中国家庭医生相关政策的发展历程与推行——四个阶段
本文来源
孙彩霞，刘庭芳，蒋锋，等．我国家庭医生相关政策发展历程与推行研究［J］．中国全科医学，2021，24（7）：765-774．
通信作者：王蒲生，教授，博士生导师
单位：清华大学深圳国际研究生院
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导 读：
20世纪60年代，家庭医生服务在西欧、北美等国家和地区相继开展，80年代末，“家庭医生”概念引入中国。进入21世纪后，我国人口老龄化开始严重、慢性病患者增多、医疗费用居高不下、医疗资源分布失衡等一系列难题凸显，开展家庭医生服务并寻找更优的服务运行模式成为新时期卫生体制改革的必然趋势。
如今，家庭医生制度在我国已有多年的发展历程，相关政策要求亦在不断发展、变化。对此，相关研究者开始聚焦家庭医生政策，并根据研究结果做了分析讨论。但既往研究多侧重政策的落实结果或地方政策的实施情况，而对于国家层面出台政策的研究尚不完善。
在此基础上，本文聚焦国家层面家庭医生相关政策，从概念引入到全国推广，梳理其发展历程及推行情况，分析讨论家庭医生相关政策在我国发展过程中获得的经验、遇到的问题和存在的不足，对推进家庭医生签约服务健康、稳步的发展具有重要的现实指导意义。
我国家庭医生相关政策四阶段划分的逻辑分析
从政策的影响和发展历程上看，我国家庭医生相关政策主要经历了酝酿萌芽、试点探索、渐进推广及全面实施4个阶段（见下图）。
01
酝酿萌芽阶段（1997—2008年）
1.1政策内容分析
1997年出台的《关于发展和完善农村合作医疗若干意见的通知》（国发〔1997〕18号），虽然还未明确提出家庭医生签约服务制度，但从“初级卫生保健”“家庭医疗预防保健服务”等词汇中，已经出现家庭医生签约服务制度的萌芽。此时，为推进深化卫生改革，我国医疗系统开始针对基层医疗制定政策，关注国民健康水平的整体提高。将农村卫生院和社区、家庭医疗等结合起来。2000年提出建立健全社区卫生服务组织；2001年指出将农村初级保健工作纳入国家社会发展规划；2006年明确“全科医师”“社区卫生服务机构”在基层医疗中的作用；2007年，“十一五”规划纲要提出到2010年在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，初步建立较完善的社区卫生服务体系。
1.2政策落实情况
自2000年开始，各省（市、区）纷纷出台相关政策，建立健全社区卫生组织，并在农村着手建立基层卫生服务站，宣传并执行国家卫生服务政策。以天津市为例，从1998年开始，市财政连续8年安排100万元/年的专项经费，每年给予社区10 000元/万人的补助。截至2006年，全市建成社区卫生服务指导中心9个、社区卫生服务中心70个、社区卫生服务站431个的三层次社区卫生服务机构，并为133万多户居民建立了家庭健康档案。社区卫生服务中心的建设为接下来家庭医生试点工作提供了强有力的支持。2000年，国家提出建立健全社区卫生服务组织，各地方政府和卫生部门逐渐意识到社区医疗机构的重要性。各地方财政加大对社区医疗机构的投入力度，社区医疗机构数量呈现快速上升趋势，每年增长率在5%~40%（见下图）。这为我国家庭医生签约服务的开展提供了良好平台。
图 全国社区卫生服务机构增长情况
02
试点探索阶段（2008—2011年）
2.1政策内容分析
这一时期的政策主要以医院、社区和家庭整个治疗网络的实现为目标，建立完善的基层公共卫生服务体系。随着家庭医生概念的正式提出，培养以全科医生为重心的基层卫生人才队伍逐渐成为政策重点。到2010年，原则上要求每万人需配备公共卫生医师1名和家庭医生2~3名。第一次提出社区卫生服务中心逐步承担起居民健康“守门人”的职责。对健全基层医疗卫生服务体系的机构、建设标准、基层家庭医生人才队伍建设等方面提出具体要求和目标，进一步明确了家庭医生的发展方向和实施路径。我国该阶段的相关政策，虽还未明确提出家庭医生制度，但已为家庭医生签约服务的开展和推广奠定了良好基础。
2.2政策落实情况
2008年，上海周家桥社区卫生服务中心作为长宁区的试点单位，率先开展“责任制医生”健康管理服务模式，探索家庭医生服务模式。2009年长宁区出台《长宁区家庭健康责任制工作实施方案》，从此“家庭医生”的概念正式提出并逐渐深入人心。2009年，深圳市印发《深圳市实施家庭医生责任制项目试点工作方案》（深卫妇社发〔2009〕24号），明确提出家庭医生责任制的概念，并对本辖区的社康中心进行试点探索。2010年，上海市总结长宁、徐汇和浦东三个区域的家庭医生试点工作开始在全市推广。“全科医师”规范化培养率先在上海开展，中山医院率先建立了全科医生临床培训基地。2010年，作为北京市新医改的第一年，市卫生部门分别在东城区、西城区和丰台区等地推行家庭医生签约服务。2010年6月，青岛市家庭医生联系人制度签约13万居民。青岛市开展家庭医生联系人制度和门诊统筹制度的试点工作，为全省充分落实国家医药卫生体制改革、健全分级诊疗体系提供了丰富经验。部分城市近三年家庭医生签约率的变化规律如下图，从中可明显看出签约人数在逐年上涨。
图 探索阶段部分城市家庭医生签约服务试点情况
03
渐进推广阶段（2011—2015年）
3.1政策内容分析
2011—2015年，我国家庭医生政策开始从顶层整体设计，与我国实际情况相匹配的家庭医生相关政策相继出台。尤其是作为我国家庭医生制度建设的纲领性文件《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）的发布，使得建立及完善我国家庭医生规范化培养、培养渠道、职业方式、激励方式和保障措施等均得以明确，家庭医生政策开始逐渐向全国展开，范围不断扩大。整体上看，具有中国特色社会主义的家庭医生政策体系开始形成。
3.2政策落实情况
2010年底，北京市出台《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号），在全市16区推行社区家庭医生签约服务。2011年4月，上海市在长宁、闵行、徐汇等10个区启动了家庭医生制度试点工作，家庭医生制度成为本市医药卫生体制改革的五大基础性工程之一。2012年10月，国务院医改办确立北京西城、上海长宁及湖北武汉等10个国家级试点地区，进一步推动“6+X”式的全科医生职业方式和服务模式改革，探索我国家庭医生签约服务的模式。2013年8月，长春市共建立社区卫生服务中心61个，且社区卫生服务机构标准化建设100%达标。2014年3月，广州市发布《广州市基层医疗卫生机构开展家庭医生式服务工作方案》，家庭医生签约服务在各区镇层面逐步推行。截至2015年9月，广州市荔湾区已建立21个社区卫生中心，居民签约服务满意度超过90%。
04
全面实施阶段（2016年至今）
这一阶段，国家有关家庭医生的政策开始转向具体实施，可行性、可实施的工作逐渐增多，与其他方面的联系更加全面。签约服务工作已经在全国各地全面实施，以多种形式围绕基层医疗卫生服务体系提供综合全面的分级诊疗服务。政策文件的具体内容也更加细致，以治病为中心开始向以健康为中心转变，在优秀社区探索并建立示范性服务站点，加强家庭医生队伍建设（尤其是贫困地区），逐步扩展城市和农村家庭医生服务的范围，并大力推进“互联网+”签约服务，提升家庭医生签约服务规范管理水平及签约居民的就医可及性。到2020年，我国家庭医生制度己较为完善，为全面建成小康社会、建设健康中国的重要工作。
4.2政策落实情况
2016年，全国各地区家庭医生签约服务工作初显成效，其中二十多个省（区、市）出台了家庭医生指导性文件并落实了实施方案。陕西宝鸡、四川雅安，浙江杭州、广东深圳等地的签约服务覆盖率目标均高于30%。2016年，北京市家庭医生签约率达33.5%，2017年高达35.0%；2018年，北京市综合医联体内双向转诊患者超过七万余人次。靠近沿海的上海、山东等地，签约率超过45.0%；山东签约人数接近5 000万。而远在中西部的青海、新疆等地，签约率超过43.0%；四川签约数最多，超过3 000万。对重庆市家庭医生签约服务进行调查、统计，结果发现部分社区签约率超过55.0%，居民通过家庭医生签约服务宣传对签约服务项目的了解程度较高，对家庭医生签约服务意向较好。位于我国西南地区的云南省，其家庭医生签约服务工作始于2016年，其中昆明市有意向签约的居民达90.0%，2017年全省居民签约率超过43.0%。
2010—2018年，国家统计局对我国社区卫生服务中心数量及诊疗人次的情况做了统计（见下图）。从图（a）可看出，2010年，全国社区卫生组织迅速发展起来，尤其是2010—2011年，社区卫生服务组织从6 903个增长到7 861个，增长率为13.88%，是2010—2018年中增长最快的一年。由图（b）可知，全国社区卫生服务中心诊疗人次自2010年开始呈逐年增加趋势；2016年开始，社区卫生服务诊次再次迅速增加，这正是国家全面推行家庭医生的成效，充分体现了家庭医生在实现分级诊疗中的重要作用。
（a）
图 全国社区卫生服务中心数量（a）和诊疗人次（b）随时间的变化趋势
编辑：张亚丽
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