qSOFA是否适用于急诊脓毒症菌血症患者的早期诊断？
杨天真
急重症世界出品
结果：在3898例成人中，脓毒症患者占92.8%(3619例)，符合脓毒症-2标准(即SIRS标准)。根据脓毒症-3标准，急诊室早期脓毒症患者1,827例(46.9%)和住院期间脓毒症患者2,622例(67.3%)分别被诊断为早期脓毒症(即初始qSOFA评分≥2)和住院期间脓毒症(即从到达急诊室开始SOFA评分增加≥2)。在分别符合脓毒症-2或脓毒症-3(即SOFA)标准的脓毒症患者中，不适当的EAT或延迟的SC(对于并发菌血症)的预后影响都是显著的。同时，这些延迟的治疗努力对脓毒症-2或脓毒症-3(即SOFA)定义的非脓毒症患者的预后影响微乎其微。值得注意的是，不适当的EAT或延迟的SC对急诊病房脓毒症患者的预后影响被披露，特别是那些qSOFA评分≥2的患者，而延迟治疗对早期被认为非脓毒症的患者(即初始qSOFA评分<2)的预后影响仍然显著。
结论：对于社区起病的菌血症患者，不适当的EAT和延迟的SC可能会导致根据qSOFA评分(根据脓毒症-3标准)在ED到达时被确定为非脓毒症的患者的不良结局。因此，在急诊室细菌感染患者中采用更谨慎的诊断是必要的。
图 1
研究对象特征
在7357名在血液培养（BCs）上有细菌生长的成年人中，3898名患有社区菌血症(图1A)和806名患有复杂菌血症(图1B)符合条件。3898例社区菌血症患者中，年龄中位数为70岁(57-80岁)，男性占优势(2018例，51.8%)，接受不适当EAT治疗的患者占20.5%(801例)。根据脓毒症-2标准(即SIRS标准)，脓毒症患者占92.8%(3619例患者)。根据脓毒症-3标准，急诊室早期诊断为脓毒症的患者为1,827例(46.9%)，早期诊断为脓毒症的患者为2,622例(67.3%)，其中2,622例(67.3%)为住院期间的脓毒症(即自急诊室到达时SOFA评分增加≥2)。15天、30天和住院粗死亡率分别为13.6%(530例)、17.2%(670例)和18.2%(709例)。重症监护病房(ICU)和总住院天数的中位数(IQR)分别为6(3~14)天和10(6~18)天。
在806例并发菌血症患者中，延迟SC和不适当EAT分别占48.0%(387例)和20.7%(167例)，根据脓毒症-3标准，375例(46.5%)患者被诊断为急诊病房早期脓毒症。脓毒症-2和脓毒症-3标准中，脓毒症患者分别占94.2%（759例）和76.3%（615例）。由于54例败血症转移患者，共确定865个菌血症来源。复杂菌血症的主要来源是胆道感染(262例，30.3%)，其次是皮肤软组织感染(167例，19.3%)、肝脓肿(102例，11.8%)、腹腔感染(97例，11.2%)、泌尿系感染(77，8.9%)、骨关节感染(76例，8.8%)、肺炎(41例，4.7%)、霉菌性动脉瘤(23例，2.7%)和其他(17例，2.0%)。15天、30天和住院期间的粗死亡率分别为11.8%(95例)、15.1%(122例)和17.2%(139例)。ICU平均住院天数为5(2-14)天，总住院天数为15(8-28)天。
致病微生物
共发生了390次多菌血症，鉴定出4398种致病微生物。最常见的微生物包括大肠埃希菌(1528株，34.7%)、肺炎克雷伯菌(669株，15.2%)、链球菌(605株，13.8%)、金黄色葡萄球菌(511株，11.6%)、厌氧菌(151株，3.4%)、假单胞菌(138株，3.1%)、肠球菌(130株，3.0%)、变形杆菌(104株)。金黄色葡萄球菌和氨苄青霉素敏感肠球菌占35.0%(179株)。金黄色葡萄球菌和肠球菌的检出率分别为89.2%(116)。链球菌对青霉素敏感率为93.2%(564株)。总体而言，头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、头孢噻肟、左氧氟沙星、头孢他啶、厄他培南、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦或亚胺培南对革兰氏阴性气道菌的抗菌活性依次为57.6、76.3、80.2、80.2、82.8、86.2、85.6、90.6、93.2、94.9或100%。氨苄西林/舒巴坦、莫西沙星、哌拉西林/他唑巴坦、甲硝唑对82.8%、92.7%、97.4%或98.0%的厌氧菌有抗菌作用。
在390例多菌血症病例中鉴定出的884株细菌中，居首位的10种细菌是：大肠埃希菌194株(21.9%)，肺炎克雷伯菌127株(14.4%)，链球菌125株(14.1%)，厌氧菌84株(9.5%)，肠球菌66株(7.5%)，金黄色葡萄球菌(49株，5.5%)，变形杆菌(49株，5.5%)，假单胞菌(36株，4.1%)，摩根摩根氏菌(33株，3.7%)，肠杆菌属(17株，1.9%)。在390次多微生物菌血症发作中，最常见的来源是腹腔内感染（95,24.4%），其次是肺炎（79,20.3%）、胆道感染（59,15.1%）、皮肤和软组织感染（49,12.6%）、尿路感染（37%），血管系感染（23,5.9%）、原发性菌血症（21,5.4%），肝脓肿（8,2.1%）、骨和关节感染（7,1.8%）和其他（12,3.1%）。
总体患者30天死亡率的预测因素
使用单变量分析，在总体队列中确认了13个30天死亡率的正预测因素和4个负预测因素(表1)。通过多元回归模型，30天粗死亡率的独立决定因素被确认如下(表1)：饮食不当(aOR1.55；p<0.001)、老年人[调整后的比率(aOR1.23；p=0.046)]、养老院居民(aOR1.99；p<0.001)、肺炎引起的菌血症(aOR4.17；p<0.001)、尿路感染(aOR, 0.33; p<0.001)、肝脓肿(aOR0.29；P<0.001)、多菌血症(aOR2.00；P<0.001)、致死性合并症(aOR2.38；P<0.001)、合并症(aOR1.42；P=0.002)、神经系统疾病(aOR1.33；P=0.02)、肝硬化(aOR1.53；P=0.002)。
复杂菌血症患者30天死亡率的预测因素
集中在复杂菌血症患者身上，确定了与30天死亡率相关的12个阳性预测因素和3个阴性预测因素(表2)。除了饮食不当(aOR1.67；p=0.04)和延迟SC(aOR3.77；p<0.001)外，30天死亡率的五个独立预测因子包括老年人(aOR2.14；p=0.002)、泌尿系感染所致菌血症(aOR0.29；p=0.01)或肝脓肿（aOR，0.29；p=0.007）、多菌菌血症（aOR，2.28；p=0.004）的30天死亡率的五个独立预测因子，通过多元回归模型（表2）识别致命性共病（OR，3.17；p<0.001）。
不适当EAT或延迟SC对符合脓毒症-2或脓毒症-3标准的脓毒症或非脓毒症患者的预后影响
在所有患者中使用单变量分析(图1A)，与接受适当EAT的患者相比，在符合脓毒症-2或脓毒症-3标准的脓毒症患者中，不适当EAT对预后的影响是显著的。根据脓毒症-2或脓毒症-3标准，EAT不当对非脓毒症患者的30天死亡率影响不大。同样，通过COX回归模型，在脓毒症-2(aOR1.83；p<0.001)或脓毒症-3(aOR1.39，p<0.001)的脓毒症患者中，不适当的EAT对预后有显著的影响，如图2所示。同时，在由脓毒症-2(aOR1.14；p=0.88)或脓毒症-3(aOR1.19；p=0.15)确定的非脓毒症患者中，不适当的EAT对预后的影响被独立地忽略。
聚焦于有复杂菌血症的患者(图1B)，通过单因素分析观察了符合脓毒症-2或脓毒症-3标准的脓毒症患者与无延迟SC的患者相比，延迟SC对30天死亡率的显著影响。根据脓毒症-2或脓毒症-3标准，延迟SC对非脓毒症患者的预后影响仍然不显著。通过COX回归模型(图3)，在符合脓毒症-2(aOR3.98；p<0.001)或脓毒症-3(aOR4.42p<0.001)标准的脓毒症患者中，延迟SC对预后的影响是显著的，而在非脓毒症患者中，延迟SC的预后效应仍然被脓毒症-2(aOR3.98；p=0.6)或脓毒症-3(aOR1.79p=0.51)所忽略。
不适当的EAT或延迟SC对急诊病房脓毒症患者预后的影响(由qSOFA评分识别)
根据脓毒症-3标准，急诊室初始qSOFA评分为≥2分的菌血症患者为早期败血症。通过COX回归模型，在qSOFA评分<2(aOR2.05；p=0.004)和≥2(aOR1.41；p<0.001)分类的患者中，不适当EAT对预后的影响都是显著的(图4A)。同样，对于合并菌血症的患者，延迟SC对预后的影响在qSOFA评分<2(aOR4.49；p=0.008)和≥2(aOR4.19；p<0.001)的患者中都是显著的(图4B)。
来源：Front. Med. 8:743822. doi: 10.3389/fmed.2021.743822
急重症世界微信交流群
为“急危重症”医务人员、科研人员搭建交流平台！加微信pj1989zzj申请入群（前期有论文中介冒充医生，请备注真实姓名+单位，否则无法通过）急重症世界翻译组
诚挚邀请有识之士加入
对急危重症感兴趣的任何人员或研究生，有一定英语基础。
期望通过文献阅读，跟随急危重症最新研究进展，持续进步！