锚定现代化 改革再深化丨“医改在保定”系列报道之二——医保里的“幸福账单”
保定市医保局工作人员向市民介绍医保刷脸支付操作流程。崔元豪 摄
定兴县贤寓镇56岁村民刘亚杰（化名）是一名低保家庭成员，三年前他不幸被确诊为多发性骨髓瘤，患病以来总花费20.2万元，其中16.5万元属于医保报销范围内费用，通过基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，医保报销了13.6万元，报销比例高达82.4%，自己仅负担6.6万元，切实缓解了家庭经济负担。
因为有医保，所以有“医”靠。
党的二十届三中全会指出，在发展中保障和改善民生是中国式现代化的重大任务。翻阅我市医保“民生账单”，一个个暖心变化，记录着全市百姓不断提升的医保获得感和持续上涨的幸福指数。
织密民生“保障网”，医保改革一直在路上。
惠民生强保障，医保待遇稳步提升
全民医保制度的根本目的，就是要解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。
市医保局数据显示，截至2024年6月，在实施全民参保计划中，全市基本医疗保险参保818.96万人。其中，脱贫人口和农村低收入人口参保42.84万人，参保率和参保资助率均达到100%。我市连续两年将提高全市群众医保待遇纳入全市民生实事项目。提高城乡居民普通门诊统筹待遇标准，支付限额由100元调整为200元，大学生普通门诊起付标准由100元降低至50元；提高城乡居民门诊慢性病待遇标准，起付标准由800元下调至500元，报销比例由60%上调至70%；提高跨省异地住院待遇标准，起付标准由原来统一的2500元调整为乡镇卫生院（社区卫生服务中心）100元，一级医院300元，二级医院600元，三级医院2000元，报销比例由统一的50%调整为乡镇卫生院和一级医院80%，二级医院65%，三级医院55%；提高城乡居民生育待遇标准，顺产支付限额由500元提升至1000元，剖宫产由1200元提高至2000元；提升全市在职职工、退休人员、城乡居民基本医疗门诊统筹待遇，在职职工由50%提高至60%，退休职工由60%提高至70%，参保城乡居民由50%提高至60%。
习近平总书记指出，乡亲们吃穿不愁后，最关心的就是医药问题。打赢脱贫攻坚战后，医保部门聚焦巩固提升“基本医疗有保障”成果，持续深化医疗保障制度改革，统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障功能，加快建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制，牢牢守住不发生因病规模性返贫底线。
2024年以来，我市脱贫人口和农村低收入人群就诊达164.76万人次，共发生医保政策范围内费用11.11亿元，并通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障共计支出9.65亿元，困难群众实现医保待遇应享尽享。
降成本减负担，医保药品耗材更实惠
“一针70万”的罕见病“天价药”诺西那生钠注射液降至每针3.3万元。就诊于保定市第一中心医院的5岁脊髓性肌萎缩症(SMA)患儿童童（化名）的母亲说：“以前这个药离我们太遥远，就像天上的星星一样，现在终于看到了希望。”
保定市第一中心医院普儿科顺利完成我市首例脊髓性肌萎缩症（SMA）患儿诺西那生钠鞘内注射治疗，该患儿也成为实施新医保目录后我市首例诺西那生钠鞘内注射治疗的SMA患者。夏凡 摄
每一个群体都不应该被放弃。通过国家医保局坚持不懈的“灵魂砍价”，一些“天价药”被砍成“白菜价”“地板价”。医保部门也尽可能多的将药品和医用耗材纳入集中带量采购范围。截至2024年7月底，我市共跟进落实45个批次971个品种，其中已跟进落实国家、省及联盟集中带量采购药品集采19个批次749个品种。国家组织第九批药品集采中选结果，平均降幅58%。集采中选的41种药品涵盖感染、肿瘤、心脑血管疾病、胃肠道疾病、精神疾病等常见病、慢性病用药，以及急抢救药、短缺药等重点药品，治疗多发性骨髓瘤的来那度胺胶囊，每粒（25mg）价格从120元降至7.52元。已跟进落实国家和省组织的医用耗材集中带量采购26个批次222个品种。5月8日起第四批国家组织人工晶体及运动医学类医用耗材集中带量采购中选结果在我市落地执行，其中人工晶体类耗材集采平均降价60%；运动医学类耗材平均降价74%；冠脉超声成像导管由集采前的8400元降至集采后的4420元，降幅47.38%；血管内超声诊断导管由集采前8835元降至集采后4143元，降幅53.1%。
“药品和医用耗材集中带量采购，是深化医保改革的重要突破口。它不仅有效降低了医疗成本，减轻了患者负担，更在推动医疗市场健康发展方面发挥了积极作用，让老百姓充分享受医保改革红利。”市医保局医药价格和招标采购科负责人王树茂说。
转得出接得住，京津冀异地就医更便捷
前不久，在保务工的唐山患者李新民（化名），因肩关节活动障碍，到保定市第一医院就诊。
医生诊断李新民是肩袖损伤，需住院做手术。一听要手术，李新民犯起了嘀咕。他记得，以前在异地就医，住院前要在县里备案，还要自己垫付费用，出院结算后再到县里申请医保报销。不仅手续繁琐，且报销比例可能会降低。
让他没想到的是，这次不一样了。住院当天，家人拿着社保卡直接到护士站就办好了住院手续。
北京大学口腔医院副教授、保定市第二医院口腔院区学术院长郭玉兴带领口腔科团队为患者行口腔癌的联合根治术。冯鑫 摄
2019年京津冀三地联合签署《京津冀医疗保障协同发展合作协议》，2023年2月河北省率先实现参保群众到京津异地住院就医免备案直接结算。2023年，京津冀三地医保部门联合印发《关于开展京津冀区域内就医视同备案工作的通知》，从此京津冀三地参保人员实现了一卡（码）在手，京津冀就医顺畅走。截至目前，我市642家医院纳入跨省异地就医直接结算范围，866家医院纳入跨省异地就医门诊费用直接结算范围，2351家药店纳入跨省异地就医直接结算范围，5140家京津医院陆续纳入我市直接结算定点范围。除此之外，将“保定小院”“太行步道”涉及的1400余家村（社区）所在定点医疗机构，全部纳入跨省异地就医直接结算，将东篱庄园、基泰颐养等全市康养机构内设医疗机构纳入医保定点，并将34项康复项目纳入医保报销范围。
数据显示，2021年度，市域外参保人员来我市就医购药直接结算52.47万人次，流入资金9.39亿元，其中京津地区0.8万人次；2022年度，市域外参保人员来我市就医购药直接结算109.38万人次，流入资金13.24亿元，其中京津地区8.3万人次；2023年度，市域外参保人员来我市就医购药直接结算232.33万人次，流入资金20.86亿元，其中京津地区32.8万人次；2024年上半年，市域外参保人员来我市就医购药直接结算达194.05万人次。
暖民心顺民意，医保服务更可及
在保定市第二医院记者看到，就算没带钱包、诊疗卡、医保卡或手机，也可以通过医保电子凭证终端进行刷脸支付，不用担心无法进行医疗缴费结算。
保定市第二医院医保处工作人员为患者解读医保政策。冯鑫 摄
“目前我市全力推进智慧医保建设，将医保刷脸结算工作纳入市2024年度民生实事项目。目前，全市已有8029家定点医药机构实现了医保刷脸支付，提前半年完成‘全市8000家定点医药机构实现刷脸结算’民生实事项目。”市医保局副局长王海红介绍。除此之外，处方单及化验单可以直接扫码缴费，门诊楼摆放自助挂号缴费机，开通床旁结算、预住院服务……医保服务便民措施，正在持续提高群众看病就医体验，让广大群众享受更优质的医疗资源及就诊服务。
“自己的待遇都有哪些，跨省就医能享受多少报销比例，门诊慢特病有哪些特殊政策，生了孩子去哪里报销医药费、领取生育津贴……”庞大的参保群体，不可能人人都成为“医保政策通”，让参保人自己找对应待遇，好政策可能就堵在了“最后一公里”。
为此，市医保局专门采取一系列便捷、人性、创新的医保服务，暖了民心、顺了民意。
——经办机构“网格化”，全市22个县（市、区）、288个乡镇（街道），5577个村（社区）全部实现了医保服务事项“全覆盖”；选取全市重点医药机构、热门商业中心、大型居民社区等人员密集场所，建设53家医保便民服务站，打造“15分钟便民生活服务圈”；在市区范围内的机关、高校以及二级以上定点医疗机构，布放120多台医保自助服务终端，切实打通经办服务“最后一公里”。
——经办网络“信息化”，铺设288条医保专网，实现了省市县乡四级医保骨干网络纵向连通；全市电子医保码激活率达到92%，排名位居全省前列。
——经办热线“暖心化”，在全省率先开设医保热线办公室，做到“一条热线听诉求，一张单子管到底”。
——经办服务“便捷化”，推进办理事项“瘦身”，实行一窗办结，明确六类19项医保窗口经办服务事项的办理流程、办理时限、申报材料，做好对外公开；推进医保服务前置，落实“好差评”制度，设置临时窗口，对残疾人、老年人等特殊群体实行点对点服务、重点服务和一站式服务；推行参保单位及灵活就业人员欠费点对点短信提醒，截至目前已发送欠费提醒短信43万余条；作为全省“退休一件事”系统试运行试点，积极推进相关工作，成功运行后，退休人员的养老、医保等各项退休业务均可一站式办结，实现在职转退休业务无感化过渡。
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