一、中国指南共识中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南脓毒症液体治疗急诊专家共识脓毒症并发DIC诊治急诊专家共识中国脓毒症早期预防与阻断急诊专家共识脓毒症免疫抑制诊治专家共识脓毒症患者围术期管理的专家共识人血白蛋白在脓毒症/脓毒性休克的最新共识解读二、国外指南共识拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南日本脓毒症和脓毒性休克临床管理实践指南脓毒症吸附性血液滤过的管理：亚太专家共识疑似脓毒症患者NICE指南官方课件：2021脓毒症与脓毒性休克管理国际指南《SCC:

”急重症世界翻译组“出品，作者：顾明明海南省人民医院急诊外科主治医师临床硕士（肝胆胰外科方向）获得中国创伤救治培训（CTCT）认证全国住培急诊科专业基地骨干师资培训认证一位患有糖尿病和高血压的40岁女性来您的诊所进行常规随访。昏昏欲睡，发热3天和排尿困难的病史。生命体征如下：R：22次/分钟，HR：120次/分钟，HP:100/60mmHg。经检查，她的精神状态正常，胸部表现正常，左肾角压痛，毛细血管再充盈时间为4秒。尿试纸条检测显示白细胞为3+，亚硝酸盐为1+，表明存在尿路感染，疑似左肾盂肾炎引起的脓毒症。脓毒性的诊断和定义脓毒症是宿主对感染的失调反应，由病原体（病毒、细菌、真菌和寄生虫）引起的感染性疾病。鉴别脓毒症的关键是可疑的感染，这需要临床经验和技巧。感染的明显症状和体征包括发热和局部感染（即蜂窝织炎、关节发炎、脓痰）。轻微的感染症状和体征在免疫功能低下的患者和老年人中更为常见，他们无法对病原体产生强烈的炎症反应，并且可能持续不发热。这些微妙的症状包括嗜睡、轻度意识模糊和轻微的行为改变。有时，可以通过体格检查（例如严重蜂窝织炎）或即时检测（例如尿液试纸分析）立即确认感染。在其他时候，感染是在一段时间后发现的，只有使用其他无菌部位的培养物，如血液、脑脊液和关节液来确认。无论何时确诊，当怀疑感染时，应采取措施评估其严重程度并酌情提供经验性治疗。感染的严重程度可以从宿主的反应中确定。在病情较轻的病例中，感染者的生命体征保持正常。在更严重的病例中，我们称之为脓毒症，感染者将表现出机体反应失调，表现为以下任何特征：低氧性呼吸衰竭、低血压、低灌流、精神状态低落、胆红素升高、血小板减少或肌酐升高(表明急性肾脏损伤)。脓毒性休克是最严重的感染形式，当严重的血管扩张超过心脏代偿，导致低血压时，尽管进行了足够的容量复苏，仍可诊断为脓毒性休克。血压可以使用无创或有创的方式测量；平均动脉压被认为是收缩压的三分之一和舒张压的三分之二之和。低血压被定义为平均动脉压＜65mmHg。血管升压药依赖型低血压意味着患者需要血管升压药(例如静脉输注去甲肾上腺素、加压素或多巴胺)来维持平均动脉压≥65mmHg。低灌注可伴有或不伴有低血压。其标志是毛细血管再充盈时间增加>

休克评估的主要指标和工具。CV，心血管；CVP，中心静脉压；EKG，心电图；ID，感染性疾病；JVD，颈静脉扩张；POCUS,

在这种情况下是值得一提的重要讨论。血压稳态和发病机制在正常生理条件下，血压和循环功能通过交感神经系统、血管加压素系统和肾素-血管紧张素系统的复杂反调节相互作用维持在稳态（图

低血压在危重患者中非常常见，并与发病率和死亡率增加有关。低血压的定义是动脉血压低，疑似器官灌流不足，通常需要差异化的儿茶酚胺治疗，包括血管加压剂和强心药。我们在这里讨论在危重患者中优化血管升压药使用的十个技巧。

(PGE2)的合成。综上所述，这些数据表明了一种介质特异性效应。然而乳酸也被证明可以增强脂多糖诱导的U397细胞系和人单核细胞来源的巨噬细胞分泌IL-6、基质金属蛋白酶(MMP)1和IL-1β

)刺激的巨噬细胞注射乳酸VS给巨噬细胞注射乳酸]。此外，乳酸可能根据细胞的活化状态或生理（病生理）条件的不同而产生相反的作用。表1.

要用目前的诊断方法对脓毒症进行早期检测具有挑战性，美国每年在此项目上的支出为270亿美元，并且死亡率很高。已经提出了各种评分系统，例如用于识别脓毒症的序贯器官功能衰竭评分

内毒素吸附的开始时间对脓毒性休克患者早期和晚期开始PMX-HP治疗进行比较的非随机研究发现，发现早期治疗组的生存率更高或儿茶酚胺需求降低。与较晚开始使用儿茶酚胺或脓毒性休克诊断后6、8或9

要由于免疫抑制和肠道菌群失调，脑出血

实验室及辅助检查特点血液检查：血小板可显著降低、凝血功能明显障碍、代谢性酸中毒及肝肾功能损害[29]。血清肌酸激酶(CK)可明显升高，其升高的水平能反映局部病变的严重程度[37-38]。凝血因子AT

小易急重症世界出品摘要生物标志物描述了患者临床状况的可测量指标，其可以准确且可重复地测量。生物标志物为脓毒症或疑似脓毒症患者的诊断、预后、早期疾病识别、风险分层、适当治疗（治疗诊断学）和试验富集方面提供效用。在这篇叙述性综述中，我们旨在回答以下问题：“生物标志物在脓毒症或脓毒症休克患者中是否能预测死亡率，多器官功能障碍综合征（MODS）或器官功能障碍？”我们还讨论了促炎和抗炎生物标志物以及与肠道通透性、内皮损伤、器官功能障碍、血脑屏障（BBB）破坏、脑损伤以及短期和长期死亡率相关的生物标志物的作用。对于脓毒症，鉴定一系列生物标志物，包括液相模式识别分子（PRMs）、补体系统、细胞因子、趋化因子、损伤相关分子模式（DAMPs）、非编码RNA、miRNA、细胞膜受体、细胞蛋白、代谢物和可溶性受体。我们还概述了免疫反应生物标志物，以帮助识别或区分全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、脓毒性休克和脓毒症相关性脑病。然而，需要做大量的工作来确定生物标志物的最佳组合，以提高诊断、治疗和良好的预后评估效能。

淋巴细胞，并将中性粒细胞募集到肝脏。脓毒症时，上述炎症和免疫细胞的大量浸润，会引发失控的炎症反应，进而造成肝细胞坏死和细胞凋亡，导致脓毒症肝损伤甚至肝衰竭。1.3

研究设计这是一项回顾性干预前后对照研究，评估脓毒症监测和决策支持算法的实施情况。这项研究通过伦理委员会审核。2.2

3.0[1]。新版脓毒症定义不再以全身炎症反应为核心，而是以器官损伤为核心，将脓毒症定义为感染引发的机体反应异常导致的器官功能损伤。器官损伤采用序贯器官功能衰竭评分（Sequential

”急重症世界翻译组“出品，作者：陶惠译，刘岗校苏州工业园区星海医院摘要脓毒症是一种由宿主对感染的反应失调引起的综合征，是感染致死的主要原因。在动物模型中，死亡率强烈依赖于脓毒症开始的时间，提示昼夜节律系统起着主要作用。在脓毒症治疗的患者中，也有昼夜节律失调的报道。这里，我们回顾与脓毒症开始时间相关的数据，以进一步了解患者和动物模型中观察到的不同预后。免疫激活的程度、低体温反应与预后最差的时相相关。不同的预后似乎取决于时钟基因Bmal1在肝脏和髓系免疫细胞中的表达。了解昼夜节律系统在脓毒症病理中的作用可能是改善患者治疗的重要工具。

维生素D是一种脂溶性类固醇激素，其主要功能是调节钙、磷酸盐代谢和骨质稳态。此外，维生素D通过对免疫系统进行调节，具有促进机体对病原微生物的清除、增强机体免疫耐受、减轻机体炎症反应、减少组织损伤等作用。脓毒症被定义为宿主对感染的反应失调导致的危及生命的器官功能障碍[1]。目前已有许多研究证实维生素D对脓毒症的发生发展具有保护作用。现对维生素D在脓毒症中的作用及可能机制进行综述。1

摘

目前，脓毒症和由其引发的脓毒性休克仍然是急危重症医学领域面临的重要临床问题。据统计，全球每年脓毒症患者数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过1/4。而存活患者中，还有约300万人存在着不同程度的认知功能障碍[1-4]。既然脓毒症如此常见而凶险，那么临床中我们应该如何识别此类患者并对其进行正确的诊断和治疗呢？脓毒症&脓毒性休克的定义20世纪90年代，美国胸科医师学会和重症监护医学学会（SCCM）首次对全身性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克进行了定义，强调其为连续的急性炎症和器官功能障碍；2016年2月，欧洲重症监护医学学会和SCCM重新将脓毒症定义为因感染引起的宿主反应失调而导致的危及生命的器官功能障碍，并将脓毒性休克定义为脓毒症的一种危重情况[5-8]。《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[4]又进一步将脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢功能紊乱，并指出脓毒性休克患者的死亡风险较单纯脓毒症更高。脓毒症&脓毒性休克的诊断《中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》[4]中指出，对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭（SOFA）评分较基线上升2分即可诊断为脓毒症。而脓毒性休克的诊断标准为：在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，且在充分容量复苏后仍需使用血管活性药才能维持平均动脉压（MAP）至65

Netherlands)或平均灌注速度指标(CytoCamTools)软件(CytoCam,

影响系统免疫应答[21]。SCFA也为肠上皮细胞提供能量，

。干扰素分为三组；I型干扰素是抗病毒很重要的因子，是一个由20种干扰素组成的家族（例如，IFN-α、IFN-β和IFN-ω）。III型干扰素的功能与I型干扰素相似，是由四种不同的干扰素（IFN-λ

MAP的治疗后，外周灌注没有改善或乳酸水平没有降低。根据最近关于脓毒性休克患者维持较高MAP效果的研究结果，在监测对周围灌注(1h后)或乳酸水平(2h后)影响的同时，将去甲肾上腺素剂量增加到MAP

脓毒症是宿主对感染反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。经过几十年的探索，目前脓毒症的病死率已降至20%左右。尽管脓毒症的治疗已取得巨大进步，但其发病机制仍未完全明确。近年来，感染后宿主免疫功能抑制被认为是脓毒症发病过程中十分重要的环节，多项研究也证明逆转免疫抑制状态可进一步降低脓毒症病死率。本文将从脓毒症免疫抑制患者的识别和免疫调理药物的选择展开，旨在帮助临床医生更好的识别脓毒症免疫抑制的患者并进行可能的免疫调理治疗。如何识别伴有免疫抑制的脓毒症患者近年来，许多临床研究的失败均源于纳入了所有的脓毒症患者，合理选择研究对象将是提升临床研究质量的关键所在。脓毒症是一种具有显著异质性的临床综合征，合理的个体化治疗尤为重要。利用生物学、免疫学等特点对脓毒症患者进行分类将是个体化治疗必不可少的一步。可惜尚无很好的方法将脓毒症患者进行精确分类。目前研究已经证明免疫治疗可改善脓毒症患者的病死率，但对所有的脓毒症患者均进行免疫治疗显然不合适。如何早期的识别伴有免疫功能抑制的脓毒症患者是其免疫治疗的关键。尽管现在尚无脓毒症免疫抑制的诊断标准，但利用一些可获得的临床信息也有助于识别可能伴有免疫抑制的脓毒症患者。1．基础状态：高龄、营养不良、肿瘤和慢性疾病等均会在不同程度上影响脓毒症患者的免疫状态。了解脓毒症患者的基础状态是临床医生判断患者是否伴有免疫抑制的重要指标。未来三十年，人口老龄化将会给中国医疗卫生服务带来一个巨大的冲击，60岁以上老年人口将会达到2亿。随着年龄的增长，体内的免疫系统将出现生理性的结构改变和功能下降，这种现象被称为免疫衰老。免疫衰老与多种疾病的发生发展息息相关。研究发现老年患者更易遭受病原菌的侵袭，其脓毒症的发病率和病死率明显的高于年轻患者。除了年龄的影响之外，老年人也常伴有营养不良、慢性疾病或既往存在的器官功能障碍。这些基础因素本身虽然不会直接引起感染，但当遭受感染打击时，这些患者常难以抵抗病原菌的侵害，特别容易导致脓毒症的发生。另外，肿瘤也是影响免疫功能的重要因素。不仅肿瘤本身会引起严重的免疫功能紊乱，且目前治疗肿瘤的大部分药物也会对患者的免疫系统造成严重破坏。这将会大大削弱机体对感染的抵抗力。在一项纳入84例急性白血病患者进行化疗的回顾性研究中，有35人次(13%)在住院治疗阶段出现脓毒症，并且有9例(11%)患者最终死于脓毒症。因此，应关注老年脓毒症患者的免疫状态，特别是合并有基础疾病者。2．病原微生物：病原微生物种类也有助于了解脓毒症患者的免疫状态。机会致病菌随着宿主免疫功能减弱而侵害机体，继而出现耐药的机会致病菌感染，常见的机会致病微生物为不动杆菌、肠球菌和真菌等。因此，病原微生物的培养结果不仅为抗生素的选择提供依据，而且有助于免疫状态的评估。3．临床表现和实验室检查：不同的临床表现也有助于了解脓毒症患者的免疫状态。体温升高或降低均是脓毒症发病时常有的临床表现。脓毒症病程中出现低体温患者的病死率要高于仅出现体温升高者，提示低体温和患者的不良预后相关。近期有研究认为，脓毒症早期的体温降低会引起淋巴细胞减少，进而引起免疫抑制。但有研究认为脓毒症病程中的低体温主要与其严重程度相关，引起脓毒症患者免疫抑制和不良预后的直接原因是疾病本身的严重程度，并非低体温产生的效应。因此，脓毒症病程中出现低体温需引起临床医生对免疫功能的关注，但不能单独依靠低体温判断脓毒症患者是否存在免疫抑制。生物标志物是判断患者免疫状态的重要指标。目前，单核细胞人白细胞DR抗原(mHLA-DR)低表达和持续淋巴细胞减少均是比较理想的生物标志物。mHLA-DR的持续低表达预示着脓毒症患者的不良预后，并且与继发性感染的发生息息相关。Meisel等的研究将mHLA-DR作为临床研究中筛选脓毒症伴免疫抑制的患者，同时还用mHLA-DR表达的变化来评估免疫治疗的效果。其次，持续性淋巴细胞减少也可作为评估脓毒症免疫状态的指标。一项回顾性研究发现，脓毒症在感染后第4天，幸存者组的淋巴细胞计数明显高于非幸存者，Logistic回归分析也发现淋巴细胞计数减少是影响预后的独立危险因素。另一项研究还发现，在老年脓毒症患者中，非幸存者的淋巴细胞减少持续21

分析其中原因，临床医生没有积极主动参与釆样工作，医生只管开医嘱、护士负责釆样的医护分工等都是导致首剂抗菌药物使用前釆样比例过低的原因。虽然迄今国内外缺乏相关报道，但这在国内至少是一种普遍现象。2

脓毒症和感染性休克是世界范围内的主要死亡原因。鉴于新冠肺炎大流行，改善脓毒症管理至关重要。10月4日，拯救脓毒症运动（SCC）发布了最新的成人脓毒症治疗指南（点击查看全文👉

脓毒症是一种危及生命的疾病，其特征是急性器官功能障碍，是机体对微生物入侵的功能失调反应的结果。脓毒症有多种来源和表现，几千年来一直困扰着卫生保健专业人员。埃及的内科医生从公元前3000年开始记载，描述了创伤引起的脓毒症并发症。他们的笔记表明，他们对脓毒症的理解是一个全身过程，预后与全身炎症的时间和程度有关。与古埃及的同行不同，现代临床医生拥有通过重症监护提供的抗生素、外科干预和生理支持设备，只要及时发现脓毒症，就能治疗脓毒症。然而，全世界每年估计有4900万例脓毒症和1100万例脓毒症相关死亡，脓毒症仍然是美国住院死亡和计划外再入院的最常见原因。虽然脓毒症发病率高的原因很多，但未能及时、准确地诊断是关键。面临的挑战在于脓毒症的表现是有害的和多变的。教科书上的病例，如儿童因脑膜炎双球菌脓毒症而出现紫癜性皮疹、发烧和颈部僵硬是罕见的。更常见的是，脓毒症的表现体征，尤其是病程早期的症状，是微妙的、非特异性的、多变的或不存在的。一旦脓毒症在临床上表现出来，病情就可能发展到非常严重的程度，即使迅速开始治疗，生存的机会也会降低。一个主要的挑战是风险分层：识别(和治疗)最有可能在没有干预的情况下失代偿的患者，同时避免过度治疗对既不患有脓毒症也不会发展为脓毒症的患者的不良后果(例如，抗菌素耐药性)。改善脓毒症检测（和早期治疗）的当前策略有许多人试图改善脓毒症的诊断，所有这些都是基于这样一个前提，即在早期治疗脓毒症将改善预后。这些工作分为4大类，几乎完全集中在医院环境。首先，多个政府和专业机构已经颁布了一些计划，这些计划依靠集束化策略或指南来标准化诊断检查和早期治疗策略，并通过不同类型的提示和激励措施来促进依从性。这些程序使用多种标准来定义脓毒症，但都强调怀疑感染，并有证据表明感染可能导致器官功能障碍。其次，多项努力试图在电子健康记录中自动监测脓毒症诊断标准，目的是在病历信息表明患者可能患有脓毒症时提醒临床医生。这些努力的前提是，感染和器官功能障碍的迹象和症状可能出现在病历中，但临床医生可能不知道这些信息，或者没有迅速采取行动。这些努力有时被用来触发指导方案，或者只是作为独立的脓毒症警报。第三种方法使用先进的分析方法，如机器学习算法，梳理电子健康记录数据（或更高保真度的信息，如连续生理监测数据流），以期检测未识别的临床数据模式，这些数据模式可预测达到既定临床标准之前发生脓毒症的患者。第四种方法涉及使用病原体和宿主反应生物标记物分析，通常基于多通道组学阵列。病原体检测系统旨在比标准培养技术更早或更可靠地产生可操作的信息。宿主反应平台旨在捕捉宿主反应的一个特征，该特征可能比临床特征更早出现异常，或者可能对脓毒症更具特异性。尽管在这些领域的研究已经非常广泛，但将其有效地转化为临床实践却十分有限。通常缺乏强有力的高质量临床试验来检验这些诊断策略对治疗过程和结果的影响。临床医生警报在缺乏正式前瞻性评估的情况下广泛传播，但最近提出的担忧是，一些模型可能会在治疗中传播不必要的偏见。一些证据表明，指南减少了脓毒症治疗中不必要的变化并改善了结果，但这些方法也引起了人们的关注，即它们过度简化了脓毒症诊断、患者偏好和最佳治疗算法的复杂性。依赖复杂数据流（如高保真生理采样）或高通量omic芯片的方法尚未克服监管、物流或财务障碍。脓毒症发病时的研究一个被忽视的问题是，大多数脓毒症病例都是继发于从医院以外开始的社区获得性感染。在医院外诊断是非常具有挑战性的：只有一小部分社区获得性感染患者会发展为脓毒症，而对哪些患者会发展为脓毒症知之甚少。对于其他对时间敏感的急性疾病，如中风、急性心肌梗死或创伤，从发病到患者进入医疗系统的时间通常很短。相比之下，由于潜在感染和脓毒症早期的发展，患者离开医院（如在家）的时间是高度可变的，到目前为止几乎无法检查。当患者确实在场接受医疗治疗时，初始环境通常是门诊治疗环境，临床医生可能很少看到脓毒症，关于患者的信息可能有限，与在医院工作的临床医生相比，诊断工具可能更少，所有这些都损害了模式识别能力和诊断意识的提高。虽然大多数旨在改善脓毒症诊断的工作都集中在医院环境中，但通过更加重视在疾病过程中的早期和可能更可治疗的时间改善社区获得性脓毒症的诊断，可能会取得更大的进展。随着越来越多的新技术促进了微创监测和患者参与治疗过程，研究是否有可能在脓毒症症状完全显现之前对高危患者进行诊断和干预的时机似乎已经成熟。要以这种方式提高诊断学的卓越水平，可能需要放弃这样一种信念，即“卓越”被定义为“完美地给患有脓毒症的人贴上标签”。根据这一方针，开展了各种公众意识运动，包括世界卫生组织的世界脓毒症日和在英国发起的提高脓毒症意识运动等计划。公众意识运动通常有多个目标，但其中一个目标似乎是向患者和家属提供信息，促使他们尽早寻求治疗。如果更多地了解社区环境中脓毒症的发病情况，这些计划可能会更成功。建立提高脓毒症诊断水平所需的基础设施无论改善脓毒症诊断和结果的调查重点是在住院环境还是在社区环境，研究人员都不必要地受到与聚集和登记研究参与者相关的成本的阻碍。从每年数百万患脓毒症或有可能患脓毒症的患者中，将实验室标本和电子健康记录数据的收集和管理系统化，可以加速诊断的卓越性。患者、资助者和医疗系统之间的合作有助于形成一个知识网络，以促进对潜在诊断策略的回顾性和前瞻性评估。然而，这种合作将有重要的障碍需要克服，包括标准化的数据格式、分布式数据网络体系结构以及有关所有权和隐私的合同障碍（框）。但另一种选择是容忍目前的状况，即一些策略在不受监督的情况下悄悄付诸实施，可能会产生不良后果，而其他策略可能能够极大地帮助患者，由于启动大规模临床试验的财务障碍超过了一家典型的初创诊断公司的能力，因此仍然未进行评估。虽然这些知识网络最初可以以医院为中心，但长期目标应该是跨越延伸到社区环境。总结实现脓毒症的卓越诊断与其说是确定哪些患者确实患有脓毒症，不如说是改进如何准确地确定哪些患者患有脓毒症先兆症状，需要进行干预以防止演变为完全确定的脓毒症。应对这一挑战需要开发患者可以接受的工具和策略，并且可以在社区环境中高效地部署。卓越诊断的关键点脓毒症需要早期干预以优化结果，但早期识别脓毒症很困难，因为表现高度多变且有害。大多数脓毒症发作始于医院外，但大多数研究集中在患者到达医院后。很少有改善诊断（和早期治疗）的策略得到可靠评估（例如，在大规模随机临床试验中）。进展需要患者、资助者和医疗系统之间的合作，以形成一个知识网络，用于对潜在诊断策略进行回顾性和前瞻性评估。来源：JAMA；doi:10.1001/jama.2021.23916急重症世界微信交流群为“急危重症”医务人员、科研人员搭建交流平台！加微信pj1989zzj申请入群（前期有论文中介冒充医生，请备注真实姓名+单位，否则不通过）急重症世界翻译组诚挚邀请有识之士加入对急危重症感兴趣的任何人员或研究生，有一定英语基础。期望通过文献阅读，跟随急危重症最新研究进展，持续进步！版权声明「急重症世界」公众号原创，转载请联系

脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者共同制定了《脓毒症液体治疗急诊专家共识》。

马细梅浙大二院急诊医学科浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室浙江省急危重症临床医学研究中心国家创伤区域医疗中心(建设)摘

小易急重症世界出品导读在脓毒症和脓毒性休克的危重患者中，及时和充分的抗生素治疗与过度抗生素暴露导致出现多重耐药病原体的风险相平衡。因此，抗生素管理程序提出了一套从抗生素治疗开始到降级和最终停止的操作规则。在这篇综述中，我们将描述脓毒症患者早期抗生素治疗的基本原理，如何优化初始抗生素治疗，病原体阴性脓毒症早期停止抗生素治疗的规则，以及抗菌治疗的最佳持续时间。

脓毒症（Sepsis）是宿主对感染反应失调所致危及生命的器官功能障碍。在脓毒症的发生发展过程中，始终存在着同时导致炎症反应亢进和免疫功能抑制的双重因素。然而，长期以来人们对于严重损伤造成机体免疫功能紊乱的确切机制及其在脓毒症中的作用认识不足，临床上缺乏切实有效的免疫监测和调理措施。本共识通过临床研究证据，从天然免疫和获得性免疫两个方面阐述了脓毒症免疫障碍机制、监测以及免疫增强的药物治疗，旨在帮助临床医生更深入地认识脓毒症诱导的免疫抑制。1

诊断的时机是否适合开始抗凝治疗；日本的一项观察性研究报告说，SIC可以完全明确抗凝时机；最近的RCT使用与SIC相似的标准进行了对重组血栓调节蛋白的研究；相比之下，Ding等人报道说，与显性DIC

启动子处的积累，从而抑制基因转录。脓毒症患者外周血单核细胞和树突状细胞的单细胞转录组学揭示了独特的CD14+单核细胞群MS1的扩增，其（相对于其他CD14单核细胞）表现出免疫抑制表型，即减少MHC

液体管理是脓毒症救治的重要措施，液体复苏的主要目的是为了纠正组织缺氧以及维护器官功能。然而临床上常常遇到这样的困扰，在采取对症及支持治疗后，中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）等大循环指标均已达到预设范围，但患者的代谢性酸中毒、多器官障碍却仍旧持续进展[1]，这其中的原因到底是什么呢？2021年欧洲重症医学会（ESICM）年会对这一问题展开了讨论。大循环的“骗局”脓毒症常常伴有血流动力学不稳定，其表现有多样化，病人可能表现为心率快，或者意识障碍或者血压下降，尿量减少，有时仅仅表现为口渴或者代谢性酸中毒，也可能多个参数超过正常[2]。严重者会出现脓毒性休克，致患者死亡风险增加[3]。既往临床上推荐EGDT（早期目标导向治疗）来进行液体复苏，这类治疗方案更关注大循环相关的指标，如前述的CVP、MAP等。在新英格兰医学杂志发表的ProCESS研究[4]中，对采用了EGDT、标准治疗以及常规治疗的脓毒性休克患者进行随机分组后发现，不同的复苏策略下得到的大循环相应指标显著不同，但是3组患者的90天死亡率却无显著差异。后续的亚组研究[5]进一步显示，在非存活患者中，微循环灌注存在失调，72小时内的灌注血管密度显著低于存活患者。这一系列研究提示我们，仅仅监测大循环指标并不能彻底纠正组织缺氧。大循环与微循环的“失藕联”-血流动力学失协调2015年Ince教授首次提出了“血流动力学一致性”这一概念[6]，其核心就是大循环与微循环之间的关系：旨在纠正大循环指标的复苏措施也应同时纠正微循环灌注，并将氧输送至实质细胞，如此才能使细胞发挥支持器官功能的作用。同时Ince也阐述了丧失血流动力学一致性可能的机制：首先，活性氮簇和活性氧簇的产生造成了血管调节的缺失，并协同内皮细胞功能及屏障功能不足共同导致组织缺氧；其次，复苏措施本身破坏了心血管系统输送含氧血液至器官的有效性；另外，血管活性药物的使用会使机体内源性受体介导的血管调控失效，进一步造成血流动力学一致性的丧失。微循环监测随着对微循环的认识逐渐深入，治疗中也越来越重视微循环的改善，微循环的监测变得尤为重要。在2021

持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）描述了患者在脓毒症或创伤等疾病严重打击后期进入慢性危重病（CCI）阶段，表现出严重免疫失衡、营养代谢紊乱和多器官持续受损，需要长期的紧急医疗支持（LTACs）[1]。目前临床医生对PICS的认识仍相对缺乏，警惕意识较差。PICS复杂的病理改变一旦启动将难以逆转，早期识别机体免疫特征性变化是抗击PICS的关键。而对于已进入PICS阶段的患者，需要对机体免疫状态进行准确的判断以指导临床用药。梳理对PICS的认识、总结PICS各免疫环节的特征性变化及探索具备PICS早期识别和免疫状态判断潜力的指标，为PICS的防治提供新的思路。1PICS概念的演变19世纪70年代中叶，随着欧美国家腹部刀枪贯穿伤增多，人们认识到腹腔内"不可控感染"可引起多器官损伤。1977年Eiseman提出"多器官功能衰竭"（MOF）这一概念并沿用至今。进入20世纪80年代，人们认识到MOF是由机体炎症反应紊乱引起，并非创伤和感染直接造成。随后几十年的研究表明，MOF具有双相预激和双向免疫失衡的特点，即初始打击后免疫系统预激活，产生全身炎症反应综合征（SIRS）及对抗性的代偿性抗炎反应综合征（CARS），对器官功能影响尚不明显；若病情未得到及时控制，免疫系统将爆发性激活，触发"炎性因子风暴"，对器官造成严重打击[2,3,4]。CARS与SIRS相互对抗并逐渐加重的过程，也被称为混合性拮抗反应综合征（MARS）。然而，用MOF无法确切描述重症患者整个病理变化过程，后期提出的"多器官功能障碍综合征"（MODS）也仅仅是对早期MOF进行更有阶段性的描述。对于CCI患者中因免疫失衡和分解代谢等一系列复杂病理生理改变出现持续器官损伤的特殊人群，Gentile等[5]提出了"PICS"这一新概念加以补充阐述。PICS在上述"SIRS-CARS-MARS"免疫模型基础上进一步发展，机体促炎反应对抗炎反应的优势逐步逆转，最终形成持续低水平炎症和严重免疫抑制，其演化过程参见图1[6]。因此，临床上患者容易出现反复感染、贫血、营养不良、伤口愈合困难和呼吸机依赖。早期提出的PICS诊断标准包括：①

感染患者的管理需要在综合AST内建立一个由临床医生和微生物学家组成的网络，以使用所有可用技术并优化患者的生存机会。革兰氏阴性菌脓毒性休克的抗菌治疗经验性药物的选择取决于假定的感染部位和患者的

unit，ICU）。在筛查方面，指南推荐医疗卫生系统对脓毒症患者采取医疗质量改善程序，包括对急症、高危患者进行脓毒症筛查，并采用标准方案进行治疗。不建议单独使用快速序贯器官衰竭评分（quick

七彩祥云翻译组出品编译：王强、周维钰、付凯、唐杰夫、王振方审核：刘荣单位：昆明医科大学第一附属医院ICU糖皮质激素抵抗常影响糖皮质激素治疗脓毒症的疗效，然而这种机制尚不完全清楚。Vandewalle

发病机制脓毒症相关性肾损伤的发病机制是复杂多因素的，具体机制仍不完全清楚。除肾脏特殊的血流动力学因素外，内皮功能障碍、肾实质炎性细胞浸润、肾小球血栓形成和坏死细胞的充血性变化等也是引起脓毒症

models，MBMs）能够描述细菌生长、杀死和耐药性出现的全过程，有助于预测不同抗菌药物的暴露目标，从而指导药物剂量选择。

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70%～90%。其主要临床表现为：心室收缩、舒张功能下降，心排出量下降。有文献指出，脓毒症心肌抑制（Sepsis-induced

杨天真急重症世界出品背景：为了对脓毒症患者进行早期识别，脓毒症-3标准建议采用快速序贯器官衰竭评估(qSOFA)作为重症监护病房外的初始脓毒症识别方法。然而，新的定义随后引发了争议，并引发了许多关于延迟治疗努力的讨论。我们的目的是通过与败血症-2标准进行比较，研究不适当的经验性抗菌药物治疗(EAT)和延迟源头控制(SC)对菌血症患者预后的影响，从而验证脓毒症-3标准的有效性。方法：在社区发病并就诊急诊科的成人多中心队列中，在调整了死亡的独立决定因素后，通过满足脓毒症-2或脓毒症-3标准，在脓毒症和非脓毒症患者中检验延迟治疗对30天死亡率的不良影响。结果：在3898例成人中，脓毒症患者占92.8%(3619例)，符合脓毒症-2标准(即SIRS标准)。根据脓毒症-3标准，急诊室早期脓毒症患者1,827例(46.9%)和住院期间脓毒症患者2,622例(67.3%)分别被诊断为早期脓毒症(即初始qSOFA评分≥2)和住院期间脓毒症(即从到达急诊室开始SOFA评分增加≥2)。在分别符合脓毒症-2或脓毒症-3(即SOFA)标准的脓毒症患者中，不适当的EAT或延迟的SC(对于并发菌血症)的预后影响都是显著的。同时，这些延迟的治疗努力对脓毒症-2或脓毒症-3(即SOFA)定义的非脓毒症患者的预后影响微乎其微。值得注意的是，不适当的EAT或延迟的SC对急诊病房脓毒症患者的预后影响被披露，特别是那些qSOFA评分≥2的患者，而延迟治疗对早期被认为非脓毒症的患者(即初始qSOFA评分

，其IgM和IgA含量均富集至12%。该制剂还含有中和和毒素结合抗体，可对抗大量革兰氏阳性和革兰氏阴性细菌，并在淋巴细胞反应中调节其他促炎因子(IFN-y,

摘要脓毒症会影响血容量、血液分布、血管张力和心脏功能。持续性低血压或容量复苏后需要血管加压药是脓毒性休克定义的一部分。由于增加液体正平衡与脓毒症的发病率和死亡率增加相关，因此在脓毒性休克治疗中使用血管加压药的时机至关重要。尚无充分证据确定以恢复组织灌注为目标的适宜干预时机和顺序。本文综述了脓毒症中低血压的病理生理学，评估治疗低血压的常见干预措施对生理学的干扰，总结脓毒症中血管加压药的作用靶点和给药时间的相关临床研究结果。大多数比较脓毒性休克早期和晚期使用血管加压药的研究为小规模、单中心和回顾性的，“早期”的时间范围在1~12h之间。现有研究表明，平均动脉压为60~65

第1组：急诊分诊后1小时内使用抗生素的患者；第2组：急诊分诊后1到2小时内使用抗生素的患者。第3组：急诊分诊后2到3小时内使用抗生素的患者。第4组：急诊分诊后超过3小时后使用抗生素的患者。图2

鉴于脓毒症是伴随全身发生的持续性损害过程，其损害不应被理解为在不同系统中的孤立事件。我们在这里描述脓毒症如何影响循环系统以外的特定器官系统及其预后影响。肺脓毒症是急性呼吸窘迫综合征(acute

最近在Intensive

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2018年前实施的是3小时集束化治疗和6小时集束化治疗，其中3小时要做到：1.监测乳酸；2.抗感染之前留取血培养；3.广谱抗生素；4.如果乳酸≥4mmol/l或存在低血压，输注晶体液30ml/kg。这一治疗措施主要是为了避免组织缺血缺氧，同时予抗感染治疗，避免感染播撒。6小时集束化治疗措施指的是：如果有效液体复苏之后，患者有持续低血压、乳酸≥4mmol/l，使用血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg。最新的集束化治疗方案将3小时方案和6小时方案整合，并且推荐在1小时之内完成。新的集束化治疗图示如下：1、测量乳酸，若初始乳酸水平>2mmol/L需监测乳酸变化；弱推荐，低等证据级别；2、在抗生素使用之前获取血培养标本；目前已知最佳证据；3、使用广谱抗生素；强推荐，中等证据级别；4、对于低血压或乳酸≥