脓毒症集束化策略应用的证据

马细梅

浙大二院急诊医学科

浙江省严重创伤与烧伤诊治重点实验室

浙江省急危重症临床医学研究中心

国家创伤区域医疗中心(建设)

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摘 要

脓毒症是一种严重的疾病，如果其进展没有结束，患者的死亡风险会很高。与其他依赖时间的病症一样，在急诊治疗方面，决定性干预措施已经产生了显著生存益处，并且治疗质量得到很大改善。因此对于大多数的脓毒症患者来说，早期干预是良好预后的基石。尽管支持 1 小时集束化的证据是完善的，但在促进循证治疗依从性的环境中，深思熟虑和有组织的脓毒症治疗在现实生活中的应用，提高了生存率和治疗质量。随着更多实质性证据的发展，目前用于早期脓毒症管理的拯救脓毒症运动集束化的实施证据正在向更好的方向发展。

  

关键词: 脓毒症、拯救脓毒症运动集束化、脓毒症管理、脓毒症集束化

脓毒症是一种重要的公共卫生事件，是影响世界数百万人的时间依赖医疗急性事件。这种严重情况是重症监护环境死亡的主要原因之一。拯救脓毒症运动（SSC）指南是迄今为止最佳可用证据，是广泛审查和汇编的结果。这份包含655份参考文献的文件详细介绍了一系列建议，以支持临床医生在面对个别脓毒症病例时的决定。与任何其他临床工具（如心电图、血氧计、实践指南）一样，在实施SSC指南时，临床判断和常识对于充分利用患者的优势至关重要。为了改善患者的预后，该指南已发展成为一项跨国和跨专业的工作，并得到各国际社会的支持。从文献搜索过程到最终声明的制定，最终文件都是严格有效科学方法的结果。SSC指南和集束化不推荐任何特定的设备和品牌。SSC委员会要求仔细审查每个主题，以免发生利益冲突。

在管理脓毒症患者时，所有干预措施或建议缺乏最高水平的证据并不意味着临床医生应该忽略现有的最佳研究，即使证据不足或可完善。确实，在某些情况下，由于道德的原因，获得最高水平的证据可能并不可信。当需要实用的工具来做出快判断时，SSC指南和集束化简化了临床医生的研究工作，并帮助其阅读、评估、总结和正确解释大量可用的文献，这项任务是不可能在床旁完成的。

在指南的方法论部分，披露了一项建议，以平衡当前证据的不充分或冲突。此外，每个声明的开头都提到“我们推荐”或“我们建议”，以支持这一立场。为了确定推荐的力度，使用了GRADE方法。GRADE是基于根据偏差、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚和其他标准的风险来评估证据的。

脓毒症是一种时间依赖性的疾病，最终可能导致可预防的死亡，崇高的目标鼓励临床医生尽可能高效和准确。在某些领域，关于脓毒症的时间依赖性的广泛证据和晚期确认病例的不良后果，都不足以将脓毒症视为医疗紧急情况。即使在大多数情况下，雄心勃勃的时间目标很难实现，临床医生也应渴望并尽可能追寻不断提高。值得注意的是，脓毒症患者中有相当一部分的比例出现了微妙的临床症状，虽然这些症状看起来不那么严重。然而， 这些病例也属于医疗紧急情况，在某些研究中，存在治疗不当和死亡率超过25%的风险。这一事实可能证明将感染样综合征的患者暂时视为脓毒症进行治疗是正确的，而不是让脓毒症患者死亡或者发展成不可逆的情况。例如，非低血压脓毒症案例中包含了一个亚群，其中正确地评估可以阻止器官进一步的功能障碍。只要脓毒症治疗最初的触发因素是主观的，医生就应制定诊疗计划，防止未被确认和未经治疗的医疗紧急情况造成死亡。逐个案例的推理是至关重要的。

对于本综述，我们在Cochrane、PubMed、CINAHL 和 Scopus 数据库中进行了全面的文献检索，年限为开始日期到2021年2月。检索包括以下主题词(MeSH)术语：脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克、抗菌药、抗生素、疾病管理或治疗、集束化、指南。我们查阅了西班牙文和英文文献，选择的文章获得了全文。所有作者都参与了文章初稿的审查和修改，并都批准了最终版本。

执行SSC指南的证据

在现实生活中执行SSC集束化

集束化包括一组选定的干预措施或基于循证的实践指南，当作为一个整体实施时，提供了一个更可靠的治疗质量图景。医疗保健机构应将集束化元素编码成定制的临床方案，以便在其机构中发挥最好的作用。然而，为了给患者提供标准的治疗，应执行集束化中的所有元素。值得注意的是，由于无效性，最初集束化中的一些元素已经被重新审核或删除，例如：活化蛋白C、维持血糖低于150mg/dl（10mmol/L）或定量复苏（表1）。2018年发布了1小时SSC集束化，其中3小时和6小时集束化被合并简化成1小时集束化以提供教学和改善早期脓毒症的管理。然而，在某些情况下，指南在临床实践中的实施并不一致。

已经有证据表明集束化治疗与更好的预后相关。然而，这一证据导致在遵守2016年SSC和集束化方面的争议，美国的一些组织将其视为强制性政策。评估SSC集束化依从性的观察性研究表明，在改善降低脓毒症死亡率的关键干预时机方面有显著的益处。临床决策支持系统，如Protocol Watch，已与复苏集束化依从性的改善和抗生素使用时间的减少相关联。一项关于影响质量改进计划的观察性研究，使用了对 6 小时集束化依从性的实时监测，结果表明接受规范化管理的脓毒症和脓毒性休克患者有更好的预后。在18小时内完成6小时SSC集束化的患者比没有完成的患者的院内死亡率减少了22%。这种差异在调整疾病严重程度后更为明显。这项研究最重要的贡献是，在现实生活中遵守 SSC 6 小时集束化的所有元素，即使完成时间延长，仍然可以改善预后。一项包含8项临床试验的研究，评估脓毒性休克治疗集束化的分析表明，合并单个集束化元素与更高的存活率和抗生素的使用相关。然而，这项研究的主要局限性在于，集束化治疗对干预措施使用变化的影响存在显著异质性。两项先前的分析包含了大量脓毒症和脓毒性休克样本，显示更短时间内完成3小时集束化与更好的预后相关。相反，在SEP-1研究中，Baghdai等人回顾性评估了符合脓毒症-3标准的6404名患者1小时集束化的4项个体集束化元素，结果显示只有广谱抗生素的应用与医院获得性脓毒症死亡率减少相关。

强制性标准的脓毒症治疗已经在不同的研究中进行了评估。

在一项对纽约州超过 100 万名脓毒症患者的大型观察性研究中，与其他没有规定的州相比，规范化的脓毒症治疗与更高的死亡率降低相关。遵守脓毒症集束化治疗与更短的住院时间和更低的死亡风险相关。另一项报道显示，针对儿童脓毒症，在1个小时内完成1小时集束化相较于没有在1小时内完成的，其院内死亡率更低。这一指南的经济效益尚未得到证明。其他的非教育质量的改善在北欧进行了评估。在一项整群随机对照试验中，挪威急诊科的外部审核改进了1 小时内脓毒症检测和初始治疗，并降低了死亡率。虽然强制性的脓毒症治疗方案提高了对集束化要素的依从性，但脓毒症患者的临床表现和病程具有高度可变的可能性。因此，根据常识，医生不应遵循任何对个别患者有害的建议。

不同医院内部政策的差异决定了资源的即时可用性和对脓毒症重要性的普遍看法。

鉴于非危重病治疗专业人员在初次医疗接触中所占比例不容忽视，1小时集束化医疗可作为指导初次治疗的简化工具。所有专业的卫生保健专业人员在其实践中经常面临可疑的脓毒症病例。

质量改进教育计划包含了一种不同于强制脓毒症治疗的策略，即支持提高生存率的治疗干预标准。因此，所有临床医生都应接受培训，以便在等待确诊和明确治疗的同时进行初步的熟练干预。SSC指南（科学证据）和集束化（指南实施战略）给经验不足的医生提供了教育框架。它们尽量减少实践差异，并提供易于持续质量改进的客观措施。应提供协调的多学科治疗，以改善我们对时间敏感方式的治疗。与其他依赖时间的情况一样，标准生命支持干预措施的实施已经带来了急诊治疗的显著生存效益和诊疗质量的改善。

表1. 存活脓毒症活动集束化的衍化

2004	2012	2016	2018
6小时集束化（复苏集束化）： 1.测量乳酸 2.使用抗生素前进行血培养 3.3小时内使用广谱抗生素 4.如果发生低血压和/或乳酸>4mmol/L： a．初始补液至少20mL/kg的晶体（或胶体等效物） b．初始液体复苏无反应的低血压使用升压药，维持MAP≥65mmHg 5．液体复苏后持续低血压和/或乳酸≥4mmol/L： a．维持CVP≥8mmHg b．维持ScvO2≥70% ————————— 24小时集束化（管理集束化）： 6．根据标准ICU政策，使用低剂量类固醇治疗脓毒性休克 7.根据标准化的ICU政策使用蛋白质C（活化的） 8.维持血糖浓度≥正常下限，但<150mg/dL 9．机械通气患者保持吸气平台压力<30cm水柱	3小时集束化 1.测量乳酸 2.抗生素使用前进行血培养 3.3小时内使用广谱抗生素 4.低血压或乳酸≥4mmol/L， 30ml/kg晶体补液 ——————— 6小时集束化： 5.对初始液体复苏无反应的低血压，使用升压药，维持MAP≥65mmHg 6.液体复苏后持续低血压和/或乳酸＞4mmol/L： a.监测CVP b.监测ScvO2 7.如果初始乳酸增高，反复监测乳酸水平	3小时集束化 与原来的指南相同 ——————— 6小时集束化 5.初始液体体复苏无反应的低血压使用升压药，维持MAP≥65mmHg 6.液体复苏后持续低血压和/或乳酸≥4mmol/L，再次评估容量和组织灌注并根据以下项目记录情况： 任意一项： a．反复重点监测（初始液体复苏后）包括生命体征、心肺、毛细血管再充盈、脉搏、皮肤发现。 或以下中的两项： b．监测CVP c.监测ScvO2 d.床旁心脏超声检查 e.通过被动抬腿试验对液体反应进行动态评估 7.如果初始乳酸增高，反复监测乳酸水平	1小时集束化 1.监测乳酸水平。如果初始乳酸＞2mmol/L则反复监测 2.抗生素使用前进行血培养 3.使用广谱抗生素 4.低血压或乳酸≥4mmol/L，以30ml/kg快速补充晶体液 5.在液体复苏中或之后低血压，使用升压药，维持MAP≥65mmHg

支持个体集束化的证据

脓毒症和脓毒性休克的初始液体复苏

血流动力学稳定是脓毒症初始管理的SSC集束化的基石。SSC 1小时集束化建议，对于血压降低或血清乳酸升高的脓毒症患者，在脓毒症的初始复苏阶段，早期给予30mL/kg的静脉（IV）液体，以治疗脓毒症诱导的低灌注。然而，恢复组织灌注不会因液体过载而产生不良影响的最佳液体量是可变的，这是一个需要在实验和临床研究中不断解决的问题。在此，我们将重点关注作为单个集束化元素的脓毒症液体复苏阶段。因此，不讨论脓毒症液体管理的后期阶段。

在脓毒性休克早期，由于小静脉和微静脉的活跃扩张，应力容积向非应力容积转移，平均全身压降低，静脉容量增加。此外，由于液体流失到组织间隙、不显性损失增加和经口摄入量减少，也存在循环量和应力容积的绝对损失。由于早期脓毒性休克时平均全身压降低，静脉回流和心输出量通常也降低。脓毒性休克复苏的抢救阶段使用大量液体疗法增加循环容量。在脓毒性复苏抢救的初始阶段，大约0.5-2L液体量可能足以增加循坏容量。因此，根据上述病理生理，初始复苏推荐的30mL/kg与大多数非肥胖患者的理论相对和绝对体积损失相关。最近在高收入国家进行的试验中，比较了纳入患者的早期目标导向治疗 (EGDT) 和常规治疗，在随机化之前接受了中位数为 27 mL/kg 的液体。然而，输液量与死亡率之间的现有相关性不一定涉及直接因果关系。在一项超过49000患者的观察性研究中，除了初始大量静脉补液外，快速完成单个体集束化元素与死亡率呈负相关。在非洲资源有限的环境中进行的三项试验发现了初始液体复苏引起的容量超负荷的潜在危害。液体扩张作为支持疗法 (FEAST) 研究将脓毒症相关灌注不足的儿童随机分配到补充大量盐水、5%白蛋白或非静脉大量补液组中。大量补充盐水和白蛋白组的致死率显著高于非静脉大量补液组（10.6 vs 10.5 vs 7.3%；p=0.003）。此外，简化重症脓毒症方案(SSSP)和简化重症脓毒症方案2(SSSP-2)试验评估了在重症监护病房(ICU)床旁或机械通气无法常规使用的环境下的早期液体管理。SSSP-2试验提前停止，因为基线时呼吸窘迫患者在标准治疗下的死亡率更高（100 vs 70% p=0.09）。在标准治疗前6小时内采用大量静脉补液（中位数：3.5 vs 2.0L;p＜0.001），更高的呼吸恶化率（35.8 vs 22.3%；p=0.03）和住院死亡率（48.1 vs 33.0%；组间差异:15.1% [95% CI，2.0%–28.3%]；RR: 1.46 [95% CI， 1.04–2.05]; p=0.03) 在干预组中观察到。营养不良发生率较高、感染类型和资源可用性低是导致大量补液产生不利影响的其他因素。

然而，SSC指南或单个集束化元素不能成为现实生活中缺乏常识的原因，因为错误的医疗决定可能会把任何临床工具变成一种愤怒。例如，当遵循补充文件中关于实施SSC指南的建议时，如果使用该容量液体可能会使病情恶化（例如，血容量过多、急性心力衰竭、严重呼吸窘迫综合征、病态肥胖的患者）或处于休克优化阶段的患者（在此阶段，应在大量补液前评估液体反应性），不应强制对患者执行30ml/kg液体的初始补液量。在液体复苏的优化阶段，任何额外的液体治疗都应谨慎，并进行滴定，以改善心功能，提高组织灌注，最终目标是减轻器官功能障碍，预防容量过载。一项大型、多中心随机试验，即 CLOVERS 试验 (NCT03434028)，比较了脓毒症早期自由（前6小时50-75mL/kg [80 公斤成人4–6L ]）与限制性（30 mL/kg [≤2–3L] ） 体液治疗策略。与CLASSOC试验不同的是，入组的ICU患者在随机分组前接受了中位数为4-5L的静脉补液，CLOVER试验在急诊科进行，患者在接受1L补液后4小时内被随机分组。

值得注意的是，观察证据表明，目前有关液体复苏的实践是高度异质性的。FENICE研究是一项大型跨国观察性研究，它表明血流动力学管理评估是基于对液体治疗的临床适应症和液体治疗目标的误解。许多患者在液体管理的初始和优化阶段后会出现积累正液体平衡。正的液体平衡，特别是3天的累积液体平衡，由于心内压升高、器官水肿、动脉血管扩张和内皮糖被受损而产生不良后果。

总之，及时静脉补液治疗是脓毒性休克的基础治疗。然而，在某些情况下，早期脓毒症和脓毒症休克的最佳液体复苏具有挑战性，需要个体化治疗。对于因输注 30 mL/kg 液体而产生不良反应的高风险患者，应为脓毒症引起的低血压或脓毒性休克患者进行更保守的初始静脉补液。一些专家建议在初始复苏阶段采用20ml/kg的静脉补液，尽管这可能是个变数。因为脓毒症患者的病情是多样化的，临床医生应根据患者的特点、疾病类型、和可获得的资源来评估病人的需求，从而选择最合适的液体量。在液体复苏阶段应该考虑到疾病的严重程度和潜在的并发症。单个患者对液体的反应不仅取决于补液量，还取决于毛细血管的完整性以及压力和非压力容积之间的血流动力学调节。早期给予升压药联合液体复苏可能会通过减少静脉扩张和收缩容量静脉，重新分配非压力和压力容积来限制初始复苏的液体。

如果液体复苏过程中或复苏后平均动脉压≤65mmHg，给予升压药

SSC指南和1小时集束化建议去甲肾上腺素作为脓毒性休克的一线用药。在很多临床实验中，与多巴胺相比，去甲肾上腺素可以降低死亡率（RR：0.89；95%CI，0.81-0.98）和心律失常的风险（RR：0.48；95CI，0.40-0.58）。此外，尽管多巴胺导致了更高的心律失常率并限制了其使用，但SOAP II 试验在比较两种药物时没有发现死亡率有显著差异。尽管肾上腺素可以更有效的提高平均动脉压（mean arterial pressure MAP），但是在降低致死率上并没有优势，并且与血清乳酸水平升高相关，因为其干扰乳酸的管理所以限制了其在脓毒性休克中作为一线药使用。血管加压素和血管紧张素II作为辅助和去甲肾上腺素保留药物被研究，在临床实验中，早期血管加压素减轻了肾脏替代治疗的需求。目前一些血管加压素的成本问题限制其在临床的广泛应用。

MAP目标已经在临床中广泛研究。虽然65至70 mmHg的常规目标已被广泛接受，但一些研究评估了某些亚组患者是否可以从不同的TAM目标中获益。在SEPSISPAM实验中，慢性高血压患者，80-85mmHg的略高MAP目标可以减少肾脏替代治疗的需求，但是增加了心房颤动的风险。与之相反的是，最近的研究发现慢性高血压的老年人较低的MAP目标（目标MAP：60-65 mmHg，平均MAP：66.7 mmHg）似乎可以接受的。确实，最近的研究建议更高的持续的MAP目标会增加致死率，包括慢性高血压患者的任何患者亚群中，更低的血压目标并没有与不良事件相关。

目前关于在脓毒性休克中早期使用血管升压药的证据是有意义的，但随着证据的发展，还需要不断修正。脓毒性休克时，理想的MAP和升压药使用的时机尚需进一步研究。对于无法对去甲肾上腺素产生充分反应的特定亚组患者，应评估潜在的一线血管升压药。更好的理解患者对升压药反应的特异性特征将促进个体化方法的发展。

乳酸检测

乳酸升高与死亡率升高有关，乳酸清除与死亡率降低有关。用于评估 EGDT 有效性的临床试验中初始乳酸水平的经典临界值是≥ 4mmol/L，以此来定义脓毒性休克。

2005年，在Shapiro等设计的前瞻性研究中，患者初始乳酸浓度在0-2.4mmol/L，死亡率为4.9%；初始浓度在2.5-3.9mmol/L，死亡率为9.0%；初始浓度大于4mmol/L，死亡率为28.4%。另一项纳入830名患者的急诊单中心研究发现，不合并休克的患者，乳酸浓度低于2mmol/L（低浓度），其死亡率为8.7%；乳酸浓度在2-3.9mmol/L（中浓度），其死亡率为16.4%；乳酸浓度高于4mmol/L（高浓度），死亡率为31.8%。在脓毒性休克患者中，死亡率分别是15.4%、37.3%、46.9%。在一项小型回顾性横断面研究中，统计了28天死亡率，低浓度乳酸为12.7%（8/63名患者）；中浓度为19.5%（17/87名患者）；高浓度为24.6%（14/57名患者）（P=0.246）。

在一项对 218 个地点的 28150 名受试者进行的大型多中心观察性研究中，Casserly 等人使用 SSC 数据库验证了 4mmol/L 的临界值，无论是否合并低血压，乳酸浓度高于4mmol/L的患者的死亡风险高于中浓度的患者（2-3和3-4mmol/L）。该值是多变量分析中与院内死亡率相关的唯一具有统计学意义的临界值。在同一研究中，≥2mmol/L 也具有临床价值，其与死亡率增加呈线性相关。这个发现与最近的回顾性队列研究结果一致，该项研究纳入了363名患者，作者比较了不同的乳酸水平的敏感性与特异性。6小时乳酸浓度≥2mmol/L对预测30天死亡率的敏感性最高（89.2%）。相较于6小时乳酸清除率和初始乳酸浓度，6小时乳酸水平对于预测30天死亡率更为准确。

至少有三项随机对照试验评估了脓毒性休克患者乳酸指导的复苏。与无乳酸指导的复苏相比，乳酸指导的复苏死亡率显著降低（RR：0.67；95% CI：0.53-0.84）。两项meta分析证明早期乳酸清除方案可降低死亡率。在SPPS-2 实验中，接受规范化治疗的患者的血清乳酸浓度下降幅度较大（1.2 vs 0.5mmol/L；P=0.02）。

其他临床评估，如毛细血管再充盈时间，可以帮助监测伴有高乳酸血症的低血压患者的血流动力学复苏，而无需采用生物标记物的指导策略。然而，在休克早期，高乳酸血症有利于识别休克，提示组织灌注不足更明显。越早识别非低血压患者的低灌注对患者越有益。

识别和管理脓毒症的高浓度乳有利于预测短期预后。需要进一步进行关于乳酸指标的前瞻性临床实验，来确定最佳的乳酸指导策略，以便改善预后。

在诊断后的第一个小时内应用广谱抗生素

脓毒症，特别是在最严重的情况下，早期控制感染（如，早期应用抗生素和控制感染源）以及器官支持是非常有意义的。2016年SSC指南和1小时集束化建议，尽可能在确诊脓毒症后一小时内应用抗生素。早期应用抗生素和控制感染对提高存活率是十分重要的干预措施。先前的观察性研究和临床试验表明，及时应用抗生素是降低死亡率最有效的干预措施。不同的科学社会组织支持1小时给药窗口的重要性。然而，抗菌药物耐药性是一个严重的全球性问题，其导致发病率、死亡率明显上升和医疗花费增多。最大限度地减少抗生素带来的损害，最基本的是要关注抗生素的滥用。我们有理由认为，初始管理方法导致的抗菌素耐药性风险的增加可以在以后通过适当的早期降阶梯措施来抵消，尤其是在脓毒性休克患者中，他们的死亡风险高于其他脓毒症患者。

脓毒症和脓毒性休克患者推迟使用抗生素与其最终预后相关。2006 年，Kumar 等人对 2154 名脓毒症相关低血压患者进行了回顾性研究。结果表明，在低血压的第一小时内给予有效的抗菌治疗与脓毒性休克患者的最高生存获益相关。他们证明，每延迟1小时使用抗生素，平均死亡率将升高7%。虽然Kumar等人的研究由于回顾性设计存在一些局限性，但为进一步研究脓毒症特别是脓毒性休克的初始抗生素治疗时机奠定了基础。在评估抗生素延迟给药的研究中，感染的严重程度和死亡的高风险是死亡率增加的独立变量。事实上，已经证实，延迟使用抗生素与死亡率呈线性相关。其他重要的次要结果，已经在观察性研究中得到证实，如住院和ICU住院时间延长、器官功能衰竭恶化（急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤）。抗生素使用的开始时间反映了全球对症状出现后设立一个开始干预时间的担忧。不仅第一剂对结果很重要，第二剂也会影响死亡率。然而，在某些情况下，在脓毒症的黄金时期实施机构治疗方案可能是困难的。院前和院内中观察到，从第一次医疗接触到第一次使用抗菌药物存在明显的延迟。由急救医疗系统转运的社区获得性脓毒症具有较高的调整后住院死亡率。

与之相反的是，其他研究并没有证明延迟应用抗生素和死亡率之间的线性关系。一项纳入16178名患者的meta分析比较了在急诊确诊休克后，在3小时和1小时内使用抗生素的死亡率情况，作者发现两者间没有显著的差异性。但是这项研究具有高度异质性。在一项对2672名感染的非危重病患者的随机对照试验中，接受院前抗生素治疗的患者比第一剂抗生素治疗时间缩短了96分钟，两者生存益处没有统计学差异。该研究最重要的局限性是，由于纳入了未患有脓毒症的患者，其报告的死亡率仅为 8%。因此，如果把低比例脓毒症患者也纳入研究时，关于合适的抗生素使用时间的证据则是相互矛盾的。疾病的严重程度是发现早期抗生素应用生存益处的决定因素。在普通ICU人群中合理使用抗生素是合理的，但脓毒症和高死亡风险的危重患者应考虑早期重点干预。

国际专家一致支持脓毒性休克患者早期应用抗生素，建议在疑似或确诊休克或器官功能障碍患者中早期经验应用广谱抗生素。对于未确诊为脓毒症且更倾向于其他诊断的患者，并且其严重程度不支持1小时使用抗生素（例如，没有器官功能障碍），在使用广谱抗生素之前考等待其他具有诊断性的数据是合理的。然而，当诊断不明时，将器官功能障碍归因于脓毒症是具有挑战性的。因此，需要一个深思熟虑的临床判断。全身炎症反应综合征标准似乎是早期检测脓毒症的更好指标，而不是脓毒症-3标准。

除了诊断不足外，还有其他因素影响抗生素的早期使用。在之前的一份报告中，接受院前急救并转入急诊科的患者比转入内科病房的患者能更早接受抗生素治疗。高质量的培训计划和改进的跨专业交流与入住 ICU 前及时的经验性抗生素应用有关。急诊ICU库房和药房应该考虑到及时对立即给药的抗生素配置。从临床医生开出处方到护士给病人用药，即挂起的这段时间，随着最常见抗生素的预混制剂的可用性而进行优化。对脓毒症危重患者的决定性研究发现，延迟使用抗菌素与更差的预后相关，因此寻求快速使用抗生素的时机是有道理的。抗菌治疗的其他方面，如适当性（如药代动力学、药效学）、充分性和经验抗菌治疗的优化，对于降低脓毒症危重患者的死亡风险至关重要。此外，应根据具体情况，以个体化剂量替代标准二次剂量。抗菌药物管理的改进是汇集多学科方法的结果。

当脓毒症患者早期快速经验应用抗生素时，应从开始就将降阶梯作为治疗所有病人标准程序的一环。这将加强对低风险患者过度治疗、耐药表型选择和过度医疗成本的预防。耐药表现在世界范围内急剧增加，导致可用有效药物减少。最近的预测显示，到2050年，抗菌药耐药导致的死亡每年将达到1千万左右。相较于肿瘤、糖尿病、交通事故更应引起重视。可以通过减少抗生素的暴露来降阶梯治疗，包括撤下一种或几种经验抗生素成分、缩短用药时间、或将广谱抗生素改为窄谱抗生素的方法。

在治疗危重患者亚组时，暂时对具有脓毒症症状的患者使用广谱抗菌药物的潜在危害是可以接受的，同时也可以通过从治疗开始就实施有效的降阶梯策略来减少危害。抗菌素的降阶梯治疗与危重患者有益的效果和预后改善相关，是高质量抗菌药物管理的最重要措施之一。应努力提高危重患者早期降阶梯的频率，并减少经验性治疗的影响。或许，早期降级策略应该得到指南的认可。脓毒症中抗生素降阶梯的其他方面超出了本文的范围。

早期控制感染源的重要性应该添加到 SSC 治疗集束化中，以用于脓毒症的初始管理。迅速有效地控制感染源对提高脓毒症的存活率是十分重要的。这涉及不同的程序，旨在消除感染源，控制持续污染，恢复病前解剖和生理功能。尽管快速控制感染源的重要性不言而喻，但关于用药时间和最佳方法的证据却很少。SSC指南建议尽快控制感染源，并且建议在明确诊断后的6-12小时内采取措施。具体的决措施应根据具体的情况决定。

如何从指南和集束化包含的证据中获益最大

科学界应进行额外的研究来挑战指南，产生新的证据来填补脓毒症现有诊断和管理的空白。随着新证据的出现，SSC指南在不断更新。修订了原有SSC指南的问题，重要且与临床相关的问题保留下来，并写入了新版本中。

当前应努力改进脓毒症病理生理学和治疗的继续医学教育，加强说明和实施可靠科学证据。在SSC指南发表的时候，简介和使用指南应该同时发布。在其中一份此类出版物中，该杂志的编辑当准确说明了如何根据实施科学的原则，以可靠的方式解释和实施指南。该指南内容易于理解，澄清和消除了矛盾或不完整证据的歧义。

不同的策略已经演变为实施指南，例如 SSC 集束化和不同医疗保健协会采取的一些措施（医院质量指标或遵守的方针）。但是，我们支持先前发布的警告，反对任何要求严格遵守指南特定建议的质量指标或政策。SSC集束化是易于使用的临床工具，包含指南提供的基本信息，旨在丰富临床判断，而不是取代它。然而，医生应该什么时候使用SSC 1小时集束化作为治疗指南来支持他们的决定？尽管全球为此做出了努力，但早期识别脓毒症仍具有挑战，目前它代表了一种成熟的医疗技能。在某些情况下，临床怀疑是当前的治疗标准，用于决定患者是否应该以脓毒症标准来治疗。因此，根据 SSC 1 小时集束化，可以证明开始一系列措施的合理性。基于 SSC 集束化每一步的实施策略，例如“脓毒症代码程序，已成功实现更好地遵守脓毒症指南和治疗集束化。

随着新证据的出现，SSC 集束化应接受科学界的持续审查和改进。反对 SSC 集束化（策略）的论据不应写入到指南（科学证据）。

总结

在大多数患者中，脓毒症的起始治疗对预后是重要的。随着越来越多证据的出现，目前SSC集束化的应用正朝着更好的方向发展。尽管支持 1 小时集束化的证据是完善的，但在促进循证治疗依从性的环境中，周到和有组织的脓毒症治疗在现实生活中的应用提高了生存率和治疗质量。

来源：Semin Respir Crit Care Med 2021;42:706–716.

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