最近在Intensive Care Medicine上的两篇报道提出了关于体外血液净化治疗脓毒性休克的潜在死亡率的重要问题。Garbero等人报道了对115例脓毒性休克患者进行高容量耦合血浆过滤和吸附(CPFA)的COMPACT-2试验结果。这项研究由于CPFA的潜在有害影响而过早中止，因为重症监护病房(ICU)的死亡率在治疗组为54%，在对照组为29%。特别是，CPFA组3天后的早期死亡率是对照组的两倍多，对死亡率的显著治疗剂量-反应效应甚至暗示了一种假定的因果关系。就在几天前， Wendel-Garcia和他的同事在倾向得分匹配分析中报告了同样令人担忧的结果，他们通过CytoSorb吸附器研究了96名患有严重难治性脓毒性休克的患者的血液吸附。今年5月，体外膜肺氧合（ECMO）治疗的冠状病毒2019型（COVID-19）严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的小试验表明，接受加性细胞因子吸附的患者死亡率增加58%。尽管是次要结果。
令人震惊的是，在短短几个月的时间里，三项严格进行的调查，分享了相同的干预措施，表明不加区别地从血液中清除循环介质可能会对脓毒性休克患者造成意想不到的伤害。这一观察的潜在影响因素需要仔细考虑。CPFA和全血血液吸附都有可能去除脓毒症病理生理过程中的损害性和保护性物质。因此，可以想象，提取保护性因子会减弱有益的生理反应，如免疫稳态的恢复、内皮完整性的重建以及凝血障碍的减轻。今年早些时候，一项随机对照试验探索添加治疗性血浆置换(TPE)治疗严重难治性脓毒性休克患者，发现干预后血流动力学迅速改善。与CPFA和CytoSorb血液吸附不同，TPE在单一干预中结合了两种治疗措施。它能有效清除致炎细胞因子、内皮不稳定因子(如血管生成素-2、乙酰肝素酶-1)和血管内凝血分子(如von-Willebrand因子)等有害介质(图1)。同时，脓毒症血浆与健康供者的血浆交换导致保护但消耗的因子的补充，这些因子参与抗炎过程(如免疫球蛋白)、内皮稳定(如血管生成素-1、乙酰肝素酶-2)和抗凝(如抗凝血酶-III、蛋白C、ADAMTS-13)。目前正在进行更大规模的随机研究，调查脓毒性休克时添加TPE的情况。
鉴于在脓毒症中改善抗病理性宿主反应的治疗策略的医疗需求尚未得到满足，我们认为，血液净化这一诱人的概念应该在普遍存在的希波克拉底保护伞“首先不要伤害”下持续下去。在概念化未来的研究，我们建议血液净化不应该无选择地清除，也需要取代消耗平衡因素。
https://doi.org/10.1007/s00134-021-06560-6
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