQ18-8：脓毒性休克患儿是否应使用加压素作为血管活性药物？

答：我们建议不要在脓毒性休克儿童中使用加压素作为血管活性剂（等级 2D：证据质量 =“非常低”）。

CQ18-9：当脓毒性休克儿童对初始液体复苏和正性肌力药物无反应时，是否应给予皮质类固醇激素？

答：当脓毒性休克儿童对初始液体复苏和正性肌力药物无反应时，我们建议不要常规使用皮质类固醇（GRADE 2D：证据质量=“非常低”）。

CQ18-10：血流动力学稳定的脓毒症儿童应何时开始输血？

答：我们建议血红蛋白水平为 7.0 g/dL，作为严重、血流动力学稳定的脓毒症儿童开始输血时的阈值（2C 级：证据质量=“低”）。

CQ18-11：无急性肾损伤的脓毒症患儿是否应使用血液净化疗法（包括血浆置换）？

答：我们建议不要使用血液净化疗法治疗无急性肾损伤的脓毒症儿童（等级 2D：证据质量 =“非常低”）。

CQ18-12：脓毒症儿童是否应接受静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 治疗？

答：我们建议不要对脓毒症儿童使用 IVIG（专家共识：证据不足）。

CQ18-13：脓毒症患儿是否应严格控制血糖水平？

答：我们建议不要严格控制脓毒症儿童的血糖水平（2C 级：证据质量=“低”）。

CQ19：神经重症监护

CQ19-1：脓毒症患者因意识障碍、抽搐、瘫痪等症状而怀疑脑损伤的鉴别疾病及检查方法有哪些？

答：首先区分颅内病变（例如中风）和潜在原因（例如代谢紊乱），假设可能存在脑损伤的复合原因。检查包括神经影像学、连续脑电图 (EEG) 监测、生化测试、病原体的确认以及必要时的脑脊液检查。如果观察到局灶性神经系统体征，则紧急进行神经影像学检查（为背景问题提供信息）。

CQ20：以患者和家庭为中心的治疗

CQ20-1：有哪些方法可以向患者及其家属提供有关 PICS 和 PICS-F 的信息？

答：向患者及其家属提供有关 PICS 和重症监护后家庭综合征 (PICS-F) 的准确而持续的信息被认为是重要的。与患者一起工作的医务人员越来越倾向于在 ICU 入院/出院时提供讲义并提供适当的信息。有一些持续提供信息的举措，例如从 ICU 出院后的查房和建立随访门诊（为背景问题提供信息）。

CQ20-2：脓毒症患者或接受重症监护的患者是否应该保留 ICU 日记？

答：我们建议为脓毒症成年患者或接受重症监护的成年患者保留 ICU 日记（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ20-3：在重症监护期间是否应该避免身体束缚？

答：我们建议成人脓毒症患者或接受重症监护的患者在重症监护期间避免身体约束（2C 级：证据的确定性 =“低”）。

CQ20-4-1：睡眠治疗是否应该提供通气支持？

答：我们建议将通气支持作为成人脓毒症患者或接受重症监护的患者睡眠治疗的一部分（等级 2D：证据的确定性 =“非常低”）。

CQ20-4-2：非药物睡眠管理（耳塞、眼罩、音乐疗法）是否应该用于睡眠治疗？

答：我们建议对成年脓毒症患者或接受重症监护的患者进行非药物睡眠管理（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ20-5：ICU的探视限制应该放宽吗？

答：我们建议放宽对脓毒症成年患者或接受重症监护的患者的家庭探视限制（2D 级：证据质量=“非常低”）。

CQ20-6：支持尊重患者价值体系和思维方式的决策方法有哪些？

答：有一些方法可以通过包括患者及其家属在内的多学科反复会议来支持决策，这些方法尊重患者的价值体系和思维方式。当患者的意图不清楚时，已经提出了仔细识别估计患者意图的代理意图估计个体（例如，家庭）的方法。尊重患者的意愿以及向患者及其家属提供医学上准确的信息非常重要（为背景问题提供信息）。

CQ21：脓毒症治疗系统

CQ21-1：普通病房和急诊室有哪些早期发现败血症的方法？

答：可以使用 qSOFA 和预警评分等筛查工具作为在普通病房和急诊室早期检测败血症的方法（为背景问题提供信息）。

CQ21-2：应对疑似脓毒症的普通病房患者病情变化的快速反应系统 (RRS) 的作用是什么？

答：快速反应系统 (RRS) 是一种检测并响应医院内患者病情变化的系统，有一种观点认为，即使是脓毒症，它的引入也有望改善患者的预后（为背景问题提供信息）。

CQ21-3：对初始液体复苏没有反应的脓毒症应该在哪里管理？

答：对初始液体复苏没有反应的脓毒症应该在可以进行重症监护的机构中进行管理（良好实践声明）。

CQ21-4：脓毒症初治有哪些质量指标？

答：脓毒症初始治疗质量指标包括血培养采集、乳酸水平测定、早期抗菌药物给药、初始液体复苏、重复血管内容量/心功能评估等各项指标的执行率（为背景问题提供信息）。

CQ21-5：什么样的活动可以提高对败血症的认识？

答：全球脓毒症联盟和世界卫生组织（WHO）牵头举办了“世界脓毒症日”等面向公众的活动和为医疗保健专业人士举办的研讨会（为背景问题提供信息）。

CQ22：应激性溃疡预防

CQ22-1：脓毒症患者是否应该使用抗溃疡药物以预防消化道出血？

回答：我们建议对脓毒症患者给予抗溃疡药物以预防胃肠道出血（等级 2B：证据确定性 =“中等”）。

CQ22-2：对于脓毒症患者，抗溃疡药的停药应如何确定？

答：暂停抗溃疡药物的具体决策标准尚不清楚。临床决策标准包括何时出血危险因素减少、出现全血细胞减少或肝功能障碍等副作用，以及何时能够给予足够的肠内营养（为背景问题提供信息）。

来源：Journal of Intensive Care (2021) 9:53

https://doi.org/10.1186/s40560-021-00555-7

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