柳叶刀：脓毒症管理的最新进展

脓毒症和感染性休克是世界范围内的主要死亡原因。鉴于新冠肺炎大流行，改善脓毒症管理至关重要。10月4日，拯救脓毒症运动（SCC）发布了最新的成人脓毒症治疗指南（点击查看全文👉 ：拯救脓毒症运动：2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南）。“从我作为一名管理研究人员的角度来看，最重要的更新是在抗生素时机和范围推荐中引入了细微差别。美国威斯康星大学麦迪逊分校(University of Wisconsin-Madison，WI)传染病急救研究项目主任Michael Pulia博士表示：“一刀切，抗生素1小时的目标已经被一种分级的方法所取代，这种方法既承认疾病的严重性(有无休克)，也承认由临床医生确定的脓毒症的可能性”，Michael Pulia博士是美国威斯康星大学麦迪逊分校传染病紧急治疗研究项目的主任。

早期使用适当的抗生素可以降低脓毒症的死亡率。然而，感染或脓毒症的体征通常是非特异性的，因此早期使用抗生素的好处与抗菌剂不良反应的风险（例如过敏反应、肾功能衰竭、艰难梭菌感染和抗菌素耐药性）应该进行权衡。根据Pulia博士的说法，承认诊断的不确定性涉及评估患者的潜在脓毒症，这是指南中重要的患者安全性和抗生素管理部分。他还指出，在没有感染的情况下诊断为脓毒症，会导致过度使用抗生素，但也会导致无法确定患者出现症状的真正原因。鼓励临床医生继续评估其他原因，应防止条件反射地使用抗生素，并减少患者被标记为脓毒症时可能发生的早期诊断闭合错误的机会。

及时使用抗生素降低死亡率的最有力证据来自对纽约149家医院的一项研究，其中包括49331名脓毒性休克患者。从急诊室到使用抗菌药物每增加1小时，需要血管加压剂的患者住院死亡的几率增加1.04(95%CI 1.05-1.09)，而不需要血管加压剂支持的患者住院死亡的几率增加1.01(0.99-1.04)。因此，新指南建议疑似脓毒性休克的患者在1小时内使用抗生素。对于怀疑有脓毒症但没有休克的患者，建议进行有时间限制的快速检查，如果怀疑感染仍然存在，建议在3小时内使用抗生素。对于感染可能性较低且无休克的患者，建议推迟使用抗菌药，并密切监测患者情况。根据Pulia博士的说法，提供3小时的快速和顺序评估将使临床医生能够改进他们的诊断，并在及时性和过度使用问题之间取得良好的平衡。Pulia博士表示：“在感染可能性较低的病情稳定的患者中加入推迟使用抗生素的建议，是管理方面向前迈出的重要一步，如果将其纳入SEP-1等质量指标，可能会极大地遏制抗生素的过度使用。”重要的是，指南建议在怀疑患有脓毒症(或脓毒性休克)但未发现感染源的患者中寻找替代诊断方法。

对于感染真菌的高危脓毒症或脓毒性休克患者，新指南建议进行经验性抗真菌治疗。Pulia博士说：“肯定有一个狭窄的患者群体，特别是那些有严重中性粒细胞减少的患者，在疑似脓毒症的情况下，经验性地使用抗真菌药物可能会受益。”然而，这一推荐决定的确切标准定义不明确，在更广泛的人群中缺乏益处的证据，因此建议力度较弱。最终，是否纳入经验性抗真菌药物取决于每个患者的风险因素和临床病史。真菌引起的脓毒症和脓毒性休克在重症监护病房最常见，且与不良预后相关。

最新的指南还强烈强调了对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)覆盖范围的经验性使用的个性化建议，MRSA是脓毒症治疗期间患者接受多种抗生素的最大驱动因素之一。推荐在感染MRSA的高危患者中覆盖MRSA。此外，对于感染多重耐药细菌的高风险脓毒症或脓毒性休克患者，建议对革兰氏阴性菌使用两种抗生素进行经验性治疗。一旦发现致病菌的敏感性，就应该调整这些抗生素。考虑到多药耐药微生物的流行增加，以及积极抗生素治疗的延迟和不良结果之间的联系，这被认为是一种合理的方法。
“与MRSA和抗真菌覆盖建议的变化类似，这种方法涉及患者特定的风险评估，更符合现有的数据和管理原则，”Pulia博士说。

来源：www.thelancet.com/infection Vol 22 January 2022

急重症世界微信交流群

为“急危重症”医务人员、科研人员搭建交流平台！加微信pj1989zzj申请入群（前期有论文中介冒充医生，请备注真实姓名+单位，否则不通过）

急重症世界翻译组

诚挚邀请有识之士加入

对急危重症感兴趣的任何人员或研究生，有一定英语基础。

期望通过文献阅读，跟随急危重症最新研究进展，持续进步！

版权声明

「急重症世界」公众号原创，转载请联系 pj1989zzj 开通白名单 ！