2020美国疾病预防服务工作组建议声明：儿童和青少年高血压筛查

2020年11月，美国预防医学工作组(USPSTF)发布了儿童和青少年高血压筛查建议声明，本文是对2013年版筛查建议的更新，USPSTF专家组提出，目前证据不足以评估儿童和青少高血压筛查的利弊。

建议总结如下儿童和青少年进行高血压筛查的重要性大多数研究报道美国儿童和青少年高血压（包括原发性高血压和继发性高血压）的患病率为3%～4%。^1，5儿童和青少年原发性高血压主要发生在13岁以上的儿童，病因不明，但与高血压家族史和高体重指数等危险因素相关。儿童和青少年继发性高血压主要发生于幼儿，通常由遗传疾病、肾脏疾病、内分泌失调或心血管畸形引起。1，6USPSTF对儿童和青少年进行高血压筛查的净获益评估USPSTF认为，鉴于现有相关证据不足，尚无法评估3～18岁儿童和青少年进行高血压筛查的利处与弊端。针对临床医生如何采用本项建议的总结请参见图（Figure. Clinician Summary），USPSTF提出建议的基本理念总结请参见表(Table. Summary of USPSTF Rationale)。如想详细了解USPSTF用于评估高血压筛查净获益的方法，请参阅《USPSTF工作手册》。7
临床注意事项

应考虑做高血压筛查的人群

本建议适用于不知道自己患有高血压的儿童和青少年。

高血压定义

原发性高血压病因未明。儿童继发性高血压最常见的病因是肾脏疾病或肾血管疾病。其他病因包括先天性心血管畸形、遗传疾病和内分泌失调。^1,6

美国儿科学会于2017年对儿童和青少年血压异常的定义进行了修订⁸：血压持续高于正常值被称为高血压。1～13岁儿童血压升高（以前称为高血压前期）是指根据年龄、身高和性别进行分组后，3次听诊法测量的血压值介于第90和94百分位之间或收缩压为120～129 mm Hg /舒张压<80 mm Hg。81～13岁儿童高血压是指根据年龄、身高和性别进行分组后，在3次不同时间就诊时用听诊法测量3次的血压值≧第95百分位或收缩压＞130 mm Hg /舒张压＞80 mm Hg（每次以较低的测量值为准）。^1,8 13岁或以上青少年的高血压诊断界值遵循美国心脏协会和美国心脏病学院发布的《2017美国成人高血压预防、检测、评估及管理指南》，不分性别和身高：收缩压130～139 mm Hg和舒张压80～89 mm Hg被定义为1级高血压，收缩压＞140 mm Hg和舒张压＞90 mm Hg被定义为2级高血压。^1,9

高血压筛查方法

筛查高血压的最佳方法为听诊法：在患者3次不同时间就诊时，使用大小合适的气囊袖带测量其右上臂血压。^1,8 （儿童测量血压应首选右臂，因为标准血压值表里的数值为右臂血压读数，而左臂血压读数较低时有可能是由主动脉缩窄引起）有些组织建议，诊断儿童和青少年高血压应和诊断成人高血压一样采用动态血压监测结果。因为动态血压监测可在12～24小时内应用便携式设备每隔一段时间(通常20～30分钟)对血压进行测量。⁸

筛查间隔时间

目前还没有有力证据说明儿童和青少年应间隔多长时间测量一次血压。

治疗

儿童高血压通常通过生活方式干预和药物干预来进行治疗。生活方式干预方法包括：对超重或肥胖儿童进行减重、增加体育活动、采用DASH饮食模式、以及高血压健康教育和咨询。药物治疗通常用于改善生活方式对降压无效的患者，或者是高血压由其他疾病引起的患者。¹

关于声明I的临床建议

在决定是否对儿童和青少年进行高血压筛查时，临床医生应考虑以下几点。

干预儿童和青少年高血压患者潜在的心血管病危险因素的负担

儿童青少年原发性高血压的重要危险因素是高体重指数和高血压家族史。其他危险因素包括低出生体重、男性、非裔美国人或西班牙裔/拉丁裔。儿童和青少年高血压患病率的不断上升可能是由儿童期肥胖所致，这表明高血压的识别和治疗已成为重要的卫生保健问题。可以参照降低成人高血压患者心血管病危险因素的理论来看待识别和治疗儿童和青少年原发性高血压的目的，这些危险因素也包括了生物学因素，比如高BMI、高血脂和高血糖。然而，这些危险因素在儿童患者中却较少为人了解。

将降低成人高血压患者心血管疾病危险因素的理论应用于儿童和青少年高血压患者面临着数个方法论挑战，这使得对相关危险因素干预所花负担的估算复杂化。关于用于诊断儿童高血压的百分位界值与成人心血管疾病的关系具有临床和流行病学意义的证据有限。此外，由于存在较高的诊断假阳性率（即测量血压时血压值高，后来则恢复正常），说明目前诊断儿童期高血压的方法准确性有限，这点也备受关注。

另外一个推荐儿童和青少年进行筛查的理由是通过筛查可以发现患有继发性高血压的患者，尽管继发性高血压相对罕见。患有肾病、主动脉缩窄或内分泌疾病等疾病的幼儿（小于6岁）比年长的儿童和青少年更易罹患继发性高血压。继发性高血压不是患有上述基础疾病的患者唯一的临床表现，相关治疗主要包括基础病治疗和降压治疗。¹

对儿童和青少年进行高血压筛查的可能弊端

临床高血压筛查可能会产生假阳性结果。因此，对患者进行不必要的二次评估或治疗，尤其是同时频繁地测量血压，比较常见。药物干预已被证明具有良好的耐受性，但是仅限于短期疗效研究。¹而儿童和青少年高血压患者由于药物治疗疗程较长，可能很容易发生不良反应。

当前血压测量方法

当前测量血压的典型方法为诊室测量，通常是与测量其他生命体征和体格生长指标一起，作为儿童健康体检或者参加体育比赛体检项目的一部分。基于共识¹，一些组织建议儿童从3岁起进行常规诊室测量血压。‍‍‍‍

USPSTF的其他相关建议

USPSTF建议临床医生对≥6岁的儿童进行肥胖筛查，并向肥胖儿童提供或推荐综合性强化行为干预方案以减轻体重（B建议）。¹⁰ USPSTF认为，当前证据尚不足以支持对20岁或以下儿童和青少年进行血脂筛查（声明I）。¹¹详细建议请查看USPSTF官网(网址：https://www.uspreventiveservicestaskforce.org)。

本建议是USPSTF对其以前建议的更新

本建议是USPSTF对其在2013年发布的相关建议声明进行的更新。¹² 与2013版建议相似的一点是，2020版建议草案仍然无法评估在此人群进行高血压筛查的利弊，因为相关临床证据仍然不足，没有直接证据证明儿童和青少年进行高血压筛查和健康结果相关，并且评估筛查的弊端和治疗的副作用的证据有限。^1,12

支持证据

文献研究范围

在对2013年版建议进行更新前，USPSTF委托进行了对现有临床证据的系统评价^1,13，包括进行筛查的获益、筛查的准确性、治疗效果和不良反应以及儿童和成年高血压与心血管疾病标志物之间的关系。除了对继发性高血压相关证据进行了系统评价之外，其他系统评价内容与制定2013年版建议所进行的系统评价内容相似。

筛查的准确性

一项文献质量中等在美国进行的研究以动态血压监测的结果作为参照标准，对研究对象（ 247例11～19岁的青少年）的两次诊室测量的血压值（两次测量间隔1～2周）进行分析以评估诊室测量血压的敏感度。以收缩压第90百分位数作为血压升高的诊断界值。与动态血压监测相比，诊室血压监测的敏感度为81.6%, 特异度为70.3%（未报告置信区间）。^1,14

儿童和青少年血压筛查与成人高血压和其他中期结局的关系20项观察性研究对儿童期高血压与成年期高血压或其他中间结局之间的关系进行了评估。这些研究的开展地点包括美国、东欧、芬兰、新西兰和澳大利亚，对患者的平均随访时间为10～33年不等。¹
这些研究对儿童期血压升高和高血压的诊断界值不同，对成人高血压的定义标准也不同。然而，尽管如此，研究普遍一致地认为儿童期血压升高和成年期血压升高之间相关。各研究采用了不同的方法表示这两者之间的相关强度：OR值为1.1～4.5, RR值为1.45～3.60, HR 值为2.8～3.2。¹ 各研究采用的表示血压测量准确性的指标值也不同，比如，敏感度和阳性预测值，敏感度为0.0～0.89，阳性预测值为0.05～0.97。¹
有7项研究对儿童期血压升高与中期结局之间的关系进行了调查，结果表明儿童期血压异常与成年期颈动脉内膜中层厚度相关[OR= 1.24（95%CI(1.13,1.37）（平均随访时间25年）；HR（2.03～3.07）（随访时间10～21年），相关系数为0.04～0.16（随访时间21～31年）]。¹
有两项研究报道了儿童期血压升高与成年期左心室肥大显著相关（OR=1.30～1.59；HR=1.92～3.41）。^1,15,16单项研究也表明，儿童期血压升高与亚临床心血管疾病、主动脉-股动脉脉搏波传导速度值升高以及微量白蛋白尿显著相关。^1,15,17
早发现、早治疗的好处

目前还没有研究直接评估过儿童和青少年进行高血压筛查对延迟儿童期或成年期不良心血管结局的发生或者降低其发生的风险的效果。也没有研究涉及对无高血压症状儿童进行继发性高血压筛查。¹

有20个随机临床试验对高血压治疗进行了研究，一项meta分析对高血压治疗相关研究进行了评价。^1,18

13个文献质量中等有安慰剂对照组的随机临床试验和1项meta分析对各种药物的降压效果进行了评估。^1,18  大多数研究排除了已患有继发性高血压或严重高血压的儿童或青少年。试验时间限制在2～4周。所有研究均报道，与安慰剂组相比，药物治疗组收缩压和舒张压的降低幅度更大，但是并非每个研究报道的组间差异都有统计学意义。接受β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂类药物治疗的患者的收缩压和舒张压在2～4周内没有显著下降。应用血管紧张素转换酶抑制剂类药物治疗的患者的收缩压总体下降了4.38 mm Hg [95% CI(–7.27, –2.16) mm Hg], 应用血管紧张素受体拮抗剂类药物治疗的患者的收缩压总体下降了3.07 mm Hg [95% CI(–4.99, –1.44) mm Hg], 应用β受体阻滞剂类药物治疗的患者的收缩压总体下降了3.20 mm Hg [95% CI(–8.69, 2.23 mm Hg)], 应用钙通道阻滞剂类药物治疗的患者的收缩压总体下降了3.10 mm Hg [95% CI(–6.52, 0.45) mm Hg)], 应用盐皮质激素受体拮抗剂类药物治疗的患者的收缩压总体下降了–0.12 mm Hg [95% CI(–3.69, 3.46) mm Hg]。 ¹

2个文献质量中等的随机临床试验采用了运动作为降压干预方案，一个试验的研究对象（n = 40）的收缩压在3个月内明显下降（下降8.3 mm Hg; P < 0.05），另一个试验的研究对象（n = 69）的收缩压在8个月内明显下降（下降4.9 mm Hg；P ≤0 .05）。 ^1,19,20

1个文献质量中等的随机临床试验采用了DASH饮食模式（摄入足量水果、蔬菜和低脂乳制品的饮食模式）作为降压干预方案。在3个月试验期内，完成试验的研究对象（n = 57）的收缩压（下降了2.2 mm Hg，P <0 .01）和舒张压（下降了2.8 mm Hg）均显著下降，具有统计学意义。然而，这种方案只在干预期内有效。^1,21

1个文献质量中等的随机临床试验采用了药物治疗（低剂量普萘洛尔/氯沙利酮）结合生活方式干预（同时对儿童和家长进行饮食和运动干预）作为降压方案。在6个月试验期内，研究对象的收缩压（下降了7.6 mm Hg）和舒张压（下降了6.9 mm Hg）均显著下降，具有统计学意义。^1,22,23 低盐饮食和渐进性肌肉放松运动未能取得降压效果。¹

USPSTF未发现报道儿童原发性高血压治疗效果及其成年期降压治疗效果或其他中期结局或健康结局的研究。

儿童和青少年进行高血压筛查的弊端和治疗的副作用

USPSTF未发现有研究探讨过儿童和青少年进行高血压筛查的弊端。6个文献质量为中等的随机临床试验报道了药物治疗组和安慰剂组发生不良事件的风险相似。¹ 但是这些试验仅持续2～4周。一个文献质量为中等的随机临床试验报道了药物治疗和生活方式干预组和未接受任何干预的对照组半年内发生不良事件的风险相似。¹ 虽然上述6个研究报道了短期药物治疗发生不良事件的概率非常低，但是还没有长期治疗研究对治疗相关不良事件的报道。大多数治疗研究排除了患有继发性高血压的儿童。¹

原发性高血压与健康结局的关系
患有原发性高血压的儿童没有接受任何干预后来血压恢复正常的比例以及成年后仍然患有高血压的比例尚不清楚。成人持续性血压升高已被公认为是心脑血管疾病和肾功能损害的危险因素。然而，对于儿童和青少年来说，心脑血管疾病和肾功能损害往往是远期未来事件。原发性高血压儿童面临中期不良结局事件的风险更高，比如左心室心肌重量增加和颈动脉内膜中层厚度增加。^1,5 因此，对高血压靶器官损伤等中期不良结局事件，包括包括血管壁结构的改变（早期动脉粥样硬化或动脉增厚）和心脏结构的改变（左心室心肌重量增加）和肾功能改变（微量白蛋白尿）成为研究热点。目前，相关研究对于儿童高血压或中期不良结局与成人高血压和中期不良结局之间关系的看法仍然不一致。
对幼儿进行高血压筛查可能会查出患有继发性高血压的患者，对这些患者进行潜在病因筛查有助于进行治疗。然而，没有证据表明高血压筛查是否能有效识别无症状的患有继发性高血压的儿童。此外，治疗研究把患有继发性高血压的儿童排除在外。

对公众意见的回复本建议声明草案已于2020年4月21日至5月18日在USPSTF网站上发布以征求公众意见。公众请求对继发性高血压做出阐释。作为回复，USPSTF在〈支持证据和证据如何适合生物学理解〉部分增加了相关解释。同时，公众请求对高血压筛查的弊端进行更多阐述。于是，USPSTF在〈支持证据、研究需求和差距〉部分增加了更多详细信息。一位受访者称对卫生不公平的关注不够。于是，USPSTF在〈研究需求和差距〉部分增加了相关信息。
研究需求和缺口儿童和青少年进行高血压筛查潜在净获益相关关键证据还存在缺口。需要能提供更多以下信息的研究：

• 用血压计或自动示波测量装置测量血压的准确性以及建立24 小时动态血压诊断高血压的界值。

• 应用新的血压异常诊断界值来识别现有数据集中的异常血压患者并验证这些界值的有效性。

• 长期药物治疗的获益和副作用。由于药物治疗的获益和副作用可能会因年龄而变化，而且儿童期高血压可能是自限性疾病，相关研究应对不同年龄组进行数月或数年的长期随访。

• 进行高血压筛查的儿童和青少年群体还应包括高危儿童群体，比如黑人和西班牙裔/拉丁裔人群。

• 儿童高血压的长期自然病程和高血压自行消退。

• 儿童高血压、成人高血压、儿童和成人心血管疾病的替代指标以及成人临床心血管疾病之间的关系。

• 药物治疗的副作用、长期治疗依从性以及多因素干预中的单个因素的效果。

其他机构的相关建议
美国儿科学会建议所有高血压患者应每年进行血压检测，高血压高危人群应自3岁起在每次就诊时测量血压。^1,8 该学会同时建议应用动态血压监测值确诊儿童和青少年高血压。⁸ 美国心脏病协会和美国国家心肺血液研究所建议应从3岁起进行常规高血压检查。^24,25 美国家庭医生学会称当前没有足够证据支持或反对儿童和青少年进行常规高血压筛查。²⁶

END

来源：

US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, Mangione CM, Barry MJ, Cabana M, Caughey AB, Donahue K, Doubeni CA, Epling JW Jr, Kubik M, Ogedegbe G, Pbert L, Silverstein M, Simon MA, Tseng CW, Wong JB. Screening for High Blood Pressure in Children and Adolescents: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2020 Nov 10;324(18):1878-1883.doi: 10.1001/jama.2020.20122. PMID: 33170248.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33170248/

参考文献：（略）

翻译：李秀娟