【焦点关注】我国基层医疗卫生机构患者安全问题及解决路径
本文来源
陈倩，冯磊.我国基层医疗卫生机构的患者安全问题及其解决路径研究[J].中国全科医学，2021.DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.177
通信作者：冯磊，教授，硕士生导师
单位：重庆医科大学马克思主义学院
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前言：
基层医疗卫生机构作为国民“健康守门人”，在促进国民健康中发挥着重要作用。然而基层医疗卫生机构存在的患者安全问题，一直制约着基层医疗卫生机构的发展。民众进行就医选择时，常常因基层医疗卫生机构存在的患者安全问题存在诸多顾虑。这成为大量患者涌入上级医疗卫生机构的重要原因，既造成了“看病难”的社会问题，也阻碍着国民的健康发展。因此，本文聚焦基层医疗卫生机构患者安全问题，对基层医疗卫生机构患者安全问题的特点进行分析，并探讨引起患者安全问题的主要原因，为减少基层医疗卫生机构患者安全问题提供可行建议。期待对促进我国患者安全问题改善，促进分级诊疗制度有效运行产生积极意义。
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患者安全的内涵演进
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引发我国基层医疗卫生机构
患者安全问题的原因及对策
问题一：基层患者安全研究未引起重视
我国基层医疗卫生机构患者安全保障未引起学术界的足够重视，首先以“患者安全”为主题进行检索，得到11400篇中文文献。2004年之后发表量逐年递增，2011年之后成为重要的研究热点。在“患者安全”为主题的文献中以“基层患者安全、乡镇卫生院患者安全、社区卫生服务中心患者安全、村卫生室患者安全”为主题进行二级检索得到75篇文献，针对基层患者安全的研究并没有随着患者安全成为研究热点而产生明显的增幅。但基层医疗卫生机构与综合医院在职能定位上、服务患者类型上有差异，在管理水平、医疗技术水平上有差距，决定了基层患者安全问题与二级以上综合医院的患者安全问题在类型上有所差距。因此，有必要对基层医疗卫生机构患者安全问题进行深入研究。
对策建议：针对基层医疗卫生机构修订患者安全目标
我国患者安全目标制定始于2006年，但直到最新版的《患者安全目标（2019年版）》，所确定与强调的患者安全目标更适宜于综合医疗机构，无单独指导基层医疗卫生机构的患者安全目标。因此，有必要根据基层患者安全问题的特点，修改现行的患者安全目标，将提升医务人员技术水平、保障基本药物目录药品供应充足、提升门诊服务质量和水平等基层患者安全目标融入现有的患者安全目标中。同时，在条件成熟时，借鉴域外经验。例如，韩国的《患者安全法》明确规定国家、地方政府、医疗机构、医护人员、患者在患者安全保障中的义务，并对患者的医疗安全权益进行明确；美国《患者安全与质量改进法案》规定不良事件的上报内容不能成为诉讼的证据，增加了医院和其他健康服务提供者自愿向病人安全组织报告医疗过失的情形，患者安全组织可以获得真实的医疗错误数据，通过对数据进行分析，提出改善方法，促进了患者安全保障措施的发展，有效推动了患者安全工作的进行。可以探索以立法形态明确患者安全保障的方式，建立全面、科学、规范的患者安全。
问题二：基层医疗卫生机构卫生服务能力不足
基层医疗卫生机构缺乏高学历及资深医务人员，卫生服务能力不足。表现为：医疗先进性不足，制约高层次诊疗活动开展、卫生技术人员数量不足且素质偏低，医疗诊治能力有限。基层卫生服务能力不足使得患者对基层医疗能力缺乏信任，忧心因接受小病治疗而遭受更大的伤害，不敢到基层就医。
对策建议：重视基层医疗卫生机构卫生服务能力的提升
（1）重视卫生人员业务能力的提升，建立健全城市医院和基层医疗卫生机构的逐级对口支援和双向交流。
（2）注重乡、村、县三级医疗机构医联体的卫生服务网络建设，实现诊疗信息的联通，为交流和学习提供便利的平台。
（3）保障基层医疗卫生机构基本建设经费落实到位，帮助基层医疗卫生机构规范总体布局、更新设备、升级信息系统。
（4）规范人事管理制度、完善激励机制，在薪资上体现出多劳多得的特点，调动卫生人员工作的积极性。
问题三：不良事件上报率低
中国医院协会2006年对北京地区16家三级甲等医院进行例行检查时发现，11所医院共报告医疗不良事件72例，有5家医院出现“0”报告的情形，与国际上报告例数相比存在很大差距，而基层医疗卫生机构不良事件上报率低于综合型医疗机构。不良事件上报系统尚不健全，缺乏个人和公众的参与；医疗不良事件的分类标准和类别较多，基层卫生人员不能清晰的判定不良事件；在无惩罚性不良事件上报制度的推进下，仍然有很多医务工作者因担心上报不良事件将给上级或民众留下不好的印象，而选择对不良事件进行隐瞒；馈系统的匮乏阻碍了上报的积极性等因素是造成基层医疗卫生机构不良事件上报率迟迟难以提升的主要原因。
对策建议：完善不良事件上报系统
（1）构建统一的简单、准确、易行的不良事件分类标准，帮助医务人员更好的掌握不良事件的边界，减少漏报的情形。
（2）简化不良事件上报的程序，减轻医务工作者的工作负担。
（3）构建患方上报系统，患方上报系统的构建可参考澳大利亚模式，建立一些组织指导成年患者或患者家属进行不良事件上报，并提供直接报告不良事件的途径。
问题四：用药安全难以保障
有学者对北京市16个区社区卫生服务中心2018年的63 488张处方单进行收集和合理性评价，发现药品的使用存在着很多的不规范，在用法、用量上存在着一定的随意性，不合理现象严重。秦悦等对乡镇卫生院和村卫生室处方进行调查，“大处方”、滥用抗菌药物、滥用注射剂和激素等不合理用药的情况并不少见。另外，基层医疗卫生机构中从药人员学历普遍不高，专业药师匮乏，难以根据《处方管理办法》的规定，对处方进行审核，并开展安全用药指导工作。除此之外，基层还存在着药品无规则放置、储存设备不符合规定等问题，无法保证药品安全。
对策建议：加强对用药安全的监督
（1）对基层医护人员进行合理用药的学习培训并建立考核机制，增强其合理用药意识，规范其用药行为。
（2）加大执法检查监督力度，对存在不合理用药的机构及人员按照情节予以通报批评、罚款、辞退、吊销执业证书等处罚。
（3）建立问责机制，对监管不力的，严格追究相关责任人的责任。公布并宣传监督举报途径，发挥社会监督的督促作用。
问题五：患者安全文化建设不足
良好的患者安全文化建设是减少患者安全问题的文化基础。2003年SINGER等首次指出，患者安全文化是医护人员或医疗机构以共同的信仰或者价值为基础，将服务过程中可能引起的患者伤害降到最低。目前，患者安全文化主要包括十大要素，而对于基层医疗卫生机构患者安全文化构建而言，其中“认真负责的管理者、保障医院员工从事合理有序的工作、建立患者合作的服务模式、加强医务人员之间及医务人员与患者之间的沟通和分享信息”等要素亟需完善。
对策建议：培养良好的患者安全文化
（1）对在校医学生进行患者安全教育。有必要参照WHO的患者安全教育课程，结合我国医疗服务特点，制定符合我国国情的患者安全教育课程，从选修课逐渐过渡到必修课，确保每一位医学生均掌握患者安全所需的知识、技能和行为规范。
（2）重视组织患者安全文化的建设工作，对组织内医务人员进行定期的思想品德、职业道德教育和规章制度、技术规范的学习，帮助其其掌握当下患者安全的特点和有效处理方式，降低患者安全问题事件发生的概率。
（3）媒体、社区、居委会、村委会应加大对患者安全知识的宣传、普及，引导患者主动参与患者安全保障，有效的提升基层和偏远地区居民的患者安全意识，推进我国患者安全保障的发展。
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