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《SCC: 脓毒症与感染性休克治疗国际指南 2021 版》解读与展望
「急重症世界」公众号曾发布翻译版👇
拯救脓毒症运动: 2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南(点击查看)今日奉上“解读与展望”
2.2 感染:感染包含从感染诊断、启动时间直至用药时间及停药的生物标志物等12个部分。诊断上指南推荐对疑有脓毒症/感染性休克但未确诊感染的成人患者应反复评估,同时寻找其他诊断,若证明或强烈怀疑为其他病因则停止经验性抗感染治疗。用药时机上,对"疑似感染性休克或高度可能为脓毒症者",指南推荐"应立即输注抗菌药物,最好在识别后1 h内完成(感染性休克为低证据质量,脓毒症为极低证据质量)"。对疑似脓毒症且无休克的成人患者,建议尽可能在就诊后3 h内快速完成感染性与非感染性原因的评估,若对感染的担忧持续存在,建议在首次考虑脓毒症后3 h内使用抗菌药物,反之则建议推迟使用抗菌药物,同时继续密切监测患者情况。与2016版指南1 h Bundle的中等质量证据相比,2021版指南以上推荐意见的证据等级都是低或极低,并且特别增加了针对脓毒症非休克患者的3 h评估与使用抗菌药物的意见,这显然规避了低证据等级仍强烈推荐的争议,并减少了不必要的抗菌药物暴露风险。在生物标志物指导抗菌药物的启动与停药方面,指南增加"不建议使用降钙素原(procalcitonin , PCT)联合临床评估来决定何时启用抗菌药物"的意见,但继续建议使用PCT联合临床评估来决定何时停用抗菌药物。在抗菌药物选择方面,2016版指南曾"武断"地推荐起始治疗使用1种或多种广谱抗菌药物以经验性覆盖所有疑似的病原微生物。2021版指南对此进行了区别对待,即对于存在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA)感染风险者建议经验性应用覆盖MRSA抗菌药物;存在多重耐药(multiple drug resistance, MDR)风险者建议经验性应用2种抗革兰阴性杆菌药物;存在真菌感染高风险者应用抗真菌药物;反之不建议使用。但指南对抗病毒药物的使用没有提出意见。与2016版相同,2021版指南仍推荐利用药代动力学/药效学(pharmacokinetics/pharmacodynamics, PK/PD)原则和特定药物的特性优化抗菌药物给药策略、快速识别与控制感染源、立即移除可能是脓毒症/感染性休克源头的血管内通路装置,并同样建议每日评估抗菌药物降级的可能性和抗菌药物短疗程治疗。此外,指南增加了有关延长β-内酰胺类药物输注时间的建议。
2.3 血流动力学管理:
2.4 机械通气:在机械通气方面,2021版指南增加了2条治疗意见,分别是"对脓毒症所致低氧性呼吸衰竭的成人患者,建议使用经鼻高流量氧疗而不是无创通气"和"对常规机械通气失败的脓毒症所致严重急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)成人患者,建议在有条件且经验丰富的医学中心进行静脉-静脉体外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation,VV-ECMO)治疗"。因证据不足,指南不能就脓毒症所致低氧性呼吸衰竭患者的保守氧合策略和无创通气治疗(较之有创通气)给出意见。除以上之外,对ARDS患者,2021版指南继续推荐小潮气量通气策略(6 mL/kg );对脓毒症所致非ARDS的呼吸衰竭患者也建议使用小潮气量策略。对中重度 ARDS 患者,指南推荐 30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)的平台压上限目标和每日 俯卧位通气超过 12 h,不推荐递增性呼气末正压 (positive end-expiratory pressure,PEEP)滴定而是建议传统的肺复张策略。对于高PEEP策略和间歇使用肌松剂,指南则继续建议执行。
2.5 其他支持治疗:
2.6 远期结局与照护目标:
对脓毒症/感染性休克存活者而言,出院后随访的3条意见分别是:
1)建议出院后进行躯体、认知以及情绪问题的评估与随访;2)建议进行重症病后随访(如果有);3)对接受机械通气>40 h或者ICU住院时间>72 h者,建议出院后进行康复治疗。
来源:中华危重病急救医学 2021 年 10 月第 33 卷第 10 期
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