如何在脓毒性休克患者中安全地实施抗生素管理？
小易
急重症世界出品
导读
在脓毒症和脓毒性休克的危重患者中，及时和充分的抗生素治疗与过度抗生素暴露导致出现多重耐药病原体的风险相平衡。因此，抗生素管理程序提出了一套从抗生素治疗开始到降级和最终停止的操作规则。在这篇综述中，我们将描述脓毒症患者早期抗生素治疗的基本原理，如何优化初始抗生素治疗，病原体阴性脓毒症早期停止抗生素治疗的规则，以及抗菌治疗的最佳持续时间。
重症监护病房（ICU）是抗生素管理的中心。ICU环境结合了对真正感染患者进行适当抗生素治疗的迫切需要、由于大量使用抗生素而产生的抗生素选择压力的高风险以及患者与患者之间微生物交叉定植的高风险。在血流动力学状态恶化的患者疑似感染的情况下，重症监护医师总是倾向于开始使用抗菌药物。当非感染性诊断可以解释症状时，他们不愿意停止使用抗菌药物。此外，脓毒性休克的短期抗菌治疗 (AT) 有时被重症医师视为次优治疗。
在这篇综述中，我们将考虑对脓毒性休克患者立即进行适当治疗的规则，以及考虑尽早停用不必要抗菌药物的基本理由。
脓毒性休克的早期治疗：原理是什么？事实与争议
AT是治疗脓毒症患者的基石之一。自2004年以来，指南一直建议在确认脓毒症和脓毒性休克的第一个小时内开始AT。2006年，Kumar等人发表了一项回顾性多中心观察性研究，涉及2154名脓毒性休克患者，这些患者仅在复发性或持续性低血压发作后才接受有效的AT治疗。他们报告了有效 AT 启动延迟与院内死亡率之间的关联。如果在低血压的第一小时给予适当的 AT，死亡率为 20.1%。在接下来的 6 小时内，每延迟一小时，死亡率平均增加 7.6%。包括早期 AT 在内的集束化治疗在 ICU 中逐步实施，许多研究评估了集束化治疗的依从性及其对脓毒症患者预后的影响。一些（但不是全部）研究发现完整实施集束化治疗对存活率有益。事实上，Sterling等人在2015年对11项研究和16178名脓毒症或脓毒症休克患者进行的系统评价中发现，在急诊室（ED）入院后超过3小时给予AT与死亡风险增加无关（比值比[OR] = 1.16，95% 置信区间 [CI]：0.92–1.46，P = 0.21）。然而，由于异质性，无法得出明确的结论。
由于大型数据库缺乏精确性，这一令人印象深刻的好处可能被高估了。例如，在包括49331名脓毒症或脓毒性休克患者的纽约数据库中，Seymour等人发现40696名（82.5%）患者在3小时内完成了3h集束化治疗，在12小时内完成3h集束化治疗的亚组患者中，完成所有集束化的时间越长，风险调整后院内死亡率越高（调整后 OR [aOR] = 1.04，95% CI: 1.02-1.05, P < 0.01），AT 给药时间更长（aOR = 1.04/h，95% CI: 1.03-1.06, P < 0.01）。在这项研究中，脓毒症识别策略因医院而异，AT的恰当性取决于医生的意见，且未考虑微生物学结果。尽管如此，拯救脓毒症运动指南确认，对于脓毒症和脓毒症休克，应在确认后尽快开始应用AT，并在1小时内开始。
许多方法论观点可以解释现有结果的差异。首先，必须强调美国传染病学会工作组部分报告的一些研究的主要偏见。其中大多数是基于对数据库的回顾性分析，这些数据库通常是出于行政或其他原因收集的。脓毒症一般也未得到证实，没有根据抗生素敏感性试验提供抗生素适用性的信息，也没有记录疾病的最终诊断。不幸的是，由于临床症状和实验室检查结果缺乏特异性，因此很难及时识别脓毒症患者。例如，Kumar等人只记录了52.1% 的脓毒性休克。令人惊讶的是，早期AT对未记录的脓毒症的影响更大。
事实上，在许多疑似脓毒症的研究中，登记患者中的一个重要部分是患者确实没有感染。在Heffner等人的一项研究中，在急诊科收治的211名疑似脓毒症患者中，只有45%的患者培养阳性，而在培养阴性的患者中，只有44%的患者最终保留了感染诊断。在另一组2579名因疑似脓毒症而入住ICU的患者中，13%的患者没有感染，另外30%的患者仅可能感染。因此，在这些研究中，非脓毒症患者的比例可能是显著的，并影响了立即AT的初始动机。最后，大多数分析没有考虑可能的混杂因素，如诊断的严重程度、缺乏对感染的准确了解以及脓毒性休克起始日期。
对早期 AT 益处的主要解释最终是病原体负荷（负荷和毒性）的减少，从而改变宿主反应（促炎和抗炎反应）。早期AT被认为可以最大限度地减少先天性和适应性促炎反应，并最大限度地减少导致器官衰竭的凝血异常和内皮功能障碍。在实验模型中，在感染后开始抗菌治疗以维持导致脓毒性休克的促炎症反应的时间窗口是有限的。根据实验模型，只有在低血压之前给予早期 AT 才能降低死亡率（OR = 2.4，95% CI: 1.1-4.5, P< 0.01）。如果在低血压发生后开始给药，则不能逆转这一过程。
最后，感染源的控制是可能影响AT效果的关键因素。在外科感染中，源头控制延迟超过6小时会显著降低生存率（aOR = 2.36，95% CI: 1.22-4.71, P= 0.01）。因此，如果源头控制不当，早期AT对预后的影响是有限的。应该记住，在血流动力学条件稳定之前，早期源头控制是不安全的。
综上所述，由于许多混杂因素，AT及时性的实际效果确实难以估计。在严重感染的情况下，尽快使用AT似乎是合理的，快速使用并不是不加考虑的仓促。因此，理想情况下，病情最严重的患者应尽早接受AT治疗：在病情较轻的情况下，应在给药前确认怀疑的感染，以便区分脓毒症和非脓毒性综合征。这种“观察和等待过程”已经被评估为疑似ICU获得性感染。在一项前后对比的研究中，Hranjec等人发现，有脓毒症，立即开始积极的 AT 治疗会导致更快的治疗开始，但矛盾的是，与保守的观察和等待策略相比，这与更高的死亡率相关。对于呼吸机相关并发症也有类似的结论。
如何优化脓毒性休克的初始抗生素治疗？
在经验环境中选择合适的药物
当对脓毒性休克患者开始抗生素治疗时，药物的选择通常是经验性的，基于感染部位、临床严重程度和患者的合并症。指导适当经验性治疗的一个关键因素还在于识别有多重耐药（MDR）细菌（MDRB）风险的患者，从而使广谱抗生素的经验性使用合理化，并防止不必要地暴露于此类药物。虽然在病原体鉴定和药敏试验之前不可能确定MDRB感染，但有几个因素可以帮助临床医生进行个体化概率分析：最近住院、既往抗生素暴露、医院或医疗相关感染、已知的MDRB定植，和当地/医院/ICU流行病学(表1）。
表1. 多药耐药菌风险增加的决定因素
MDRB预测因子 | |
患者特征 | 近期住院/ICU住院； 急性疾病严重程度较高； 侵入性干预措施 |
感染类型 | 医院获得性>医疗相关>社区获得性 |
抗菌药物选择压力 | 既往抗生素使用/抗真菌药物 |
定植状态 | 既往记录的定植状况 |
当地流行病学 | 社区/医院/ICU的MDRB流行病学； 最近去过的地区 |
除了使用广谱抗生素外，联合使用β-内酰胺和氨基糖苷的抗生素方案有助于避免系统性使用经验性碳青霉烯类抗生素，前提是患者感染超广谱β-内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科的风险较低。在病原体鉴定和敏感性测试后继续使用联合方案是否能改善结果仍然是一个有争议的问题。尽管对比较β-内酰胺类药物与β-内酰胺类药物联合其他药物的随机对照试验（RCT）进行的大型Meta分析表明，感染患者的临床结果没有差异，但针对病情最严重患者的研究报告了积极的影响。联合治疗的积极效果在中性粒细胞减少症患者和敏感性降低的病原体参与时显得尤为相关。由于氟喹诺酮耐药风险的增加，以及大量此类药物对生态的影响（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和产ESBL肠杆菌科的出现），首选氨基糖苷类药物与β-内酰胺类药物联合使用。
通过药效学、药代动力学和治疗药物监测优化抗生素治疗
在脓毒症和脓毒性休克早期，寻求所选抗生素或联合方案的最大疗效。为实现这一目标，临床医生必须根据每个分子的特定药代动力学/药效学（PK/PD）特性和患者特点，以适当的剂量和方式施用抗生素。
脓毒症危重患者在抗生素吸收、分布、代谢和清除方面经历了显著的PK值改变，导致患者间和患者内的剂量需求差异很大。PK受损在亲水性抗生素（如 β-内酰胺类、氨基糖苷类或糖肽类）中尤为普遍，因为在脓毒性休克中，由于积极液体复苏、毛细血管渗漏综合征和第三间隔引起的液体正平衡，其分布体积（Vd）大大增加。在氟喹诺酮类和大环内酯类等亲脂性抗生素中，Vd不受影响，剂量不足也不是问题。其他因素包括低蛋白血症引起的蛋白质结合改变，除Vd增加外，还导致未结合抗菌药的清除增加。高蛋白结合的抗菌药物，如头孢唑林、头孢曲松、厄他培南和达托霉素，受到这种现象的影响显著。最后，去甲肾上腺素引起的微循环改变和血管收缩可限制抗生素在感染组织中的扩散。因此，抗生素治疗剂量不足的情况很常见，接受β-内酰胺类药物治疗的危重患者中，高达65%的患者没有达到最大的细菌杀灭效果（即在100%的给药间隔期间，浓度超过最小抑菌浓度[MIC]的四倍）。同样，接受阿米卡星25 mg/kg总体重方案的三分之一患者未达到疑似病原体 MIC 8 倍的 PD 目标、低体重指数和 24 小时液体正平衡，这与剂量不足相关。因此，在这种不利的PK/PD环境中，需要更高的负荷剂量以迅速确保足够的组织浓度，尤其是亲水性抗生素。此外，对于主要或完全通过肾脏代谢的抗生素，首剂剂量不得适应肾功能。在严重肥胖患者中，生理学改变可能导致抗生素剂量不理想。对于大多数β-内酰胺类药物，除了治疗药物监测（TDM）和PK/PD优化（如适用）外，建议在正常给药范围的上限给药。值得注意的是，使用哌拉西林/他唑巴坦治疗的肥胖患者似乎特别有剂量不足的风险，即使通常剂量为16 g/d。对于肥胖患者使用万古霉素和氨基糖苷类药物，基于体重的方案应使用调整后的体重，而不是总体重或理想体重。对于接受体外膜肺氧合 (ECMO) 的患者，缺乏明确的数据，但亲脂性和高蛋白质结合的抗生素可以隔离在回路和氧合膜中，导致给药剂量不理想。由于与 ECMO 患者严重的病理生理状况相关的 Vd 增加，亲水性抗生素 PK 也可以改变。表2总结了脓毒性休克患者常用抗生素的初始剂量。在所有情况下，临床医生都必须牢记，不仅必须考虑第一剂 AT的剂量。事实上，从急诊室转移到病房后延迟第二剂抗菌药物的不良影响已经得到证明。
表2. 脓毒性休克患者常用抗生素的常规给药方案
抗生素 | 通常的给药方案 |
β-内酰胺类 | |
哌拉西林/他唑巴坦 | EI：4 g /6 h CI：4 g负荷剂量后16 g/24 h CI |
头孢噻肟 | IB：2 g/8h |
头孢曲松 | IB：1 g/12h |
头孢他啶 | CI：2 g 负荷剂量后 6 g/24 h |
头孢吡肟 | EI：2 g/8h CI：2 g 负荷剂量后 6 g/24 h |
亚胺培南/西司他丁 | IB：1 g/6h |
美罗培南 | EI：2 g/8h CI：2 g 负荷剂量后 6 g/24 h |
氨基糖苷类 | |
庆大霉素 | IB：7 mg/kg/24 h |
阿米卡星 | IB：25-30 mg/kg/24 h |
氟喹诺酮类 | |
左氧氟沙星 | IB：500 mg/12h |
环丙沙星 | IB：400 mg/8h |
其它分类 | |
螺旋霉素 | IB：1.5 MU/8h |
万古霉素 | IB：30 mg/kg 的负荷剂量后, 15 mg/kg/12h CI：30 mg/kg 的负荷剂量后, 30 mg/kg/24 h |
利奈唑胺 | IB：600 mg/12h |
达托霉素 | IB：10 mg/kg/24h |
粘菌素 | IB：9 MU 的负荷剂量后, 4.5 MU/12h |
缩写：CI，持续输注；EI，延长输注；IB，间歇推注；MU，百万单位。
除了为脓毒性休克患者提供足够的每日剂量外，根据其PD特性调整抗生素给药方式可以进一步提高抗菌效率。在时间依赖性抗生素（如β-内酰胺类抗生素）中，药物浓度高于病原体MIC的时间可预测疗效，该参数可通过缩短给药间隔或使用延长输注（EI）或持续输注（CI）方案来增加。尽管有几项单独的随机对照试验未能证明延长输注（EI或CI）优于间歇性推注，但最近的一项Meta分析显示延长输注与提高生存率相关。在这种情况下，可能存在治疗效果的异质性，只有在目标实现概率较低的脓毒症患者中才需要延长输注时间，即Vd非常高、肾清除率增加、肺炎（由于抗生素导致肺部渗透性差）或病原体MIC高的患者。然而，由于这些特征不能全部预测，因此应考虑在所有脓毒性休克患者中使用长时间输注以获得足够稳定的β-内酰胺类药物。对于万古霉素，PD目标是MIC曲线下面积的比率，最近的Meta分析表明，持续给药与较低的肾毒性有关，但不能改善临床治愈率或死亡率。对于其他抗生素类别，如氨基糖苷类和氟喹诺酮类，优化高于 MIC 的血清峰值浓度与提高疗效相关，找到适当剂量的单次给药是唯一的初始关注点。
最后，除了根据每个分子的PKPD特征进行足够的首剂给药和随后的给药方案优化外，TDM还可以帮助为每个患者量身定制AT。抗生素可能具有较窄的治疗指标（如氨基糖苷类和糖肽），TDM是优化抗生素疗效同时最大限度降低毒性可能性的关键工具。TDM用于AT的初始阶段，以控制治疗效果（氨基糖苷类药物的峰值浓度，万古霉素和β-内酰胺类药物的谷值或稳态），而后续剂量旨在将毒性降至最低（氨基糖苷类药物的谷值浓度，万古霉素和β-内酰胺类药物的谷值或稳态）。迄今为止，常规TDM已被推荐用于氨基糖苷类和糖肽类药物，但也用于β-内酰胺类药物，因为过度药物暴露（神经毒性）的副作用正日益被报道。图1总结了脓毒性休克患者优化初始抗生素治疗的步骤。
图1. 重症脓毒症患者抗菌药代动力学和药效学的优化。
AUC，曲线下面积；MIC，最低抑菌浓度；MU，百万单位；PD，药效学；PK，药代动力学；TDM，治疗药物监测。
病原体阴性脓毒性休克的早期抗生素停用
通常，抗生素处方应在48至72小时后重新评估。然而，即使在病原体阴性脓毒症的最脆弱患者中，医生可能也不愿意停止使用抗生素，尽管在一项全国性调查中已经很好地描述了抗生素使用的有害影响。在欧洲大型多中心 DIANA 研究中，没有进行抗菌药物降级（包括提前停止）占抗菌药物处方病例的比例高达 84%，并且在微生物样本没有生长的情况下更为常见。此外，重症监护反应小组为病原体阴性脓毒症开出的抗生素有50%以上没有停止使用。在另一项研究中，1047 名病原体阴性脓毒症幸存者中，经验性抗生素的中位持续时间（四分位距）为 6 (4-9) 天。在同一队列研究中，早期停止抗菌治疗与更好的预后相关。
总而言之，病原体阴性脓毒症可以解释 ICU 中超过一半的抗生素消耗，但对ICU患者没有任何明显的益处。这些发现表明，病原体阴性脓毒症患者可能是抗菌药物管理的重要机会，对这些患者进行无用的抗菌药物治疗可能是有害的。在一份联合立场声明和证据审查中，欧洲重症监护医学会和临床微生物学及传染病学会建议对培养阴性患者进行抗生素降级。作者基于队列研究提出了这一建议，在队列研究中采用了早期停止治疗，而没有出现更差的结果，但作者也认识到证据质量低下。然而，在常规情况下，在培养阴性脓毒症的情况下推广抗生素降级是很难实施的。在开始使用抗菌药物之前缺乏微生物样本是医生不愿尽早停止使用抗菌药物的原因。事实上，如果已经开始使用抗菌药物，任何微生物样品的灵敏度都会降低。急诊室中使用抗生素后30分钟和240分钟的血液培养导致培养敏感性降低约50%
快速诊断测试能够识别血培养、呼吸道、尿液、脑膜和粪便标本中的病原体，并在脓毒症的情况下提供病原体的早期和准确诊断。由于阳性聚合酶链反应 (PCR) 可能在细菌杀死后持续存在，如果在微生物样本之前已开始使用适当的抗菌药，多重 PCR 可能有助于诊断感染。在病原体阳性和病原体阴性脓毒症中抗生素降级和早期停用的建议见图2。
图2. 重症脓毒症患者抗生素管理的全过程。
Abx，抗生素；MIC，最低抑菌浓度；PK，药代动力学；TDM，治疗药物监测。
ICU 抗菌治疗的持续时间
在对抗抗生素耐药性的斗争中，限制抗生素接触的干预措施针对的是抗生素的不当使用，包括治疗时间过长。此外，除了促进抗生素耐药性的出现外，不合理的抗生素疗程延长也会导致住院时间延长、医疗费用增加以及抗生素相关不良事件的风险增加。另一方面，抗生素治疗时间的不恰当缩短可能与更高的治疗失败风险相关，因此需要确定正确的治疗持续时间。应该明确指出，抗菌药物开始时出现脓毒性休克并不是延长 AT 持续时间的理由。
短期抗生素治疗的影响
广谱抗生素暴露的持续时间与耐药性的出现有关。Chastre等人对呼吸机相关性肺炎（VAP）进行了8天和15天治疗的对比试验，结果表明，15天组患者在复发感染的情况下，感染MDR病原体的风险增加。同样，在7118名患者队列中，耐药性的出现与每天接触抗假单胞菌β-内酰胺类药物有关，强调需要明确每个感染部位的抗生素持续时间。
为此，几项试验研究旨在缩短抗生素持续时间，同时保持良好的临床结果。对于肠杆菌科引起的 VAP 的治疗，自2003年以来已确定缩短的8天疗程在死亡率和复发率方面不亚于15天疗程，随后的研究和Meta分析证实了短期治疗的安全性。因此，美国和欧洲的指南都建议对肠杆菌科VAP进行8天疗程的治疗。关于非发酵革兰氏阴性杆菌（GNB）VAP（如铜绿假单胞菌）的治疗，尽管仍存在争议，且缺乏良好的随机对照试验，但一些研究和Meta分析表明，在死亡率或复发终点方面，短于15天的疗程似乎是安全的。目前没有数据支持抗生素疗程少于 8 天，但正在进行随机试验以填补这一知识空白（clinicaltrials.gov、NCT03382548 和 NCT01994980）。减少VAP治疗持续时间的另一种方法是使用临床标准和/或基于生物标记物的算法。到目前为止，降钙素原 (PCT) 是研究最广泛的 ICU 患者停用抗生素的生物标志物，被发现能有效减少ICU患者的抗生素暴露。在最近一项涉及266名脓毒症患者的多中心随机对照试验中，发现基于PCT的策略不仅可以减少AT的持续时间和28天死亡率，还可以减少6个月内与不良事件相关的感染率（7.2 vs 15.3%，风险比HR= 0.45，95% CI: 0.2-0.98, P= 0045）。
关于腹腔内感染（IAI），对于感染源控制充分的非复杂性阑尾炎或急性胆囊炎，不需要术后抗生素治疗。然而，根据2018年东京指南，建议对源头控制后的急性胆管炎进行抗生素治疗，推荐疗程为4至7天。对于源头充分控制的复杂IAI，目前推荐的抗生素持续时间为 4 至 7 天，主要基于 STOP-IT RCT，该 RCT显示与生理异常解决前的长期治疗相比，4天治疗不会增加治疗失败的风险。
在菌血症病例中，支持较短疗程的证据不足，因为菌血症患者通常被排除在评估特定感染部位治疗持续时间的试验之外。此外，缺乏关于原发性血液感染（BSI）的数据，因此，抗生素治疗通常会延长至14天甚至更长时间。对于无并发症的GNB感染，Yahav等人在一项涉及604名患者的多中心非劣效性随机对照试验中证明，在临床结果良好的情况下，短期7天治疗在全因死亡率、复发或并发症方面不劣于14天的治疗。然而，在危重疾病或非发酵性GNB菌血症的情况下，必须谨慎解释这些结果，因为这两种情况仅包括一小部分患者。
何时避免短期抗生素治疗？
虽然短疗程的抗生素对某些患者可能有效，但某些临床情况需要更长的治疗时间。例如，在 IAI 和导管相关 BSI 等情况下，感染源的控制是最重要的，应在讨论抗生素治疗持续时间之前进行。
免疫功能低下患者经常被排除在评估抗生素治疗持续时间的研究之外。这个问题更为重要，因为除了抗生素外，功能性免疫系统对于感染控制至关重要。尽管一些回顾性数据显示免疫功能低下患者的铜绿假单胞菌 BSI 短期和长期治疗组之间没有差异，这些患者缺乏可靠的数据。此外，应记住，该患者组是异质性的（中性粒细胞减少症、人类免疫缺陷病毒感染、低丙种球蛋白血症等），治疗持续时间的影响也可能是异质性的。
还缺乏针对 MDR/广泛耐药 (XDR) 感染患者的数据。然而，Yahav等人试验的MDR GNB BSI亚组患者似乎并未从更长的疗程中获益。在耐碳青霉烯类肠杆菌科 (CRE) 等 XDR GNB 中，感染部位有限的杀菌活性和抗生素可用性可能会引发延长治疗时间的问题。不幸的是，评估 CRE 治疗的研究只关注抗生素方案的选择，而不是最佳治疗持续时间。
最后，“一刀切”可能不适合所有人，根据患者水平调整抗生素治疗持续时间可能是减少抗生素总体使用的一种方式，同时又不影响每个个体治疗的安全性。基于临床和生物学变量的演变，已经评估了这种用于个体化治疗停止的算法。在一项针对 GNB 菌血症患者的随机试验中，C反应蛋白 (CRP) 指导的治疗在临床失败率方面不劣于14天固定治疗。PCT也被发现对停止抗生素治疗有效，从而减少抗生素暴露。根据感染部位和临床环境推荐的抗生素持续时间见表3。
表3. 推荐的抗生素持续时间
感染部位 | 建议持续时间 (d) |
医院获得性和呼吸机相关性肺炎 | |
革兰氏阳性、肠杆菌科和其他发酵 GNB | 8 |
非发酵 GNB | 8–15 |
血流感染 | |
简单 | 7 |
导管相关 | 7 |
腹腔感染 | |
单纯性急性胆囊炎和阑尾炎 | 直到有效的源头控制 |
复杂，有源头控制 | 4–8 |
尿路感染 | |
急性单纯性肾盂肾炎 | 7–14 |
急性前列腺炎 | 14–28 |
导管相关 | 7–14 |
缩写：GNB，革兰氏阴性杆菌
结论
为脓毒性休克患者提供及时、充分的AT，同时最大限度地减少抗生素暴露和MDR病原体出现的风险，需要彻底、仔细、反复地重新评估治疗相关问题。使用抗生素时应考虑到危重患者的具体挑战，在最初的24小时内使用更高剂量而无须适应肾脏清除，需考虑使用高负荷剂量和长时间输注（如适用）。在这种高剂量和剂量不足风险的背景下，必须对β-内酰胺类、氨基糖苷类和糖肽常规实施TDM。除了充足的AT外，临床医生应始终寻找感染源，并在必要时进行感染源控制。
然而，启动 AT 的决策需要对患者进行仔细检查，并化验常规生物检查（如血白细胞计数、CRP、PCT、肌酐血症、肝脏和凝血试验），以评估严重程度并确定感染源，完成细菌和形态学诊断检查。不幸的是，这一过程缺乏特异性，并且由于先前的AT或无感染，病原体的鉴定很慢或呈阴性。新的工具和/或策略正在开发中，可能导致我们开立抗生素的方式发生重大变化：（1）新的快速微生物检测，如多重PCR，允许早期靶向治疗；（2）新的脓毒症/炎症生物标记物，可评估炎症过程，预测脓毒性休克的发生或AT的炎症可逆性；（3）代谢组学、转录组学和宏基因组分析可帮助临床医生更好地对脓毒症患者进行分类和个性化处理；（4）人工智能和机器学习领域的方法可能有助于早期识别脓毒症患者，预测脓毒症恶化至脓毒症休克，并帮助选择合适的AT。
最后，无论我们的未来如何，所有这些新的观点/策略都需要通过抗生素管理计划进行协调，该计划应从急诊科到ICU发挥战略作用。
来源：Semin Respir Crit Care Med 2021;42:689–697.
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